柳營簡易庭民事-SYEV,97,營保險小,3,20081128,1

臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決
原 告 乙○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國97年11月17日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新台幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）1.按原告於民國（下同）82年9月7日以自身為被保險人向被告投保「新光吉祥如意終身壽險」，以及「新光防癌終身壽險」。

投保期間，原告因不幸罹患肝惡性腫瘤，於97年1月12日入院，於同年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術，此二部位器官之切除，係因未發現腫瘤之膽囊位置，恰位於肝腫瘤之上，將影響肝腫瘤之切除工作，醫師在權衡之下，乃先切除膽囊，嗣再切除罹肝腫瘤之部分肝臟。

由於此次手術涉及二器官之切除且贍囊部位並未發現腫瘤，二手術顯非相同手術，然被告卻僅就肝腫瘤手術部分給付保險金，而未就膽囊手術部分為給付，原告對此深感疑惑，乃另向被告請求此部分之手術保險金。

惟，原告卻引其自訂之「新光人壽綜合給付附約條款」第11條手術保險金第5款：「後開之第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定」；

第6款：「同一開刀手術接受上列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限」，作為拒絕給付膽囊手術保險金之理由。

原告不知被告此種單方自訂之附約條款，為何僅就被告單方利益考量，而未基於平等互惠原則，依手術種類之不同而分別給付？被告此種定型化契約，顯已違反消費者保護法第11及第12條規定，上開規定內容係違反誠信原則而對消費者顯失公平，應屬無效，被告仍需依其「新光吉祥如意終身壽險」附加保險附約部分，對原告負給付膽囊手術保險金之責任。

2.請求項目：原告在附加保險部分，個人綜合給付為新臺幣（下同）60萬元，膽囊手術給付百分之十，金額為6萬元；

而住院醫療附約給付等級為HS-5，手術保險金限額為2萬元，膽囊手術給付百分之五十金額為1萬元，二者合計為7萬元整。

3.被告在其自訂之「新光人壽綜合給付附約條款」中，有多項均是對其本身有利，而嚴重損及被保險人之權益者，上開第11條第5、6項即是如此，特請鈞院衡酌該定型化契約確已因欠缺公平互惠、違反誠信而有認定其無效之必要，爰起訴請求等情。

（二）1.依系爭個人綜合給付條款第11條第4項「同一開刀手術接受上列二種以上手術或治療時僅給付同額一種或較高金額之一種為限」，對於所謂「同一開刀手術」的標準定義為何？保單條款並沒有加以詳細說明被告系依據何種項目給付，請被告詳加說明。

2.依鈞院95營保險簡3，按臨床醫學上所謂「手術」係指「切割、縫合，以及對失去機能的內臟和器官各組織的復健工作。」

即手術必須具備對患部進行切割、縫合及醫療等三大步驟，很明顯的原告在肚皮上所劃一刀只限於切割、縫合，不屬於手術項目，而對於肝臟及膽囊必須分別切割、縫合、醫療等各自治療無法一次完成，被告認為可以一次完成，請被告提出證據。

3.綜上手術被告並未對「同一開刀手術」的定義提出有力證據，嚴重影響原告的權益。

（三）爰聲明：被告應給付原告7萬元整，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險單約定年利一分（即年息百分之十）計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

（一）1.原告以自己為要、被保險人於82年9月7日向被告公司投保「新光吉祥如意終身壽險」保單號碼TR054617，保險金額為30 萬元，附加「個人綜合給付」保險金額60萬元、「住院醫療」保險金額HS-5（500元／日），被告對此不爭執。

2.被保險人於97年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術，被告公司就「手術保險金」部分已於97年2月5日依約給付，共計14萬元予原告收訖，析述如下：⑴個人綜合給付附約：①依系爭條款第11條第3項「後款之第一款至一四七 款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一 四九款之規定。」

、第4項「同一開刀手術接受上 列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高 金額之一種為限。」

②本件原告接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術，係符合 手術保險金表第149款：所有部位之惡性新生物手 術均包括，給付百分率為20%，故被告依約給付保 險金額之20%，即12萬元（60萬*20%）。

⑵住院醫療附約：①依系爭條款第13條「本公司給付各項保險金其給付 不得超過被保險人投保計劃之各項保險金限額」。

②依系爭條款「附表一：手術保險金表第一四九款， 給付百分率為100%，前開第一款至一四七款之手術 如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之 規定。」

、「同一開刀手術接受上列二種以上手術 或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限 。」

③本件系爭契約投保計劃別為HS-5：手術保險金限額 為2萬元，被告依手術保險金表第一四九款100% ， 給付2萬元（2萬*100%），亦已達系爭契約投保計 劃之限額。

3.原告所接受之「膽囊切除手術」係與「肝腫瘤切除手術」有關聯：⑴依上開系爭條款：「前開第一款至一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定。」

⑵依原告稱「由於因膽囊位置恰位於肝腫瘤之上將影響肝腫瘤切除工作，醫師在權衡之下，乃先切除膽囊，嗣再切除罹肝腫瘤之部分肝臟」，可得知該「膽囊切除手術」係為「肝腫瘤切除」順利進行所為，換言之，倘若無「肝腫瘤切除」必不需進行「膽囊切除」，故二者手術間確實存在著關聯性，公司依約給付並無違誤。

4.綜上所述，原告之請求顯無理由。

（二）1.原告今所接受者乃為「肝腫瘤切除及膽囊切除手術」，惟系爭契約中，雖未就「手術」為定義，然依原告所提之臨床醫學上所稱「手術」必須具備對患部進行切劃、縫合及醫療等三大步驟。

是手術除切割、縫合外，仍須有積極之醫療行為存在，而今原告接受系爭之「膽囊切除手術」並非係治療膽囊，則係為「肝腫瘤切除」手術順利進行所為，實與一般因意外、疾病而接受治療所進行的之「膽臟手術」不同，不應完全等同視之，而認得主張相同之權利，請領兩次手術保險金。

2.依財團法人肝病防治學術基金會肝病防治會刊第41期關於肝細胞癌的手術治療中提到：部分病人膽囊需一併摘除，在做肝癌切除手術時，有些病人的膽囊也會一併被摘除。

特別是長在右葉的肝腫瘤，如果評估需切除的範圍較大，為避免肝臟切除過程中大量失血，通常會先控制住肝門靜脈及肝動脈進入肝臟的血流，而膽囊正好位於入口處附近，所以會先將膽囊一併切除。

此外，如果評估病人經手術切除後復發的可能性很高，未來極可能再接受血管栓塞治療，為了避免做栓塞治療時，供應膽囊血液的動脈被栓塞住，而造成急性膽囊炎，肝癌手術時也多會連帶將膽囊切除。

膽囊在人體中主要的功能是貯存膽汁，如果被切除，並不會對身體健康造成影響。

（三）聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。

如受不利之判決時，願供擔保請准免予假執行。

證據：提出財團法人肝病防治學術基金會肝病防治會刊第四十一期肝細胞癌的手術治療、理賠記錄查詢表等影本各一份。

三、兩造不爭執要點： ⒈原告以自己為要、被保險人於82年9月7日向被告公司 投保「新光吉祥如意終身壽險」保單號碼TR054617， 保險金額為30萬元，附加「個人綜合給付」保險金額 60萬元、「住院醫療」保險金額HS-5（500元／日）， 兩造對此不爭執。

⒉原告即被保險人於97年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊 切除手術，被告公司就「手術保險金」部分已於97年2 月5日依約給付，共計14萬元予原告收訖。

四、經查，原告主張之上揭事實，業據其提出新光吉祥如意終身壽險保險單、新光防癌終身壽險保險單、長庚紀念醫院嘉義分院診斷證明書、新光人壽綜合給付附約條款、住院醫療保險附約、新光手術保險金表、臺灣臺南地方法院新營簡易庭95 年度營保險簡字第3號民事簡易判決書等影本各一份為證，而被告則以上開之詞置辯， ⒈ 惟查兩造所爭執：「新光人壽綜合給付附約條款」第11條手術保險金第5款：「後開之第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定」；

第6款：「同一開刀手術接受上列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限」，作為拒絕給付膽囊手術保險金之理由。

被告此種定型化契約，顯已違反消費者保護法第11及第12條規定，上開規定內容係是否違反誠信原則而對消費者顯失公平，而屬無效？⒉按依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為下列各款之約定，按其情形顯失公平者，該部分約定無效：一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者；

二、加重他方當事人之責任者；

三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者；

四、其他於他方當事人有重大不利益者，民法第二百四十七條之一定有明文。

又定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效；

定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：一、違反平等互惠原則；

二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者；

三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者，消費者保護法第十二條亦定有明文。

而所謂定型化契約條款，乃指企業經營者為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款；

而定型化契約，係指以企業經營者提出之定型化契約條款作為契約內容之全部或一部而訂定之契約，消費者保護法第二條第七、九款亦分別著有明文。

第按定型化契約條款是否違反誠信原則，對消費者顯失公平，應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之，消費者保護法施行細則第13條復定有明文。

至於何謂違反平等互惠原則，消費者保護法施行細則第14條列有下列4款規定可供參考：一、當事人間之給付與對待給付顯不相當者；

二、消費者應負擔非其所能控制之危險者；

三、消費者違約時，應負擔顯不相當之賠償責任者；

四、其他顯有不利於消費者之情形者。

查保險契約是一項分擔危險之消費行為，當然有消費者保護法之適用，且系爭保險契約屬於定型化契約無疑，定型化契約因考量締約地位、資訊之不對等，法律特別於定型化約款有違反誠信原則，對消費者顯失公平之情況時，使其歸於無效（消費者保護法第十二條參照），然除有前開情事者外，仍應回歸私法自治、契約自由之原則，法院對當事人意思合致之契約內容應予尊重，此由消費者保護法第十二條、同法施行細則第十四條均以約款對消費者「顯」失公平、消費者負擔「顯」不相當、「顯」有不利於消費者等為約款無效之要件；

是以倘契約約款尚未達明顯不公平、不相當之狀況，法律上均應承認其效力，縱該契約係以定型化約款之形式為之，亦與一般私法行為相同，原則上仍均屬有效。

⒊參照消費者保護法第四、五條之規定，企業經營者對於消費者負有揭露交易資訊之義務。

因定型化契約之相對人即消費者，就定型化契約之條款或使用專門用語，常難以理解，或風險被轉嫁而不知；

故消費者就定型化契約之內容既無法參與於前，企業經營者即應於訂約前，向消費者揭露該契約條款之內容，並使消費者於依該條款訂約前，有審閱內容之機會，始符消費者保護法第四、五條之規範要求。

本件關於「依系爭條款第11條第3項「後款之第一款至一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定。」

、第4項「同一開刀手術接受上列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限。」

之約定內容，原告投保前，經被告清楚說明，上開內容亦經充分揭露，原告並在保險要保書、重要事項告知書、主約說明、保單簽收單上親自簽名，亦未於十日之審閱期限內撤銷契約，堪見被告對於消費者已盡揭露交易資訊之義務。

又查「由於因膽囊位置恰位於肝腫瘤之上將影響肝腫瘤切除工作，醫師在權衡之下，乃先切除膽囊，嗣再切除罹肝腫瘤之部分肝臟」，及原告所提之診斷證明書可得知該「膽囊切除手術及肝腫瘤切除」是同一開刀手術下完成，換言之，倘若無「肝腫瘤切除」必不需進行「膽囊切除」，故二者手術間除符合系爭條款關於「…如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定」外，亦符合「同一開刀手術接受上列二種以上手術或治療時，僅給付同額一種或較高金額之一種為限，被告公司依約已給付保險金14萬元，由整個長期性的保險契約而言，並非造成「構成當事人間之給付與對待給付不對等、已達顯失公平之程度」，則原告於簽約前就已知悉，該後果，自應於投保前審慎評估是否願意投保，而非投保之後以保險內容對客戶不合理，質疑契約條款違反平等互惠原則、顯失公平。

被告既未違反消費者保護法，自無令其負懲罰性賠償責任可言，故原告主張應無理由，應予駁回。

五、本件待證事實已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，於判決結果已不生影響，爰不一一詳為論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第436條之19、第436條之20，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 11 月 28 日
臺灣臺南地方法院柳營簡易庭
法 官 夏明宇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（依民事訴訟法第436條之24第2項之規定，對於小額程序之第一審判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實者。
中 華 民 國 97 年 11 月 28 日
書記官 黃玉真