- 主文
- 事實及理由
- 一、原告起訴主張略以:
- ㈠、緣原告於民國(下同)88年5月4日與被告即三商美邦人壽保
- ㈡、按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於
- ㈢、又被告主張依臨床醫學通常之療程,該藥物於門診施打即可
- ㈣、本件請求之金額,總金額63325元。其中有兩次就醫之費用
- ㈤、對被告抗辯之主張:
- ㈥、並聲明:被告應給付原告63325元及其中41969元自99年
- 二、被告抗辯略以:
- ㈠、原告自88年購買系爭保險契約後,第一次申請理賠即為於98
- ㈡、本件原告並無住院治療之必要性,依約不得請求各項醫療保
- ㈢、原告於奇美醫院住院之發炎指數及病況,與佳里醫院住院之
- ㈣、原告於第二段住院期間預購「Adalimumab(Humira
- ㈤、末者,原告已同意扣除第一段住院預購Adalimumab(Hu
- 三、法院的判斷:
- ㈠、兩造於88年5月4日簽訂「祥安終身壽險」附加「新住院醫療
- ㈡、按「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥
- ㈢、綜上所述,原告依據契約法律關係,訴請被告給付原告4302
- 五、本件訴訟費用為裁判費1000元,確定如主文第3項所示。
- 六、本件待證事實已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及舉證,於
- 七、據上論結,本件原告之訴為一部有理由,一部無理由,依民
- 法官與書記官名單、卷尾、附錄
- 留言內容
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臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決
99年度營保險小字第2號
原 告 劉信君
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔正
訴訟代理人 張秋玫
侯忠憲
上列當事人間請求給付保險金事件,經本院於民國100年3月30日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
被告應給付原告新臺幣肆萬參仟零貳拾壹元,及其中新臺幣貳萬壹仟陸佰捌拾伍元部分,自民國九十九年二月十八日起,及其中新臺幣貳萬壹仟參佰伍拾陸元部分,自民國九十九年四月二十日起均至清償日止,按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔新臺幣陸佰元,由原告負擔新臺幣肆佰元。
本判決第一項得假執行;
但被告以新臺幣肆萬參仟零貳拾壹元為原告預供擔保得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張略以:
㈠、緣原告於民國(下同)88年5月4日與被告即三商美邦人壽保險股份有限公司簽訂「祥安終身壽險」附加「新住院醫療保險」附約及其他附約,經被告同意承保且保險契約效力現仍有效存續中,而原告於99年1月29日因罹關節粘連性背椎炎、類風濕性關節炎至佳里醫院求診,經醫生診察後安排住院治療,於99年1月30日出院。
又於同年3月31日因僵直性脊椎炎、骨質疏鬆症再至佳里醫院求診,同樣經醫師診察後住院治療,於同年4月1日出院,前後住院二次,共計住院四日,有診斷證明書影本二份可憑,原告於出院後均於三日內檢具住院證明、住院收據等相關證明文件依保單之約定內容向被告申請保險理賠,合計共新臺幣(下同)63325元整,有收據四紙可稽。
詎被告卻以原告上開期間係接受「Adalimumab(Humira)」注射治療,依臨床醫學通常之療程,該藥物於門診施打即可,無需住院而拒絕理賠,有函文影本一份可資參照。
惟原告曾於98年3月31日-同年4月2日,因僵直性脊椎炎於財團法人奇美醫院住院3日,被告亦提供理賠,顯示此種疾病於發作期間,確有住院之必要性,被告亦認可而提供理賠,何故昨是今非。
㈡、按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所使用之文字;
如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項定有明文。
此係因保險契約條款有其專業、風險評估之考量,大多由保險人一方擬約,依疑義利益歸擬文他方之解釋原則,故有此明文規定,且本件兩造簽訂之保險契約本約及附約亦均於第1條約定將上開規定內容引為契約之一部分。
1、依原告投保被告之「祥安終身壽險」所附加之「新住院醫療保險」附約第7條及第8條第一項約定被保險人因第6條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之病房費及醫師指示用藥之費用核付。
且所附加之「新住院醫療保險」第6條約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院時,本公司依本附約約定給付保險金」。
所稱「住院」依附約第2條第5項約定係「指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須人住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」,乃以「經醫師診斷,必須入住醫院診療」為給付保險金之要件。
既保險契約明定「經醫師診斷,必須入住醫院診療」,而無附加「須由保險人(即被告)審酌認定是否必須住院治療與審酌認定必要合理之住院日數」或「須經由醫療或公正單位鑑定是否必須住院治療與認定必要合理之住院日數」之要件,且依上開保險法第54條第2項之規定及保險契約之約定,亦不得以契約文字所無之限制作不利於被保險人之解釋。
且按照此定義,原告完全依照醫師之指示正式辦理住院並確實接受診療。
如果被告有任何必須住院上的疑義,應請教原告之診治醫師,原告為一般百姓,無法認知何謂【必須】之定義,難不成遵循醫師的建議是錯誤的。
2、被告認定住院之必要性,須由專業醫師評估及決定,是問,其評估之依據如何而來,其專業性又由誰來認可,是否爾後原告所有之醫療行為均需被告所謂的專業醫師來認定,如是須如此,何不早俱文於保險契約之附加條文中,以致如今造成兩照之爭議、浪費社會成本。
基於此案,爾後如有類似情況,是否能有統一的原則可以依循,否則往後原告任何疾病的住院,被告都能以不必須之解釋來作為拒絕理賠之理由。
因此,本件原告經醫師診斷確定必須住院治療時,應認已符合上開保險附約第7條及第8條第1項之約定要件,被告即應按原告住院治療日數給付病房費、醫師指示用藥及部分負擔之費用予原告。
並懇請判決一能遵循之依據:「是否以原告的診治醫師認定為主」。
㈢、又被告主張依臨床醫學通常之療程,該藥物於門診施打即可無需住院,然被告本身非具有專業醫學智識,又體質因人而異,被告不可以一般通常之醫學療程論斷,且用於治療僵直性脊椎炎患者之「Adalimumab(Humira)」生物制劑於注射後需留意有無產生如發燒、熱潮紅、肺結核復發或感染等副作用,故仍需由專科醫師依病人之身體狀況個別判斷,難以如被告所主張一概而論。
本件原告二次入院治療均因發炎指數過高致全身骨頭痠痛難耐,經醫師診斷建議注射「Adalimuma b(Humira)」生物制劑後,雖有減緩痛感,然經醫師之專業判斷認原告尚需住院觀察,以防產生如上所述之副作用造成難以回復之重大損害,且原告於住院期間亦確實受有抽血檢查之診療行為,並經醫師判斷發炎指數已降低,身體狀況已回復正常而准予出院,亦已符合上開保險附約第7條及第8條第1項約定給付保險金之要件,故被告應依約給付病床費1800元、醫師指示用藥之費用60952元及部分負擔費用573元予原告。
疾病住院是事實,施打針劑只是醫療過程的一個項目,不能硬說施打針劑是目的,而忽略了疾病這項事實。
㈣、本件請求之金額,總金額63325元。其中有兩次就醫之費用,第一次就醫總計花費41969元(含藥劑一劑20284元,使用兩劑共40568元整及住院差額費用1000元整,雜費即證書費100元,診察費用部分負擔301元),第二次就醫總計花費21356元(含藥劑費用20284元,診察費用部分負擔272元,病床費800元);
末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後,於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者,應於接到通知後十五日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,應給付遲延利息年利一分,保險法第34條定有明文。
本件原告二次住院分別於99年1月30日及同年4月1日出院,且分別於同年2月1日、4月3日向被告申請保險理賠,被告原應依上開規定於十五日內即同年2月17日、4月19日前給付保險金予原告,然被告卻於同年6月2日以函文拒絕理賠,故被告自應給付原告自同年2月18日、4月20日起以原告請求給付之保險金額按週年利率百分之10計算之遲延利息。
㈤、對被告抗辯之主張:1、被告的答辯狀第四點:「原告住院期間接受「Adalimumab」注射,於門診方式治療已足,實無為注射而住院之必要」。
然而原告是因為病情急性發作,疼痛難耐行動不便,經門診醫師認定而入院觀察治療,後經醫師建議,施打Adalimumab(Humira)針劑,於第二天,疼痛狀況明顯改善,已無住院之必要,經醫師同意使得出院。
原告從未施打過也不知道有這類的針劑存在,在醫師的評估及建議下,再加上本身有保險的給付,於合情合理合法的情況之下,接受住院治療,這完全是遵照醫師的指示,不知道這樣何以被告拒決理賠。
被告即三商美邦人壽卻一直著眼於,是為了要施打此針劑而住院,所以沒有住院的必要性,拒絕給付保險金,根本與事實不符。
2、兩造所簽訂之保險契約及保險精神,只要被保險人因疾病而有住院治療之事實,且被保險人所治療之疾病係屬保險契約承保之疾病,則不論係治療幾種疾病,保險人均有依約給付保險金之義務。
被告所舉例之兩件案例(98年度保險字第64號判決、97年度營保險小字第2號判決),均與原告之病狀無任何相關性,不知要原告參照何項。
原告不過是僵直性脊椎炎急性發作,而住院治療,無療養之情事也無用藥上的爭議,所以被告以為「無住院之必要性」並不適用於本案例上。
保險的目的,不外乎希望在意外或疾病來臨時,能有多一層的保障,以提供更好的醫療品質並補足社會保險的不足。
若被告於保險條文上並未特別注明何謂住院之必要性,今卻以此來作拒絕理賠之條件,實違契約訂定之精神更教人難以信服。
3、被告於文中提出:「今日因預約住院打自費針劑入opd(門診)求診」,並指稱原告確實只是為了施打始入院,而且是早就預約好住院一事。
經查證佳里醫院七樓護理長楊曉鏵及醫師林理信,所謂的「預約」,是指院內門診部跟住院部之間的術語;
門診部有患者需要住院,本來就必須向住院部預約,以保留空房且患者也不一定能在剛好的時間住院,所以門診醫師正常都必須向住院部提出預約要求,這並不是原告的預約要求,請被告查證確實,別妄下斷論。
且醫師是否有利益於原告無關,如有爭議,應針對醫師或院方,非原告,此外,原告有何利益可圖,難不成生病打針亦是利益嗎?原告自93年左右發病至今,若有利可圖早就一直住院,何必等到現在。
4、被告於答辯㈢中所亦提及「病情亦會產生變化」,也說「兩者相隔近一年,原告之病況豈可能與一年前完全相同未有起伏變化?」。
難道被告不知道這種疾病只能靠止痛藥來減緩疼痛狀況,只有可能變的更嚴重,是不可能痊癒的嗎!如果真要圖利,原告一年的醫藥費早就不只這些了。
5、爭議點是購回之用藥是否給付!以原告的立場,醫師告知藥物是以一個療程兩針劑為主,在原告保險給付額度內先預購再帶回院內施打。
以原告的認知,這是有理賠的,因為照被告的四點陳述來看,完全符合其要求且照其保險條文第8條來看亦無明顯不符處。
若被告堅持預購之針劑是不符合理賠條件,若庭上亦認同此條文的解釋是不需理賠的,原告基於審理時間的曠日廢時及原告本身經濟壓力的考量,可以接受帶回針劑不理賠的認定。
㈥、並聲明:被告應給付原告63325元及其中41969元自99年2月18日起,其中21356元自99年4月20日起,均至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。
原告願供擔保,請准宣告假執行。
二、被告抗辯略以:
㈠、原告自88年購買系爭保險契約後,第一次申請理賠即為於98年3月1日至98年4月2日奇美醫院住院,因理賠史佳,住院期間短,申請理賠之外觀尚無明顯不合理,為考量調查成本,被告即以逕付處理。
今不論原告於奇美醫院究竟有無住院必要性,礙於被告已為給付,且當初確有調查未明,不便在此再為爭執,但無損於被告後續逐案審查原告住院必要性之權利。
且每段住院是否有必要性,本應獨立審查判斷,並無同病比照之理,復以病情亦會產生變化,故是否有住院必要性,仍需逐次個案認定。
㈡、本件原告並無住院治療之必要性,依約不得請求各項醫療保險金:1、按「新住院醫療保險附約」第2條第5項約定:「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
是以,原告得否請求前揭保險契約之各項保險金,需探究原告是否有住院之必要性,無法僅憑有住院之事實,遽認原告之請求有理由。
2、原告兩段住院期間,僅接受「血液檢查」、「尿液檢查」及注射「Adalimumab(Humira)」,其中「血液檢查」及「尿液檢查」,均為單次採樣後送檢(非須每隔幾小時即須再次採樣),以門診方式進行即可,無住院採樣之必要。
又「Adalimumab(Humira)」係採皮下注射,於門診方式治療已足,更無為注射「Adalimumab」而住院之必要。
原告第一段住院時,下午4時入院,隨後於5時至9時請假4小時,回院後接受「Adalimumab(Humira)」施打,隔日上午9時即可辦理出院,看似住院兩天,實際在院期間僅14小時,來去匆匆。
倘原告之體況確如其所稱「疼痛難耐行動不便」而需住院之情,否則怎可能在尚未為任何治療之情況下,原告即有體力/能力請假離院?則原告之體況是否有住院之必要,顯有疑義。
又原告晚間九點施打「Adalimumab(Humira)」後即就寢,隔日早上抽血檢查完,即辦理出院,實不知以住院方式施打「Adalimumab(Humira)」之必要性何在?為何不得以門診方式施打?又原告第二段住院時,下午8時25分入院,入院後隨即施打「Adalimumab(Humira)」並就寢,看似住院兩天,實際在院期間僅15小時餘,仍來去匆匆。
隔日早上抽血及尿液檢查後,即辦理出院,亦未見住院方式施打「Adalimumab(Humira)」之必要性何在!又「Adalimumab」常見副作用為上呼吸道感染、頭痛及注射部位疼痛;
若有嚴重紅疹、臉部腫脹或呼吸困難須立即回診,若有感染徵兆、複視或創傷需盡速與醫師討論,由此亦可知,注射「Adalimumab」後,並不需特別住院觀察,僅需於發生副作用時再盡速回診治療即可。
原告亦自承,確實於離院時預購乙劑Adalimumab(Humira)備用,且該劑未於住院期間施打,顯見Adalimumab(Humira)之施打根本得以門診方式為之,而不以住院施打為必要。
雖原告再次提出診斷證明書,惟佳里醫院無論如何也不可能提出「原告無住院必要性」之證明書,否則豈不有詐領健保費之虞?3、原告於第一段住院期間僅接受一劑「Adalimumab(Humira)」注射,另一劑為出院時購買備用。
倘「Adalimumab(Humira)」或因副作用等有安全上之虞,非以住院方式不得施打,原告為何得購買備用?該劑「Adalimumab(Humira)」後來是否用於住院期間施打?實有請原告說明之必要。
(原告於99年02月26日一99年02月27日亦曾因同一原因於佳里醫院住院,離院時亦曾購買「Adalimumab(Humira)」乙劑備用,後是否用於住院期間施打亦不明。
)依兩段住院之入出院護理記綠,均主訴「今日因預約住院打自費針劑入OPD(門診)求診」及「自訴下背痛,均在門診求治,今預入院施打『Humira』,故入。」
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又依住院診療計畫說明書,住院目的均記載是為免疫制劑注射治療及免疫制劑治療可知,原告確實只是為了施打「Adalimumab(Humira)」始入院,而且早就預約好住院施打「Adalimumab(Humira)」,而非原告稱「經門診醫師認定而入院觀察治療,後經醫生建議,施打「Adalimumab(Humira)」」。
醫生安排病患於住院期間施打「Adalimumab(Humira)」,不但可向健保局申請費用,亦因病患以為該自費藥物可由保險支付而提高施打意願,而同時領取藥費,醫病兩端同意以住院施打「Adalimumab(Humira)」均有利益關係,故醫生為住院、之決定,是否適當必要,仍有經司法審查之必要。
綜上所述,依原告病歷已明白載明原告確實只是為了接受「Adalimumab(Humira)」而住院,且「Adalimumab(Humira)」又非以住院施打為必要,則原告兩次住院均無必要性而不屬系爭保險契約保險範圍自明。
4、住院之必要性,固由專業醫師評估及決定,但住院涉及健保費之請領及醫生之業績,醫師本身亦有利害關係,故其「住院」之決定,是否適當必要,應有經司法審查之必要。
法院實務上,對於是否被保險人有住院之「事實」,即等同具有住院之「必要性」,亦採否定之見解,即法院仍得審究該住院是否具必要性,而認被保險人之請求保險金無理由,茲列舉台中地方法院98年度保險字第64號判決、台南地方法院新營簡易庭97年度營保險小字第2號判決供參。
㈢、原告於奇美醫院住院之發炎指數及病況,與佳里醫院住院之發炎指數及病況,並非完全相同,無法以原告於奇美醫院住院是否有必要性,援引判斷原告於佳里醫院住院是否有必要性。
更遑論原告於奇美醫院住院期間為98年03月31日至98年04月02日,而於佳里醫院住院期間為99年1月29日至30日及3月31日至4月1日,兩者相隔近一年,原告之病況豈可能與一年前完全相同而未有起伏變化?故奇美醫院住院是否有必要性與本案無涉,不言自明。
更有甚者,姑不論原告於奇美醫院住院前之發炎指數及病況與佳里醫院有異,原告於奇美醫院施以之治療藥物亦與佳里醫院有所不同,益見兩段住院之必要性無法相互比較。
由原告於奇美醫院出院後至佳里醫院第一段住院期間,及第一段住院期間至第二段住院期間,多次以門診方式接受治療可知,原告之病況確實有起伏變化,並非均必須以住院方式治療。
故本案之重點應放在原告於佳里醫院之住院必要性,如非要比照,也應該是比照原告住院時之體況,與兩段住院前後門診治療時之體況是否有明顯不同,所以必須住院(被告主張並無明顯不同而不需住院),而非比照原告一年前奇美醫院住院之狀況。
故,原告於奇美醫院住院乙節,與本案無涉,已如前述。
㈣、原告於第二段住院期間預購「Adalimumab(Humira)」所生之費用,不屬於系爭保險契約理賠範圍:2、又參照財團法人保險事業發展中心之見解:「醫師指定用藥應為住院期間內所發生者,亦即須被保險人於住院期間,經醫師指示之醫療行為所生之醫療費用始為保險範圍…自費購買之大多是作為出院後長期治療之用,故非屬住院期間內發生之醫療費用…」。
鈞院97年度營保險小字第2號更明白指出「系爭新住院醫療保險附約顯以被告因疾病或傷害住院診療時,於住院期間內所發生之費用為保險範圍,應不包括因住院之必要延伸治療所生之費用。」
。
3、有關本件原告施打「Adalimumb(Humira)」乙節,遑論原告是否有住院之必要性一節,已多有可議之處;
苟由「新住院醫療保險」第八條之約定,其理賠範圍只限於為住院期間之治療所需之醫師指定用藥,而不及於出院後治療所需之藥物而觀(保險契約之「保險金給付範圍」與「醫療療程」為全然不同之兩概念),被告根本無給付保險金之義務;
更有甚者,出院後所需之藥物,根本非住院期間之醫療行為,即便於住院期間購藥,其實際之醫/治療行為(即施打行為),亦係發生於非住院期間,原告既未住院,自不該當系爭條款之約定,是其請求保險金顯無理由,殊不足採。
㈤、末者,原告已同意扣除第一段住院預購Adalimumab(Humira)乙劑,縱原告主張有理由,其請求理賠金額亦應再扣除20284元。
綜上而論,原告雖有住院之事實,惟確實無住院之必要性,而不符系爭保險契約住院之定義。
並聲明:原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
如受不利之判決,願供擔保請准免假執行。
三、法院的判斷:
㈠、兩造於88年5月4日簽訂「祥安終身壽險」附加「新住院醫療保險」附約及其他附約,業據原告提出上開契約影本為證,被告並不爭執,原告此部分之主張,自足採信。
㈡、按「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所使用之文字;
如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則」,保險法第54條第2項定有明文。
又按「新住院醫療保險附約」第2條第5項約定:「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
是以,本件原告提出之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書上明載「病名:關節粘連性脊椎炎,類風濕性關節炎。
醫師囑言:患者因上述原因於0000000門診入院,並因病情需要注射Adalimumab(Humir a)共2劑,並於0000000出院,共計住院2日」、「診斷:僵直性脊椎炎,骨質疏鬆症。
醫囑:並人因病情急性發作於98年3月31日入院,因病情需要施打Adalimumab,於98年4月1日出院,共計住院2日」等資料,請求被告依前揭保險契約約定給付保險理賠金,合計63325元。
而被告則以前開情詞,資為抗辯。
經查:1、依「新住院醫療保險契約」第6條、第8條分別約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本附約約定給付保險金」、「被保險人因第6條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於社會保險給付範圍之下列各項費用核付…二、醫師指示用藥。
…」。
2、由上開契約約定條件觀之,被保險人請求給付契約保險金之要件為:⑴被保險人因疾病或傷害,經醫生診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
⑵住院期間所發生。
⑶為住院期間之醫療行為所生之醫療費用。
⑷限醫生指示用藥。
等要件,始得請求給付保險金。
3、原告提出之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書上分別明載「病名:關節粘連性脊椎炎,類風濕性關節炎。
醫師囑言:患者因上述原因於0000000門診入院,並因病情需要注射Adalimumab(Humira)共2劑,並於0000000出院,共計住院2日」、「診斷:僵直性脊椎炎,骨質疏鬆症。
醫囑:並人因病情急性發作於98年3月31日入院,因病情需要施打Ada limumab,於98年4月1日出院,共計住院2日」等語,此有原告提出之上開診斷證明書影本在卷可按。
4、按「解釋契約,固須探求當事人立約時之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。」
(最高法院17年上字第1118號判例要旨參照)。
兩造新住院醫療保險附約既已約定請領之要件須符合前開2所述之⑴、⑵、⑶、⑷之要件(除其中第一次住院之一劑Adalimumab(Humira)屬預購不符住院期間所發生,應扣除20284元外),原告亦已提出證據證明「經醫師診斷,必須入住醫院診療」,則在無其他積極證據證明前開醫師之住醫院診療,有不法行為外,依據保險法第54條第2項之規定(保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所使用之文字;
如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則)及保險契約之約定,亦不得以契約文字所無之限制作不利於被保險人之解釋。
5、又佳里醫療社團法人佳里醫院函亦明載被告病況說明及住院與否之判斷標準為病患自覺症狀及抽血之發炎指數數據,此亦有該醫院99年12月20日九九佳醫字第0990002750號函在據可按,亦足證原告主張被保險人因疾病而有住院治療之事實,自足採信。
被告主張應另送其他醫院鑑定一節,本院認無必要。
6、又原告提出上開3所述之99年1月30日及99年4月1日佳里醫療社團法人佳里醫院診斷證明書之明載,已符合前開2所述之⑴、⑵、⑶、⑷(除其中第一次住院之一劑Adalimumab(Humira)屬預購不符住院期間所發生,應扣除20284元外),應符合兩造上開新住院醫療保險附約第7條及第8條第1項之約定要件,亦即被告即應按原告住院治療日數給付病房費、醫師指示用藥及部分負擔之費用,原告此部分之請求,自屬有據。
㈢、綜上所述,原告依據契約法律關係,訴請被告給付原告43021元,及其中21685元部分,自99年2月18日起,其中21356元部分自99年4月20日起,均至清償日止,按週年利率百分之10計算之利息,為有理由,應予准許。
至原告逾此部分之請求,則無理由,應予駁回。
又本件係就小額訴訟程序所為被告敗訴之判決,依民事訴訟法第436條之20之規定,應依職權宣告假執行。
並依被告聲請定供擔保,諭知免為假執行。
至原告敗訴部分,假執行部分,失所附麗,應併予駁回。
五、本件訴訟費用為裁判費1000元,確定如主文第3項所示。
六、本件待證事實已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及舉證,於判決結果已不生影響,爰不一一詳為論述,附此敘明。
七、據上論結,本件原告之訴為一部有理由,一部無理由,依民事訴訟法第436條之23、第78條、第436條第2項、第392條第2項、第436條之19第1項、第436條之20,判決如主文。
中 華 民 國 100 年 4 月 13 日
臺灣臺南地方法院柳營簡易庭
法 官 曾鴻銘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀並表明上訴理由(依民事訴訟法第436條之24第2項之規定,對於小額程序之第一審判決提起上訴,非以其違背法令為理由,不得為之),如於本判決宣示後送達前提起上訴者,應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中 華 民 國 100 年 4 月 13 日
書記官 周信義
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