柳營簡易庭民事-SYEV,106,營保險簡,3,20171226,1

臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事簡易判決
106年度營保險簡字第3號
原 告 黃慶春
黃玟清
黃憶茹
黃靖婷
上四人共同
訴訟代理人 康福全 住臺南市○○區○○街00○0號
被 告 新光人壽保險股份有限公司
設臺北市○○區○○○路○段00號
法定代理人 吳東進 住同上
訴訟代理人 陳世偉 住臺北市○○○路○段00號21樓
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國106年12月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣伍仟壹佰捌拾元由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠緣訴外人即被繼承人李秀英以自身為要、被保險人，於民國82年11月10日向被告投保新光人壽防癌終身壽險（保單號碼：AGF0000000，下稱系爭保單），保險金額為新臺幣（下同）50萬元，並附加綜合保障及綜合給付特約，保額為30萬元（下稱系爭保單附約）。

另於86年3月11日向被告投保新光人壽長安終身壽險，保險金額為30萬元，並附加住院醫療日額2仟元。

嗣李秀英於104年間罹患膽管癌，並於104年8月11日在林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫院）進行超音波導引下組織切片術、於104年8月21日在國立成功大學醫學院附設醫院內科部（下稱成大醫院）進行超音波導引穿刺術、104年11月23日進行腹水抽吸檢查、105年4月7日在林新醫院進行腹水引流管置放，據李秀英於生存期間多次申訴被告補足手術保險金，直至李秀英死亡時被告均未補足保險金給付。

㈡李秀英所進行腹水引流置放術，據被告認定為系爭保單附約之手術保險金表第31之3款之項目，僅給付手術保險金為2%，共計6仟元。

然是項手術與癌症有關，應為手術保險金表第149款之規定，故被告應給付20%之保險金，尚需補足5萬4仟元之手術保險金。

又是項手術亦符合系爭保單條款第16條之規定，故被告應就該部分手術再補足6萬元。

㈢李秀英另行兩次切片手術，被告均以非治療手術為由拒絕給付，唯據系爭保單附約第10條之規定，雖以治療手術為給付準則，而對於檢查手術及其他手術不在理賠之列，然系爭保單附約之手術保險金表未有如是限制，例如手術保險金表第19-1款關於竇內切片術、第32-2款關於心導管檢查手術、第90款關於腎臟立腺試驗切採術（觀血的）均有明文。

另有被告給付訴外人莊××切片手術案例，皆非治療手術，再再顯示「檢查手術」及其他非治療手術仍在給付範圍之內，故被告就李秀英所行之兩次切片手術均應依系爭保單附約之手術保險金表第149款之規定，補足給付保險金12萬元。

㈣又因切片手術為治療癌症不可或缺之要件，當今癌症手術如未先行切片手術，便無法行使治療手術，雖有其他補助方式，唯仍以切片手術為準則，更何況檢查手術與治療界限如何區分，被告自始未加以舉證，責任歸屬於被告。

爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。

㈤並聲明：被告應給付原告474,000元，及自105年6月19日起至清償日止，按保單利率一分計算之利息。

二、被告抗辯則以：㈠據系爭保單條款第16條及系爭保單附約第11條之約定，係不同之給付項目，故本案爭點分述如下：⒈系爭保單附約部分：李秀英所為上述手術均非系爭保單附約第11條所列舉之手術項目，該特約條款亦無比照相當手術之約定，故被告未予給付應屬有據。

至原告主張同條第3款「後開第一款至一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」，由上開條款可知，須先符合第一款至一四七款之手術才有後續適用之問題，然被保險人所行上揭檢查既非系爭保單附約第11條約定之手術項目，則已無適用同條3款與惡性新生物有關連者之餘地。

⒉系爭保單部分：據系爭保單條款第16條約定，被保險人所行「超音波導引下組織切片術、超音波導引穿刺術」係在超音波導引下利用細針抽取組織送病理化驗，以判斷發炎程度或含有腫瘤細胞，以利治療計畫等預後判斷。

而「腹水抽吸檢查、腹水引流管置放術」係以細針穿刺皮膚至腹膜腔內以抽取適量腹水供詳細檢查，目的為檢驗腹水之成因，並非以治療癌症為直接目的之手術，僅屬於欲確診是否為癌症所行之檢查項目，並非直接治療癌症之癌症手術，故不符合系爭保單條款之約定，被告不予給付應無違誤等語置辯。

㈡並聲明：請求駁回原告之訴。

三、本院得心證之理由：㈠原告主張被保險人即被繼承人李秀英於82年11月10日向被告投保系爭保單及系爭保單附約；

李秀英於104年間罹患膽管癌，並於104年8月11日在林新醫院進行超音波導引下組織切片術、於104年8月21日在成大醫院進行超音波導引穿刺術、104年11月23日進行腹水抽吸檢查、105年4月7日在林新醫院進行腹水引流管置放；

李秀英就上述就診事實，依系爭保單及系爭保單附約條款向被告請求給付20%之保險金遭拒絕等情，業據原告提出保單基本資料、附加特約基本資料、被告1054月14日新壽理賠字第1050000109號函、診斷證明書、新光綜合給付附約條款、新光綜合保障附約條款、新光手術保險金表、李秀英之除戶戶口名簿、新光防癌終身壽險保險單條款等資料影本為證，上揭事實復為被告所不爭執，自堪認為真實。

㈡另原告主張李秀英所為上揭就診事實應符合系爭保單及系爭保單附約約定之手術，被告應給付癌症手術治療保險金乙節，則為被告否認，並上揭情詞置辯。

經查：⒈兩造爭執之手術保險金，其所稱之「手術」，於系爭保險契約及系爭保單附約名詞定義中均未明定，且相關醫事法律（如醫療法）對「手術」亦未為定義性規定。

惟參諸醫療法第63條第1項規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。

但情況緊急者，不在此限。」

可知實施「手術」，應係最具危險性之醫療行為。

另我國自84年實施全民健康保險制度後，醫療行為及全民健康保險給付間即形成密切關連，全民健康保險制度下關於手術或其他醫療行為之規範，於商業醫療保險契約之文義解釋或條文適用上，自不失為重要且具有一致性標準之參考依據。

而觀諸全民健康保險醫療辦法第23條：「診所提供下列服務項目：……五、一般治療處置、復建治療、精神治療。

六、門診手術。

……」及第26條：「醫院門診提供下列服務項目：……五、一般治療處置、放射線治療、復建治療、精神治療、牙科治療處置。

六、門診手術。

……」之規定，「手術」與「治療處置」乃係不同之醫療服務項目。

又全民健康保險醫療費用支付標準，亦將「手術」（如第二部第二章第七節）與「治療處置」（如第二部第二章第六節）予以區分而有不同之支付標準。

由此可知，「手術」與「治療處置」是屬不同之醫療項目，誠無疑義。

⒉又據成大醫院函覆本院稱：「三、經查這2項應均「處置」，並非「手術」，104年8月20日接受超音波導引肝臟切片，執行目的為診斷癌症（並非治療），申報健保碼為19007B超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等）及健保碼29026B臟器穿刺；

11月24日病人接受腹水抽取檢查的目的也為癌症診斷（以確定是否有腹膜轉移也並非治療癌症），申報健保碼為29017C腹腔穿刺」、林新醫院亦函覆本院稱：「二、下列兩項處置（指104年8月11日超音波導引下組織切片術、105年4月7日腹水引流管置放術）皆以治療癌症為目的，健保申報項目為均為處置項目」，此有成大醫院106年11月8日成附醫內字第1060021578號函所附函覆資料、林新醫院106年11月10日林新法人醫字第1060000572號函在卷可稽。

是本院認李秀英於104年8月11日至105年4月7日間分別於林新醫院及成大醫院進行超音波導引下組織切片術、超音波導引穿刺術、腹水抽吸檢查、腹水引流管置放術等應均非直接治療癌症之手術，僅屬於欲確診是否為癌症所行之檢查項目，故不符合系爭保單及系爭保單附約手術之約定，被告所為上揭之抗辯，應屬可採。

四、綜上所述，原告基於保險契約請求被告給付保險金474,000元，及自105年6月19日起至清償日止，按保單約定利率一分計算之利息，為無理由，不應准許。

五、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後認與本件判決結果均不生任何影響，爰不逐一論列，附此敘明。

六、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及第87條第1項分別定有明文。

經核本件訴訟費用為5,180元（即第一審裁判費5,180元），應由敗訴之原告負擔，爰確定如主文第2項所示。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 12 月 26 日
柳營簡易庭 法 官 曾仁勇
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 12 月 26 日
書記官 黃玉真