臺中高等行政法院行政-TCBA,100,簡,118,20111213,1

臺中高等行政法院判決
100年度簡字第118號
原 告 柯金利
輔 佐 人 謝志忠
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民
訴訟代理人 王金清
張馨之
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年5月10日勞訴字第1000006875號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告係臺中縣汽車保養修理業職業工會被保險人，於民國（下同）99年1月21日以工作中千斤頂鬆脫壓傷左小腿，檢據向被告申請99年2月2日至同年月9日期間入住童綜合醫療社團法人童綜合醫院（以下簡稱童綜合醫院）診療「脛骨幹閉鎖性骨折（左側）」之職業傷害醫療給付新臺幣（下同）5,430元。

案經被告審查，以原告所患非其所稱之99年1月21日事故所致，依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱職業傷病審查準則）第3條第1項規定，不得視為職業傷害，乃以99年9月6日保給醫字第09960604970號函核定所請職業傷害醫療給付，不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以100年1月26日99保監審字第4678號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願遞遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：原告99年1月21日確係因修理汽車時千斤頂鬆脫受傷致左脛骨遠端骨折，有家屬謝志忠現場目擊可證，經謝志忠將原告送往梧棲童綜合醫院急診室治療。

在急診護理站明確告知「檢傷護士」受傷原因為「修理汽車時千斤頂鬆脫壓傷」，急診醫師看完X光片後認有必要通知骨科專科醫師會診，骨科主治醫師謝國顯到場後表示，左腳傷部有起疹子、目前開刀房時間都已排滿，先行以短石膏固定後離院等候安排開刀日期。

原告後受函告，始知申請職業災害醫療給付案，被告不予給付。

原告經向骨科主治醫師提及為何病歷會說是車禍受傷？經醫師聽後釋明，急診室醫師很多都不是骨科專科醫生，遇到骨頭的問題，第一時間直覺反應是出車禍，所以在急診室的病歷是急診醫師寫的，會寫成是出車禍造成的，一點都不意外。

故病歷上寫成為車禍造成，應屬有誤，原告已另請其主治醫師謝國顯於100年12月6日出具不同意見之診斷書，請求詳予審查等情。

並聲明求為判決訴願決定及原處分關於原告於99年2月2日入住童綜合醫院，申請職業災害醫療給付案（5,430元不予給付）均撤銷。

三、被告則以：㈠依照「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」

㈡本案原告以於99年1月21日在自營修配廠修理汽車時，因千斤頂鬆脫致左小腿骨折，於99年2月2日因「脛骨幹閉鎖性骨折」入住童綜合醫院，申請職災醫療給付。

案經被告調取原告就診之相關病歷，併全案資料送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「病歷記載，柯先生於99年1月21日為車禍造成脛骨骨折，與其自述不符，故無法認定為職傷。」

被告乃以99年9月6日保給醫字第09960604970號函核定原告所患非屬職業傷害，所請職業災害醫療給付不予給付。

㈢原告不服被告之核定，申請審議。

案經勞工保險監理委員會依據童綜合醫院於99年8月16日函復被告稱「原告本次（99年2月2日）入院手術為97年10月外傷所致之後遺症（按97年10月之出院病歷摘要載，原告係因摩托車事故致傷）」。

及其特約專科醫師審查，醫理見解略以「依童綜合醫院之99年1月21日病歷記載，原告為車禍後引起左脛骨遠端骨折。

雖為新骨折，但不是原告所言，因修理汽車時受傷，故99年2月2日住院並非職業傷害。」

該會認被告原核定並無不當，而以100年1月26日99保監審字第4678號審定書予以審定駁回。

㈣原告仍不服審定結果，提起訴願。

案經行政院勞工委員會以被告及原審定機關共2位特約專科醫師依據童綜合醫院原應診病歷影本審查，為一致專業認定原告99年1月21日車禍受傷造成脛骨骨折，非其所稱於修理汽車受傷。

而原告除於99年7月12日檢具載有目擊證人謝志忠及所稱99年1月21日職業傷害發生經過之補正書外，始終未再提出客觀積極具體事證，自難僅憑其空言主張，即遽為其有利之認定。

故被告以原告所患非其所稱99年1月21日事故所致，核定所請職災醫療給付不予給付，尚無違誤，原審定遞予維持，亦無不合，以100年5月10日勞訴字第1000006875號決定書予以決定駁回。

㈤原告提起行政訴訟理由略以：「原告99年1月21日確係因修理汽車時千斤頂鬆脫受傷致左脛骨遠端骨折，有『家屬』謝志忠現場目擊可證，經謝志忠將原告送往梧棲童綜合醫院急診室治療。

在急診護理站明確告知『檢傷護士』受傷原因為『修理汽車時千斤頂鬆脫壓傷』。

經向骨科主治醫師提及為何病歷會說是車禍受傷？經醫師聽後釋明，急診室醫師很多都不是骨科專科醫生，遇到骨頭的問題，第一時間直覺反應是出車禍，所以在急診室的病歷是急診醫師寫的，會寫成是出車禍造成的，一點都不意外。

並請求發函梧棲綜合醫院指名骨科主治醫師謝國顯就本件爭執點查明。」

惟查，病歷係診治醫師就原告之主訴、病情、檢查、診斷、治療項目及結果等資料詳實登載於其中，如依原告轉述主治醫師所陳，急診室醫師遇到骨頭的問題，第一時間直覺反應是出車禍，即登載於病歷，顯有違醫師之專業素養與道德。

又主治醫師非為原告急診看診之醫師，何以認定急診醫師病歷主訴登載不實？次查，據原告前所補具之目擊者證明載，原告事故當時係受謝志忠先生委託為其汽車做例行性保養時發生事故，惟起訴狀中卻稱謝志忠先生為「家屬」，前後矛盾，其所為之證明實難採信。

又本案經被告及勞工保險監理委員共2位特約專科醫師就原告之病歷等全案資料詳予審查，據提供之專業意見，咸認原告所患「脛骨幹閉鎖性骨折」非所稱事故所致，非屬職業傷害，是被告依據專科醫師提供之醫理見解，核定原告所請職災醫療給付不予給付，於法並無不合等語，資為抗辯。

並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點：原告所受傷害是否符合職業傷害？被告否准原告申請職業傷害醫療給付5,430元，是否適法？經查：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「醫療給付分門診及住院診療。」

、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。

但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。

一、因職業傷害者。

二、因罹患職業病者。

三、．．．。

」勞工保險條例第28條、第34條、第39條及第42條分別定有明文。

次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所規定。

是保險人（即被告）為審核保險給付，或勞工保險監理委員會為審議爭議案件，認有必要者，向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，自符合上開規定。

㈡本件原告以其於99年1月21日在自營修配廠修理汽車時，因千斤頂鬆脫致左小腿骨折，並於99年2月2日因「脛骨幹閉鎖性骨折」入住童綜合醫院，申請職業傷害醫療給付。

案經被告調取原告就診之相關病歷，併全案資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「根據病歷記載，其於99年1月21日為車禍造成脛骨骨折，與其自述不符，故無法認定為職傷。」

此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（見原處分卷第49頁），被告乃以99年9月6日保給醫字第09960604970號函核定原告所患非屬職業傷害，所請職業災害醫療給付不予給付。

原告不服被告之核定，申請審議。

案經勞工保險監理委員會依據童綜合醫院於99年8月16日函復被告稱「原告本次（99年2月2日）入院手術為97年10月外傷所致之後遺症（按97年10月之出院病歷摘要載，原告係因摩托車事故致傷）」及其特約專科醫師審查，其審查意見為：「依童綜合醫院之99年1月21日病歷記載，原告為車禍後引起左脛骨遠端骨折。

雖為新骨折，但不是原告所言，因修理汽車時受傷，故99年2月2日住院並非職業傷害。」

勞工保險監理委員會乃審定申請審議駁回，此亦有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表影本附該委員會審議卷可參（見該卷第13頁）。

原告仍不服審定結果，提起訴願。

案經行政院勞工委員會以被告及原審定機關共2位特約專科醫師依據童綜合醫院原應診病歷影本審查，為一致專業認定原告99年1月21日車禍受傷造成脛骨骨折，非其所稱於修理汽車受傷，被告核定所請職災醫療給付不予給付，尚無違誤，原審定遞予維持，亦無不合，以100年5月10日勞訴字第1000006875號決定書予以決定駁回。

而被告係勞工保險之保險人，於原告向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之相關疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，被告以原告所患非屬職業傷病，而否准原告申請職業傷害醫療給付，以及勞工保險監理委員會及訴願決定機關將原告之申請審議及提起訴願，均予以駁回，揆諸前揭規定，原處分、審議審定及訴願決定並無違誤。

㈢原告起訴雖主張，原告99年1月21日確係因修理汽車時千斤頂鬆脫受傷致左脛骨遠端骨折，有家屬謝志忠現場目擊可證，且在急診護理站明確告知「檢傷護士」受傷原因為「修理汽車時千斤頂鬆脫壓傷」，但急診醫師非骨科醫師，其於病歷上寫成為車禍造成，應屬有誤，並已另請其主治醫師謝國顯於100年12月6日出具不同意見之診斷書，請求詳予審查云云。

然查：⒈病歷係診治醫師就原告之主訴、病情、檢查、診斷、治療項目及結果等資料詳實登載於其中，急診醫師依據原告所述以及當時之病情，記載於病歷上，除非有假造、偽造情事，否則即當認定急診醫師當時所記載之病歷為真；

又主治醫師並非原告急診看診之醫師，無法判定急診醫師病歷主訴登載不實。

⒉而本件原告對目擊者謝志忠之身分，一下主張為顧客，一下主張為原告家屬，前後矛盾，且因其非專業醫師，對原告病情之描述，僅其個人之見解，其所為之證明自難採信。

⒊再本案經被告及勞工保險監理委員共2位特約專科醫師就原告之病歷等全案資料詳予審查，據提供之專業意見，均認原告所患「脛骨幹閉鎖性骨折」非所稱事故所致，非屬職業傷害，有其審查意見附原處分卷及審議卷可稽，已詳如前述，又被告向童綜合醫療社團法人童綜合醫院調取病歷時，童綜合醫療社團法人童綜合醫院於99年8月16日（99）童勞字第143號函復被告給付處職災醫療給付科時除檢附原告之病歷資料外，並稱「被保險人柯金利先生本次入院手術為前次（97年10月）外傷所致之後遺症，手述後（99年2月）目前仍門診追踪治療中。」

此亦有該函附原處分卷足參（見原處分卷第6頁）。

再原告雖另提出童綜合醫院於100年12月6日之一般診斷書雖載有「病患主訴於99年1月21日因自行修車過程中，車底盤壓迫左足踝，診斷如上述（左側遠端脛骨骨折）」，惟亦載稱「99年2月2日入院，99年2月3日手術，行拔除骨內固定物及開放性復位及鋼釘內固定及骨移植手術，99年2月9日出院宜續門診追踪複診」，亦不能為原告有利之認定，是被告依據病歷資料及專科醫師提供之醫理見解，核定原告所請職業傷害醫療給付不予給付，於法並無違誤，原告上開主張並無可採。

五、綜上所述，原告所訴，並非可採，本件原處分核定原告所請（職業傷害）傷病給付應不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求撤銷，為無理由，應予駁回。

本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本判決之判斷，爰不一一論列。

又本件為簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 12 月 13 日
臺中高等行政法院第二庭
法 官 莊 金 昌
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 100 年 12 月 13 日
書記官 林 昱 妏