士林簡易庭民事-SLEV,111,士保險小,2,20220817,1

臺灣士林地方法院小額民事判決
111年度士保險小字第2號
原 告 黃德
被 告 新光人壽保險股份有限公司

法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 李凱如律師
徐偉寧
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年7月27日言詞辯論終結，並判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、本件原告起訴時法定代理人原為許澎，嗣於訴訟進行中變更為潘柏錚，業經原告聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、原告主張：㈠原告因糖尿病腳底傷口難以癒合，於民國109年9月在國泰醫院施予第一次腳底傷口植皮手術，被告理賠新臺幣（下同）22,000元，嗣因未成功，原告再於110年4月於相同部位施予第2次脂肪移植手術，自費40,000元，部位完全相同施予手術名稱不同，被告即以無此脂肪手術名稱為由拒絕理賠，醫療手術日新月異進步，只因手術名稱不同就不予理賠，實叫人難以接受。

原告另有投保訴外人南山人壽股份有限公司（下稱南山人壽）手術醫療險，購買時期更早於被告，同樣條款內容也無脂肪移植手術名稱，卻已理賠60,000元。

為此，爰依兩造間之保險契約關係提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告40,000元。

㈡對被告抗辯之陳述：⑴被告辯稱「脂肪移植手術」非屬手術保險金內所列之手術名稱云云。

惟手術保險金表是以「手術部位」訂定理賠比率，非以手術名稱訂定，該手術部位原告於109年12月做植皮手術未能成功，被告理賠2.2萬元，嗣於110年4月相同部位施作「脂肪移植手術」，被告僅因手術方式名稱不同，即以找不到手術名稱為由拒絕理賠，無法使人信服。

⑵原告所述之南山人壽手術醫療險一事當然與本案無關，惟保險的本質與意義功能是完全相同的，原告曾就教於南山人壽理賠人員，其告知因醫療手術日新月異，對於手術名稱比照手術部位從寬認定理賠，且原告2次手術部位完全相同，手術名稱方式不同，故以第1次植皮手術為依據標準給予理賠，以當初購買時核保從嚴，爾後理賠從寬為之。

三、被告則以：㈠原告前於89年9月22日投保被告長樂終身壽險，附加安心住院及綜合醫療保障項目，保單號碼為A5EA057500，原告另有投保防癌健康保險，保單號碼為AMNAC97880。

然原告提出之新光綜合保險附約條款並非系爭保單之承保範圍，應係原告誤為系爭保單之綜合醫療保險附約，而該附約條款實與本案無關。

依照系爭保單之綜合醫療保障附約條款第12條之約定，保險人是否須按系爭保單附約條款負給付手術保險金，端視被保險人所接受之手術是否有載明於附約手術保險金表內，及如未載明，則是否有程度相當之手術項目等級可得比照？㈡原告因左側糖尿病足慢性傷口就診，於110年4月27日住院，同年月28日施行清創手術，同年月30日進行傷口清創及脂肪移植手術，同年5月12日出院。

傷口清創手術係去除結痂部位，而脂肪移植手術為近年發展成治療重大傷口手術方法，乃透過移植自體脂肪，以注射器注射該左足以填補，避免截肢之不利。

原告投保長樂終身壽險，並附加綜合醫療保險附約，依該附約約定，原告於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診療確定並施予手術保險金表所列手術項目者，被告依其手術項目，按附約約定之住院醫療日額的40倍乘以手術保險金表約定之百分率給付手術保險金。

然原告所請求「脂肪移植手術」僅是一種處置方式，並非手術，無法比照以手術保險金表所示手術項目為給付，是被告依據系爭保單附約條款約定，以該脂肪移植手術並非手術保險金表所臚列之手術項目，且無得比擬該手術保險金表內任一手術項目之程度為由，拒絕原告請求，原告主張被告應給付4萬元手術保險金，顯屬無據，應無理由。

㈢再者，原告雖主張其向南山人壽投保手術醫療附加保險，南山人壽並予以理賠，惟不同保險公司之理賠標準寬嚴不一，被告毋須受他公司認定之拘束，且本件保險系約條款（含手術保險金表）均經原告之自由意志簽訂，其投保時並未表示不同意見，原告據此主張被告應給付脂肪移植手術之保險金，根本無所憑據。

㈣綜上所述，原告所主張被告應給付其脂肪移植手術之保險金，實不符系爭保單附約關於給付手術保險金之約定，絕非被告恣意拒賠，或未履行保險契約，且原告明知其所申請之脂肪移植手術無在系爭保單所約定之承保範圍，卻猶主張其應受給付該手術保險金，當屬無據等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、得心證之理由： ㈠本件原告曾以自身為要保人及被保險人，於89年9月22日向被告投保長樂終身壽險（下稱系爭保險），並附加投保「綜合醫療保險附約」（代號Y，下稱系爭附約）；

原告於110年4月27日至同年5月12日因左側糖尿病足慢性傷口，在國泰綜合醫院住院治療（下稱系爭住院），原告於系爭住院期間曾於110年4月28日實施清創手術，另於110年4月30日實施清創手術及脂肪移植手術。

原告出院後曾就系爭住院向被告申請保險理賠，被告除「脂肪移植手術」未給付手術保險金外，其餘住院及手術項目均已理賠給付完畢。

嗣原告以被告拒絕就「脂肪移植手術」給付手術保險金為由，於110年6月23日向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）提出評議申請，經金融消費評議中心於110年9月10日以110年評字第1361號評議書決定認難為有利原告之認定等事實，為兩造所不爭執，並有原告所提出系爭住院之醫療費用收據及診斷證明書（見本院卷第29至31頁）及被告所提出系爭保險要保書、系爭附約條款、手術保險金表及金融消費評議中心評議書等影本附卷可稽（見北院卷第43至59頁 ），前述事實，堪信為真正。

原告主張「脂肪移植手術」為系爭附約內手術保險金表之手術，被告應給付手術保險金等情，然此為被告否認，並以前詞抗辯。

故本件所應審究者為：「脂肪移植手術」是否為系爭附約所稱之手術？若是，是否為系爭附約所附手術保險金所列之手術？茲分別論述如下：㈡按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，固不能拘泥文字致失真意。

惟如契約文義已明確，當以之作為契約解釋之重要依據。

而當事人立約時之真意如與文義不符，雖非不得本於立約時之各種主客觀因素、契約目的、誠信原則資以探究。

然主張當事人之真意與契約文義不符者，就另有真意一節，除應具體主張外，當應提出足供法院為探求真意之證據資料，如主張之事實與證據資料不能動搖契約文義者，仍應先本於文義為真意之探究（最高法院108年度臺上字第370號判決意旨參照）。

當事人訂立之契約已明定其權利、義務，其解釋及適用並無障礙或困難者，基於私法自治及契約自由之原則，自不得就該契約更為其他之解釋（最高法院107年度臺上字第401號判決意旨參照）。

又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院108年度臺上字第129號判決意旨參照）。

㈢經查，依系爭附約第12條第1項（見北院卷第46頁）約定：「被保險人（即原告）於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施以『手術保險金表』（如新光手術保險金表）所列手術項目者，本公司（即被告）依其手術項目，按本附約約定之『住院醫療日額』的40倍乘以『手術保險金』約定之百分率，給付『手術保險金』」等語。

可知兩造已約定關於系爭附約手術保險金之給付需以該手術為「手術保險金表」所列手術項目者，被告始有給付手術保險金之義務。

前述契約文字業已表明當事人真意，實無須別事探求，即不得反捨文字而更為曲解，則原告於110年4月30日在國泰綜合醫院所為之「脂肪移植手術」，被告需否給付仍應視該手術是否為「手術保險金表」所列手術項目，若非「手術保險金表」所列手術項目，被告即無該手術保險金之義務。

而觀諸系爭附約所附之「手術保險金表」（見北院卷第49至54頁），前述手術保險金並無「脂肪移植手術」此手術項目之記載，被告因而拒絕原告關於該「脂肪移植手術」手術保險金之請求，難謂有何違誤之處。

㈣至於該「手術保險金表」後段（見北院卷第54頁下方）曾記載「被保險人所接受之手術，未載明於本手術保險金表內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額」等文語，然觀諸前述文句內容，乃指若被保險人所施以之「手術」名稱並未載明前述手術保險金表時，被告即可以程度相當之手術項目為給付。

雖原告於111年4月30日所進行之「脂肪移植手術」有「手術」之名，然關於此「脂肪移植手術」所使用之方式及內容，經原告先前向金融消費評議中心提出評議申請後，該金融消費評議中心為求慎重，曾諮詢該中心二位醫療顧問，其一意見為「所爭之脂肪移植手術，係以小針將脂肪注射至病灶，類似之治療如膠原帶白、玻尿酸或病灶內注射，均為健保之「處置」，不符合任一手術項目，亦無符合之相當程度之手術項目可以比照」等語，另一醫療顧問意見則為：「1.不符附約手術保險金表之手術項目。

2.離心脂肪注射治療糖尿病足仍然是在臨床試驗階段，療效並未證實，不宜由保險給付」等語，本院斟酌該消費金融評議中心所諮詢醫療專業顧問與兩造並無任何關連，其本於醫學專業，並斟酌原告申請評議時所檢送系爭住院診斷證明書、被告所提出之系爭保險及系爭附約，及原告系爭住院之全部病歷資料，其等所為前述諮詢顧問意見，已屬專業且可信，當可認此「脂肪移植手術」是「處置」，並非手術，該「脂肪移植手術」既非手術，亦無依「手術保險金」後段所載，得以比照程度相當之手術項目的手術等級給付金額。

故原告主張被告應就「脂肪移植手術」比照手術保險金內之植皮手術項目，給付原告40,000元，即屬無據，不應允許。

五、從而，原告依兩造間之保險契約關係請求被告應給付原告40,000元，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料，核與本件判決所得心證及結果均不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。

七、本件係就民事訴訟法第436條之8第1項適用小額程序所為原告敗訴之判決，應依職權確定訴訟費用額為1,000元（第一審裁判費），應由原告負擔。

中 華 民 國 111 年 8 月 17 日
士林簡易庭法 官 莊明達
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 111 年 8 月 17 日
書記官 王淳平