臺中高等行政法院行政-TCBA,100,簡,144,20111028,1

臺中高等行政法院判決
100年度簡字第144號
原 告 鄭金柱
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民
訴訟代理人 蔡鳳嬌
廉雅雯
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年7月5日勞訴字第1000011017號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告即被保險人（投保單位清昇汽車有限公司），以於民國（下同）99年2月25日因要上車檢修，因手滑腳踩空摔下致「腰部、髖部扭傷」，申請自99年2月28日至99年9月27日期間之職業傷害傷病給付。

案經被告審查，據醫理見解以原告所患非屬職業傷害，而以99年11月19日保給簡字第021209634號函核定所請應按普通傷病辦理，惟上開期間原告僅為門診治療，未住院診療，所請應不予給付。

投保單位不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以100年3月21日99保監審字第4868號審定書審定申請審議駁回後，原告不服提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：原告99年2月25日因上車檢修時，手滑腳踩空摔下致「腰椎、右髖疼痛」，確實係因執行職務而致傷害，並非自身退化病變，有工廠員工陳民嬌可作證。

原告就醫時亦告訴診治醫師係因工作而受傷，醫師告知原告不要常走動、彎腰、出力，宜休養一段時間及復健治療。

原告為不浪費國家醫療資源，以及家住醫院附近而未住院，被告至今並未派員詢問原告診治醫師之意見。

原告在未發生此事件前，一點疼痛也沒有，亦無任何相關就醫紀錄，被告卻未派員調查，僅憑原告就診病歷及特約專科醫師所提供之專業醫理見解，即做為審核之依據，有失公平。

原告係從事大型車輛及特種機械車之修理維護工作之技術員，比一般車輛種類較為危險，體力亦較吃重，如係退化性病變，何能負擔如此重之工作？被告應派員了解原告工作實情。

原告於99年2月25日因公受傷，此期間無法工作，以致無法取得原有薪資，故申請99年2月28日至99年9月27日期間之職業傷害傷病給付等情。

並聲明求為判決訴願決定、勞工保險監理委員會審議結果及原處分均撤銷。

三、被告則以：所謂病歷資料內容之主訴部分係病人就診時為使醫師正確詳細診斷治療，將所致傷病經過陳述，由醫師翔實登載於病歷內。

查原告就診之行政院衛生署臺中醫院99年2月25日門診病歷記載，主訴右髖痛、活動受限，並無外傷瘀腫病情。

次查，被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工作受傷所致，無法僅憑其個人主張、常理推測或一般行政人員事後訪查等得即逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷。

末查，本案既經被告及勞工保險監理委員會共3位特約專科醫師就原告之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患「腰部、髖部扭傷」為退化性病變，並非所稱99年2月25日從貨車摔下所致，非屬職業傷害，故被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯。

並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點：原告所受傷害係屬職業傷害，抑或普通傷害？被告認定原告為普通傷害，否准原告申請職業傷害給付217,154元，是否適法？經查：㈠按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」

、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。

又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所規定。

而行政程序法第36條及第41條第1項亦規定「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

再勞工保險條例第28條亦規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

是保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理委員會為審議爭議案件，認有必要者，向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，自符合上開規定。

㈡本件原告係以於99年2月25日因要上車檢修，手滑腳踩空摔下致「腰部、髖部扭傷」，申請99年2月28日至99年9月27日期間職業傷害傷病給付。

案經被告洽調原告於行政院衛生署臺中醫院之病歷資料審查，併全案2次送請特約專科醫師審查，其審查意見分別為：「99年2月25日門診記載未提及任何重摔之意外事故。

無法認定為職業傷病。

．．．乃自身退化性疾病所引起的疼痛與關節功能受限。」

、「99年2月25日至99年3月1日因右髖扭傷及下背痛就醫，檢查發現右髖有關節炎病變，腰椎為退化性椎間盤病變及輕度滑脫，皆為退化病變，無外傷瘀腫病情。

其後復健及藥物治療病情穩定。

據上，為自身退化性病變，為普通疾病。」

此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽（見原處分卷第16頁至第17頁）。

被告遂以原告所患非屬職業傷病，乃核定所請應按普通疾病辦理。

原告不服原核定，申請審議，復經勞工保險監理委員會據其專科醫師審查見解：「依衛生署台中醫院99年2月25日門診病歷主訴，右髖痛活動受限，並未提及工傷，其X光髖並無問題，有腰椎退化性關節炎，並未住院僅門診治療，由病史並未提及工傷及所患為退化性病變，勞保局不以職災核付為合理。」

勞工保險監理委員會乃審定申請審議駁回，此亦有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表影本附該委員會審議卷可參（見該卷第15頁）。

被告係勞工保險之保險人，於原告向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之相關疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，被告以原告所患非屬職業傷病，而核定所請應按普通疾病辦理及勞工保險監理委員會將原告之申請審議予以駁回，揆諸前揭規定，原處分及審議審定並無違誤。

㈢原告起訴雖主張原告係從事大型車輛及特種機械車之修理維護工作之技術員，比一般車輛種類較為危險，體力亦較吃重，如係退化性病變，何能負擔如此重之工作？被告應派員了解原告工作實情。

原告於99年2月25日因上車檢修時，手滑腳踩空摔下致「腰椎、右髖疼痛」，確實係因執行職務而致傷害，並非自身退化病變，有工廠員工陳民嬌可作證。

原告就醫時亦告訴診治醫師係因工作而受傷，醫師告知原告不要常走動、彎腰、出力，宜休養一段時間及復健治療。

原告因家住醫院附近而未住院，被告亦未派員詢問原告診治醫師之意見，之前亦無任何相關因退化病變之就醫紀錄云云，然查本案業經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師依據病歷等資料多次審查，咸認原告所患非屬職業傷病，且揆諸渠等醫理見解實已作出必要之說明，可見原處分於醫理上自有其依據，被告核定所請應按普通傷病辦理，並無違誤，已如前述。

而證人即原告之配偶陳民嬌於本院亦證稱：「我先生受傷時，我並未在場，當天公司通知我說我先生受傷，我回去公司看，我先生正在冰敷，他說他是於車上跌倒，先跨住欄杆再摔下來，由我送去署立醫院就醫，剛好那天我們認識的醫師有門診，所以掛號看門診，我們有告訴醫師原告是摔傷，也有告訴醫師摔下來的經過，醫生當然不可能寫工傷，只有寫病症，我們也有請勞保局去問醫生就診的經過。

沒有現場看到原告受傷，他跌下來時有沒有外傷，因他屁股沒有肉，只會傷到骨頭裡面，外面看不出外傷」等語，僅能證明原告有受傷及送醫，惟是否因修車而受傷，亦難為原告有利之證明及認定。

又原告申請自99年2月28日至99年9月27日期間之職業傷害傷病給付，上開期間僅門診治療，未住院診療，被告核定所請應不予給付，亦無違誤，原告上開主張並無可採。

五、綜上所述，原告所訴，並非可採，本件原處分核定原告所請（職業傷害）傷病給付應不予給付，其認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求撤銷，為無理由，應予駁回。

本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本判決之判斷，爰不一一論列。

又本件為簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 10 月 28 日
臺中高等行政法院第二庭
法 官 莊 金 昌
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 100 年 10 月 28 日
書記官 林 昱 妏