柳營簡易庭民事-SYEV,105,營保險小,3,20170321,1

臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決
105年度營保險小字第3號
原 告 李江川
訴訟代理人 康福全
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 許懷仁
李特瑋
吳甲元律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳禹安
洪郁婷
歐乃夫
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國106年3月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告請求判決「被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）應給付原告9,000元整；

被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）應給付原告10,000元整，並各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按保險單約定年利一分計算之利息」，嗣於訴訟進行中，原告變更訴之聲明為請求「被告新光人壽應給付原告54,000元整；

被告國泰人壽應給付原告15,000元整，並各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按保險單約定年利一分計算之利息」，核原告請求之基礎事實同一，其事後所為聲明之變更，係擴張應受判決事項之聲明，揆諸首揭規定，應予准許。

二、原告起訴主張：㈠原告於民國83年7月5日以自身為被保險人向被告新光人壽投保「新光防癌終身壽險50萬元」，內含「個人綜合保障附約30萬元」；

另於87年10月6日向被告國泰人壽投保「國泰美滿人生312終身壽險30萬」，亦包含「溫心住院日額保險附約」，前述二保險附約均包括「手術保險金」之給付。

於保險有效期間內，原告因罹患頸部巨大脂肪瘤及左上肢脂肪瘤，乃於99年8月1日至奇美醫院柳營分院住院進行切除手術，此二部位之手術，業經本院99年度保險小字第3號、臺灣高等法院臺南分院100年度保險小上字第3號判決（下稱前案判決）認定為同一手術。

㈡惟依據新光人壽附約保單條款第10第4款雖規定僅給付同額一種或較高金額之一種為限，然附約所附「手術保險金表」對腫瘤切除之認定，並無所謂單顆腫瘤切除及多顆腫瘤切除等同額一種理賠給付之別；

另依手術保險金表所示，對同一手術且同額一種有「單一」或「多處」手術確實有不同理賠給付之標準。

再依保單條款第1條第3項規定，腫瘤切除雖無「單一」或「多處」同額一種理賠給付之分，惟應作有利於被保險人之解釋，是被告新光人壽仍須補足不足部分之保險理賠金。

原告曾於105年間曾要求被告新光人壽補足保險理賠金，然被告新光人壽卻主張請求權已超過兩年時效而消滅，顯係故意減輕己身之理賠責任。

縱原告之請求權已罹於時效，然前案判決既認定被告新光人壽應補足不足額之理賠給付，是依保險契約之法律關係，被告新光人壽仍應給付原告54,000元。

㈢另被告國泰人壽附約保單條款第11條「手術保險金」區分為一般手術、特定手術，且對於一般手術保險金同次手術接受二項以上手術項目時，按較高之一項手術項目給付手術保險金，惟對於「同額多項手術」是否加倍理賠給付，語焉不詳。

無論同額手術加重理賠給付是否為「特定手術」，被告國泰人壽均需加重理賠給付，且依保單條款第1條第3項規定，需作有利於被保險人之解釋，是被告國泰人壽須依保險契約之法律關係給付原告15,000元。

㈣對被告抗辯之主張：1.前案之訴訟標的金額為3,000元，本案訴訟標的金額為54,000元，故非為同一案件。

另前案訴訟標的係在確認手術是否為兩次手術，本案訴訟標的係在確認同一次手術後，被告對同一次手術理賠給付所引用之保單條款如何解釋，故雖本案與前案為同一事故，然為不同訴訟標的事件。

2.原告於保險契約有效期間曾向被告提出保險理賠申請，故時效已中斷，況被告曾於104年原告提出申訴後曾補行給付6,000元理賠金，更可證原告之請求未罹於時效而消滅。

3.被告迄未就保單條款「同額一種手術」解釋定義及範圍，依保險法第54條第2項之規定，應作有利於被保險人之解釋。

㈤並聲明：被告新光人壽應給付原告54,000元整；

被告國泰人壽應給付原告15,000元整，並各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率一分計算之利息。

三、被告部分：㈠被告新光人壽抗辯則以：1.原告據以請求之保險事故係於99年8月間發生，已逾保險法第65條規定之兩年消滅時效。

另原告就同一事件已於100年間提出訴訟，業經前案判決確定，自應受判決既判力效力所及。

2.原告主張被告附約所附之手術保險金表第12之1款對「同一手術」且「同額一種」確實因有單一或多處手術而有不同理賠給付之別，惟依附約條款第10條第4款約定，顯見被告對同一手術，僅就其中一種負給付責任即可。

且前案判決亦認定原告所接受之手術為「同一手術」，被告自無庸再對同一保險事故重複評價而再次給付。

3.本件系爭契約條款既已載明手術給付之條件，自非所謂不明確條款，自無保險法第54條第2項規定之適用。

㈡被告國泰人壽抗辯則以：1.按一般社會通念中所稱之「一次手術」，係指於同一時段內為完臻預定之治療目的而施行之手術過程，而依附約條款約定「同次手術接受二項以上手術項目者，按較高之手術項目給付手術保險金、看護保險金」。

另依附約所附之「特定手術項目表」，其上所載之手術類型、開刀位置亦均有顯著之差異，是依契約文義及體系解釋，上開契約中「同次手術」意義，自亦指於同一時段內施行完畢之手術過程（可能僅有單一種手術，亦可能包含二種以上不同手術而言）。

2.依原告於奇美醫院柳營分院之病歷資料所示，手術時間為99年8月2日13時25分至15時25分，顯見原告所為之手術係同一時段內，以同一程序施行完畢之手術，故其依保險契約僅需給付一次手術保險金或看護保險金即可。

3.本案業經前案判決確定，原告再行起訴違反一事不再理原則。

另本件請求已逾保險法第65條規定之兩年時效規定，應已消滅。

㈢並聲明：請求駁回原告之訴。

四、本院得心證之理由：㈠原告之主張雖據提出系爭保險契約、綜合保障附約條款、手術保險金表、住院日額保險附約、特定手術項目表、診斷證明書、保險理賠紀錄表等資料影本為證，復為被告2人就兩造間有簽訂系爭保險契約乙節不爭執，惟原告主張被告新光人壽應再行給付保險理賠金54,000元、被告國泰人壽應再行給付保險理賠金10,000元及手術看護金5,000元乙節，被告2人均予以否認，並以前揭情詞置辯。

㈡按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力，民事訴訟法第400條第1項定有明文。

前揭法文所定之一事不再理原則，係指同一事件已有確定之終局判決者而言。

所謂「同一事件」，必須同一當事人就同一法律關係而為同一之請求，始為相當，倘此三者有一不同，即不得謂為同一事件，自不受確定判決之拘束。

是以訴訟標的於確定之終局判決中經裁判者，依前揭規定，當事人固不得就該法律關係更行起訴，惟若更行起訴之法律關係與確定判決所裁判之訴訟標的並非相同，自無該條項之適用。

查，本件原告就同一保險事故之原因事實（即99年8月1日赴奇美醫院柳營分院住院並接受頸部巨大腫塊及左上肢良性腫瘤切除手術）前已提起給付保險金訴訟，經本院99年度保險小字第3號、臺灣高等法院臺南分院100年度保險小上字第3號判決駁回原告之訴確定在案，此經本院依職權調取前案卷宗，查核無訛。

是原告於本件訴訟中所主張之法律關係，既經前案判決確定，自有一事不再理原則之適用。

㈢又保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。

又所謂「得為請求之日」，參照民法第128條規定，指「請求權可行使時」，即權利人客觀上可行使其請求權之狀態或行使其請求權在法律上無障礙者而言，至於義務人實際上能否給付、願否給付，或請求權人因疾病或其他事實上障礙不能行使請求權，則非所問。

按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明文。

查，本件原告於99年8月1日至奇美醫院柳營分院住院並進行頸部巨大腫塊及左上肢良性腫瘤切除手術，並於同年8年4日出院，有奇美醫院柳營分院診斷證明書在卷可稽，則原告就該切除手術之所有醫療保險金範圍之請求權時效應分別於出院後即得向被告2人行使，請求權消滅時效亦同時開始起算，是原告上開保險給付請求權迄101年8月4日即已罹於時效消滅，原告卻遲至105年9月7日始具狀提起本件訴訟，有民事起訴狀上本院收狀戳為憑，揆諸前揭說明，原告基於系爭保險契約而生之保險給付請求權，已逾2年不行使而消滅。

㈣綜上所述，原告依契約之法律關係，請求被告新光人壽應給付原告54,000元整；

被告國泰人壽應給付原告15,000元整，並各自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按保險單約定年利一分計算之利息，均屬無據，應予駁回。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法與舉證，經審核結果並不能動搖該基礎，且與本件事實之認定無涉，自無庸一一贅述，附此敘明。

六、本件訴訟費用為1,000元（即第一審裁判費1,000元），應由敗訴之原告負擔，爰確定如主文第2項所示。

七、結論：原告之訴無理由。爰依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 3 月 21 日
柳營簡易庭 法 官 曾仁勇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（依民事訴訟法第436條之24第2項之規定，對於小額程序之第一審判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 3 月 21 日
書記官 黃玉真