臺灣士林地方法院民事-SLDV,98,醫,10,20110511,1

臺灣士林地方法院民事判決 98年度醫字第10號
原 告 林志樺
法定代理人 王嘉榕
訴訟代理人 余景登律師
被 告 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院
法定代理人 林芳郁
被 告 羅兆寶
上2人 共同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國100 年4 月13日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：被告羅兆寶醫師為專業醫療人員，受僱於被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院( 下稱臺北榮總醫院) ，為原告施作可分離式囊球栓塞手術，以治療直接型頸動脈海綿狀瘻管，其身為專業醫療人員，自須視情形並得採取頭部約束或全身麻醉等避免原告頭部晃動之措施，就原告是否可承受內頸動脈暫時堵住而晃動頭部，自屬應注意而能注意事項，且被告羅兆寶明知可分離式囊球栓塞治療後之照護，須避免猛搖頭部之動作，惟被告羅兆寶於民國96年12月19日，縱然建議進行全身麻醉，仍對原告未經全身麻醉亦未為任何約束頭部之情形下，即對原告進行血管攝影及栓塞術，致實際上原告無法承受，而晃動頭部，導致囊球提前分離，是被告羅兆寶醫師之評估有誤，為有過失。

又原告係無法承受內頸動脈暫時堵住而晃動頭部，導致囊球提前分離，為羅兆寶醫師親自回覆，且被告醫院所記載原告病程護理紀錄，數度明確記載病患躁動，導致Balloon 跑至L’TMCA處，足證事實發生之順序係病患頭部晃動導致囊球分離。

顯見被告事後指稱本件係原告不能配合所造成損害，實不足採。

而被告不注意避免原告是否能承受內頸動脈暫時堵住而不晃動頭部，仍進行手術，自有過失，應負損害賠償責任。

從而，原告因被告羅兆寶醫師疏失致囊球提前分離，引起原告左側中大腦動脈阻塞中風，目前右側肢體無力，行走緩慢，無法言語，吞嚥困難，日常生活24小時需人照顧，無法從事工作之損害，該損害之發生即與前開醫療疏失行為之責任原因事實，有相當因果關係，被告羅兆寶自應依民法第184 絛第1項前段規定，負侵權行為損害賠償責任。

而被告臺北榮總醫院為被告羅兆寶之受僱人自應依民法第188條之規定，負連帶賠償責任。

另醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。

故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任。

被告羅兆寶醫師為被告臺北榮總醫院之履行輔助人，因前開之疏失，致原告受有左側中大腦動脈阻塞中風之損害，被告臺北榮總醫院自應負債務不履行之損害賠償責任。

原告因此受有增加醫療費用之損失新臺幣( 下同)29 萬7849元、看護費用448 萬5913元( 已支出之看護費用38萬9920元；

未來預計之看護費用409 萬5993元) 、喪失勞動能力之損失72 7萬3017元、精神慰撫金200 萬，合計1405萬6779元，僅先就其中250 萬元為一部請求等語，並聲明：㈠、被告應連帶給付原告250 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；

㈡、願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：直接型頸動脈海綿狀竇瘻管之患者約有25% ，因為瘻管解剖位置之因素，必須將內頸動脈堵住以治療此類瘻管，但是將內頸動脈堵住則病患有可能發生缺血性中風、死亡、植物人、或終生癱瘓等併發症。

因此在採行可分離式囊球栓塞治療同時，需做內頸動脈堵塞試驗；

亦就是在局部麻醉，病患意識完全清楚下，將囊球置入內頸動脈，隨後將囊球充滿液體並暫時堵住內頸動脈，模擬將內頸動脈永遠堵住的狀態，同時監測病患之意識狀態、手腳力量等，是否出現異常。

此項堵塞測試需在局部麻醉，病患意識狀態完全清醒下方可執行。

且採局部麻醉，若發現病患出現異常神經症狀，可即時尋找原因，並給予治療。

如病患接受全身麻醉，則於治療結束後，再等待2-3 小時待麻醉消失後方有可能發現異常，此時可能喪失治療之黃金時間，故系爭手術採行局部麻醉，實符合醫療常規。

又系爭栓塞治療之施行，本即需病患本身自行配合，而非以外力所得以制約達成者，此觀本件病患及家屬均已簽署栓塞治療同意書，即知被告方面已於術前明確告知，需病患配合勿有頭部動作，並經病患及家屬暸解同意。

又本件經本院送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定報告亦認並無原告所謂要約束頭部之必要。

再者，被告方面業已於術前明確告知說明，需原告配合勿有頭部動作，並經病患及家屬瞭解同意，此有栓塞治療同意書可證，而原告96年12月19日接受系爭栓塞治療前即曾接受血管攝影，其時間及環境均與系爭栓塞治療相似，原告當時能主動配合以維持頭部不動，然於系爭栓塞治療病患卻無法配合，此屬預期之外的反應。

另本件於施作可分離式囊球栓塞治療前，被告羅兆寶業已說明相關風險，並經病患簽立同意書，此有病患所簽立其上載有「囊球在操作過程提早分離，移位至腦內血管，造成腦缺血性中風，嚴重可導致死亡」等風險文字之同意書可證。

因此，原告既事先了解並同意接受治療，自不可將此發生之風險，歸責於被告羅兆寶，病患所發生之囊球提早分離之情形，乃係可能之風險範圍內，非可歸責於被告羅兆寶。

是以，被告羅兆寶既無過失，發生囊球提早分離亦非可歸責於被告羅兆寶，則原告依民法第184條第1項前段、第188條、第227條、第227條之1 之規定，請求被告連帶賠償，即為無理由等語置辯。

並聲明：㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回；

㈡、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

㈠、原告於96年12月17日因病至被告臺北榮總醫院接受診療，經被告羅兆寶醫師診斷後，判斷原告為直接型頸動脈海綿狀瘻管（DCCF），建議原告進行栓塞治療。

㈡、原告於96年12月19日接受可分離式囊球栓塞治療，此項治療需施作內頸動脈堵塞試驗。

嗣原告於接受可分離式囊球栓塞治療中，因囊球提前脫落跑至大腦動脈，經被告緊急會診麻醉科，做全身麻醉，施行取出囊球手術，然後將病患送至神經加護病房為後續處理與照顧。

原告於97年間仍無法言語、精神耗弱、吞嚥困難、右側肢體無力，日常生活24小時需人照顧，為多障之重度障礙等級，經臺灣高雄地方法院97 年度禁字第336 號裁定宣告禁治產，由法定監護人即原告配偶王嘉榕，為其法定代理人。

㈢、原告於接受可分離式囊球栓塞治療前，有簽立栓塞治療同意書，而同意書第1 點有記載「危險性為囊球在操作過程提早分離，移位至腦內血管，造成腦缺血性中風，嚴重可導致死亡」等語。

㈣、被告羅兆寶醫師曾親自書立醫療詢問表，記載「於手術過程病患無法承受將內頸動脈暫時堵住因而頭部晃動，導致囊球提前分離」。

護理紀錄中曾記載「病人突輕微躁動無法配合」、「因囊球跑至中大腦且病患無法配合」等語。

四、本件經本院依民事訴訟法第271條之1 準用同法第270條之1第1項第3款之規定，整理並協議簡化爭點如下：原告依侵權行為及醫療服務契約請求被告連帶給付250萬元及遲延利息有無理由？

五、本院得心證之理由：

㈠、原告主張其於96年12月19日接受可分離式囊球栓塞治療，因被告羅兆寶醫師施作囊球栓塞治療未予全身麻醉並約束原告之頭部，使原告晃動頭部，造成囊球提早分離，致頭部中風，經治療後，於97年間，仍因無法言語、精神耗弱、吞嚥困難、右側肢體無力，日常生活24小時需人照顧，為多障之重度障礙等語，然被告否認被告羅兆寶醫師有原告前開所指之過失，並辯稱：施作可分離式囊球栓塞治療，並不須要固定頭部，被告羅兆寶未為固定頭部，且採局部麻醉方式施作並未違反醫療常規，又採用可分離式囊球栓塞治療直接型頸動脈海綿狀瘻管病症，其施作之風險即在於術中囊球提早分離，是原告發生囊球提早分離為此種手術之合理風險，不可歸責於被告羅兆寶等語。

查原告於96年12月17日因病至被告臺北榮總醫院接受診療，經被告羅兆寶醫師診察後，判斷原告為直接型頸動脈海綿狀瘻管（DCCF），建議原告進行栓塞治療，復經原告同意，於同年月19日由被告羅兆寶為原告施作可分離式囊球栓塞治療，術中因囊球提前脫落，跑至大腦動脈，經被告醫院醫師緊急進行取出囊球手術，仍造成原告於97 年 間無法言語、精神耗弱、吞嚥困難、右側肢體無力之多障之重度障礙等情，此為兩造所不爭執( 參不爭執事項㈠、㈡) 。

是本院所應審究者即在於造成囊球提早分離是否係因原告所指前開過失所致，而可歸責於被告羅兆寶。

經查：直接型頸動脈海綿竇瘻管DCCF之成因，多是病人遭受頭部外傷，頭部經撞擊後，造成遠端內頸動脈壁撕裂，使得血液從破裂之內頸動脈直接灌入海綿狀靜脈竇( 高壓力動脈血直接灌入低壓力之靜脈竇) ，造成眼部紅腫或凸眼( 因靜脈竇無法宣洩大量之動脈血，有如海水倒灌一般，回堵到眼靜脈)，導致造成眼球活動麻痺或複視( 因靜脈竇壁上有負責眼球轉動對焦之神經，因靜脈竇被強力血流撐開，而受損麻痺)，或者腦實質水腫、腦出血( 因血流倒灌，回堵到顱內靜脈) 等，最後導致死亡。

而「直接型頸動脈海綿竇瘻管DCCF」之標準治療法，目前是由神經放射介入之專門醫師作經血管栓塞治療。

「直接型頸動脈海綿竇瘻管」無法用內科療法予以治癒，若單靠外科手術，只能犧牲病人之內頸動脈，完全沒有保留血管之機會，因此栓塞治療是今日公認之標準療法。

囊球栓塞之常規施作方式與程序為：1.從病人鼠蹊部穿刺股動脈後，放入支持導管而上到患側之內頸動脈。

2.將囊球架於專用微細導管之上方，經支持導管而上，至頸動脈破裂處，此時打顯影劑使囊球稍微膨脹，讓血流將囊球經破裂處帶到海綿狀竇，然後將囊球打脹，卡在海綿狀竇之壁上，而堵住頸動脈破裂處。

3.將導管往回抽，使導管跟囊球分離，再把導管撤出體內，完成栓塞。

囊球栓塞之風險為：1.囊球提早脫落，塞住大腦血管，造成中風。

2.在操作當中，血管內產生血栓，往上流至大腦血管，造成中風。

3.囊球卡在靜脈竇之壁上，壓迫到神經，造成眼球活動麻痺/ 複視，或疼痛。

而關於施行囊球栓塞之常規麻醉方式，應是用「局部麻醉」。

因囊球栓塞之成功保留頸動脈機會只有80% ，剩下20 %之病人，就必須犧牲該頸動脈，使用囊球把破裂處上下之頸動脈阻塞，才能治癒。

但是要犧牲這條頸動脈前，必須先施行「暫時閉塞頸動脈」之測試，如果暫時閉塞頸動脈30分鐘期間，病人都意識清楚，說話及四肢活動也都正常，代表側肢循環良好，可以將這條頸動脈犧牲，來治癒這瘻管，因此必須在病人清醒之狀態下施行囊球栓塞。

絕大部分囊球栓塞病例，都是用「局部麻醉」來施行，偶而使用全身麻醉，那是因病人頭部外傷嚴重、意識不清及無法配合，僅得以在全身麻醉下進行。

但在全身麻醉下，就無法作「暫時閉塞頸動脈」之測試，一旦經多次嘗試仍無法成功栓塞瘻管時，只能宣告施術失敗，無法用犧牲頸動脈之方式來治癒病人。

另囊球栓塞是靠囊球打脹後卡在靜脈竇壁上，才能固定。

靜脈竇壁是由硬膜構成，裡面有神經支配，或有眼球運動之神經經過，因此囊球若打太脹，會使病人有嚴重頭痛或造成眼球運動神經麻痺，但囊球如果打不夠脹，會堵不住瘻管，甚至會使囊球移位，造成栓塞失敗，其中平衡點拿捏非常困難。

因此囊球打脹之程度，除要靠醫師經驗外，必須在進行手術時，持續跟病人互動，如果病人反應不適或有眼球移動困難之情況發生，就要將囊球弄小一點，這都必須在栓塞時，與清醒之病人溝通，無法在全身麻醉下溝通。

全身麻醉下作囊球栓塞，如果當時為栓塞完全而打太脹，則病人醒來後有可能發生嚴重頭痛( 必須打強力麻醉劑來止痛，可能持續好幾天) 或眼球運動神經麻痺( 可能幾個月後恢復，或成永久麻痺) 。

因此在本手術進行時，建議使用局部麻醉為佳，此有行政院衛生署100 年2 月24日衛署醫字第1000200642號函所檢附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可參。

是可知：以可分離式囊球栓塞治療直接型頸動脈海綿竇瘻管，原則上在病人意識清楚之情形時，應採用局部麻醉之方式進行，以達最佳的治療結果。

而本件原告入院施作前開栓塞手術時，意識清醒，此觀病程護理記錄記載即知( 本院卷第14頁) ，原告對此亦不爭執( 本院卷第197 頁) ，是由原告入院時之生理狀態以觀，並無以全身麻醉施作栓塞手術之必要。

故被告羅兆寶以局部麻醉之方式施作栓塞手術，應係符合醫療常規。

又以可分離式囊球栓塞治療直接型頸動脈海綿竇瘻管，囊球提早分離的風險在於因為囊球必須在到位後與導管分離，但它與導管之連結僅靠囊球橡皮閥彈性，只要操作之力量強一點，就會分離。

有時因頸動脈破裂處破洞太小，或是血流方向及動脈破洞之相關位置不佳，或是靜脈端空間不夠，這時要操縱囊球到達會有困難，操作就會用力一點，也會把囊球打脹一點，利用血流力量來改變行進之方向。

但是囊球一打脹，受到周圍組織及血流之影響就大，有時就會被扯下來，造成所謂之「提早分離」，「提早分離」之囊球可能往靜脈或動脈移動，此於目前，完全無法控制，囊球往靜脈方向，通常對病人不會有太大問題，但往動脈方向，可能塞住顱內血管，造成中風( 通常是中大腦動脈，因為血流較強方向也順勢) 。

如以實際生活之體會而言，就有如用1條細繩，末端綁著氣球，將氣球伸到風洞裡，然後憑手上之觸感，靠著感覺把氣球塞進主風洞( 內頸動脈) ，側壁分支風洞( 海綿狀竇) 中，然後把繩子往回抽離，讓氣球獨自卡在分支風洞裡，而所講囊球提前脫落，就是在這個過程中，已脫落氣球從側壁之分支風洞中，掉回主風洞裡而被吹走(跑進顱內動脈) ，就會引起腦血管栓塞，造成中風。

依臺灣現行醫療技術甚至國際醫療技術而言，都沒有可以避免囊球「提早分離」之方式，除非不用囊球栓塞。

但是直接型頸動脈海綿竇瘻管DCCF之標準治療方法就是囊球栓塞，因為最有效，有機會保留頸動脈，雖然有一定之風險，衡量得失，還是教科書上公認之黃金治療，此觀前揭鑑定書自明。

承上可知，採用可分離式囊球栓塞治療直接型頸動脈海綿竇瘻管，囊球提早分離依現行之醫療技術而言，是一不可避免之合理風險。

是本件被告羅兆寶為原告施作可分離式囊球栓塞手術，術中發生囊球提早分離，依現行之醫療技術，為不可避免之手術風險，故難以原告於術中因囊球提早分離致生腦中風，而歸責於被告羅兆寶。

原告另主張被告羅兆寶於施作可分離式囊球栓塞手術，未固定原告頭部，造成原告晃動頭部，致使囊球提早分離而有過失云云，惟在施作可分離式囊球栓塞治療中，所謂「約束頭部」一般僅是用1 條魔術氈帶將病人前額固定住，其實應該正名為「固定頭部」，幫助病人瞭解受檢時之正確頭部位置。

因為治療時間至少要90分鐘至3、4 小時( 依栓塞順利程度不定) ，病人如果不舒服，則一定會移動，照相不清楚，治療也無法進行。

因此該綁帶不可能綁太緊，所以病人若真想要移動頭部，一定可以移動，並沒有真正之約束力。

醫師若要檢查治療不合作之病人，都會請臨床醫師給予鎮靜劑或麻醉劑( 必須病人有呼吸器幫忙呼吸) 或全身麻醉。

因此在清醒合作之病人受檢時，是交由放射師依其專業來處理，有的放射師會用固定帶，有的不用，並沒有硬性規定要「約束/ 固定頭部」，只要求要讓病人覺得舒服，不要綁得太緊，讓檢查治療順利進行即可，亦有前開鑑定書，在卷可參。

是依前開鑑定書可知，固定頭部，僅係幫助病人瞭解受檢時之正確頭部位置，並非在於以物理力量約束病人頭部，使其無法晃動。

而原告入院施作前開手術時，意識清醒，業如前述，是由原告入院時之生理狀態，並無無法配合施作栓塞手術之跡象，且依前開說明，魔術氈帶固定前額，僅在於使患者瞭解受檢時之正確頭部位置，並無法使患者頭部固定不動，是被告羅兆寶於施作前開手術時，未以魔術氈帶將原告前額固定，亦難認有何過失。

另兩造雖對於究係原告頭部晃動導致囊球提早分離，亦或囊球提早分離後阻塞血管造成原告頭部晃動，換言之，即原告頭部晃動係於囊球提早分離前或分離後有所爭執。

惟本院認囊球提早分離，依目前之醫療技術，為系爭手術之合理風險，又固定頭部，僅係幫助病人瞭解受檢時之正確頭部位置，並非在於以物理力量約束病人頭部，使其無法晃動，復無證據證明原告係無法配合該項手術施作之患者，被告羅兆寶未固定患者頭部即難認有過失。

準此，原告究係因晃動頭部，致囊球提早分離，亦或囊球提早分離後，方晃動頭部，並不影響本院前開認定被告羅兆寶並無過失之事實。

㈡、綜上所述，被告羅兆寶為原告施作可分離式囊球栓塞手術，既無過失，則原告依民法第184條第1項前段之侵權行為請求被告羅兆寶損害賠償，即無所據。

又被告羅兆寶係被告臺北榮總醫院之受僱人及醫療契約之履行輔助人，然其就系爭手術既無過失，則原告依民法第188條之規定，請求被告羅兆寶之僱傭人負連帶賠償債任，或依同法第227條、第227條之1 之規定，請求臺北榮總醫院負債務不履行之損害賠償責任，均無理由，應予駁回。

又原告之訴既係駁回，其假執行之聲請即失所附麗，亦應駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 5 月 11 日
民事第二庭 法 官 劉逸成
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 100 年 5 月 17 日
書記官 李宜蓁