臺中高等行政法院行政-TCBA,100,簡,98,20111005,1

臺中高等行政法院判決
100年度簡字第98號
原 告 施委承
輔 佐 人 施得煇
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民
訴訟代理人 劉月萍
莊彥青
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年3月29日勞訴字第0990039856號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣新菩提醫院被保險人原告，以因妥瑞氏症致失能，於民國（下同）98年10月7日檢據申請普通疾病失能給付，經被告審查後，於99年1月20日以保給殘字第09960037790號函略以，原告於92年7月24日首次加保前已罹患妥瑞氏症，為輕度病情，符合勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，惟屬加保生效前之失能事故，不符請領規定，所請失能給付應不予給付。

原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年5月13日以99保監審字第0835號審定書審定「原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。」

嗣經被告重核此次申請其所患失能程度符合同附表第2-4項第7等級，乃以99年6月29日保給殘字第09960425210號函（下稱原處分）核定發給普通疾病失能給付440日，扣除加保前之失能程度第13等級60日後，實發380日計新臺幣（下同）288,800元。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年10月6日以99保監審字第2901號審定書審定駁回其申請，原告仍表不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：㈠原告前因神經失能及言語失能二項失能症狀符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項中樞神經失能第7等級，及第6-6項言語機能失能第7等級，向被告申請失能給付，惟原處分僅核付神經失能部分，言語失能部分並未審核。

惟依勞工保險失能給付標準附表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能終身僅能從事輕便工作者」係第7等級失能給付，而第6-6項言語中樞損傷所致之失語症，語言理解、表達、說話清晰度、流暢性或發聲有困難，導致與人溝通有顯著困難，屬表達或理解功能輕度失能者，為第7等級失能給付，兩者分類屬性不同。

原告同屬言語失能病灶，已另由社會局審核為身心言語殘障者，核發殘障手冊（按98年1月1日將殘廢修正為失能），被告僅稱擬採綜合性審核，惟被告當時已知原告所患兩項症狀均很嚴重，卻仍未將言語失能部分納入審核，且勞工保險條例並未明文規定各項失能可酌情將不同失能項目，綜合審查後歸屬其中一項失能項目。

是被告應再按勞工保險失能給付標準附表第6-6項言語失能第7等級核付440日，依原告當時月投保薪資22,800元，平均日投保薪資760元，被告應再核付予原告334,400元。

㈡按勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款規定「被保險人之失能狀態符合本標準附表之任兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，應按其最高失能等級核定之。」

故被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致不同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依前揭規定及附表，綜合審定兩項目最高失能程度並核定其失能等級，符合本標準附表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級得再升2等級核定之給付標準。

本件縱如被告所述綜合審查，惟原處分僅認定以第2-4項中樞神經失能，屬第7等級失能，未加以第6-6項言語失能之加重情節逐條按其最高失能等級再升2等級核定，顯有違誤。

被告對於原告申請失能給付部分，從調閱病歷至審定之間僅就原告神經失能作審查，就言語失能部分完全未作審查，最後審定以神經失能作核付，經原告訴願後才改稱綜合審定。

㈢勞工保險失能給付標準附表既就各種不同失能症狀、程度分類等級區分清礎，被告綜合審查有違該標準附表之訂定精神所在。

且就醫學理論上也難以界定兩者失能病灶之共同存在關係，原告言語失能程度已達殘廢程度，原處分僅載明原告失能程度符合第2-4項第7等級，卻疏忽對言語失能或加重情節之核定，顯有違誤，有失公允。

對於被告稱原告申請時並未就言語失能部分申請乙節，查原告申請時，被告要求原告拿診斷書交主治醫師開立，主治醫師看診後將診斷書直接寄送被告，原告並未經手，不知道其內容，但原告有嚴重言語失能，被告及訴願機關均知情，惟原告不知道醫師所開立之診斷書有無勾選言語失能部分，但原告已強調除神經失能外，尚有言語失能。

且第1次開立診斷證明書時，原告除神經失能外，言語失能已經很明確，僅因該醫師經被告訪查員調閱病歷及瞭解案情時斥責後，向原告表示診斷證明書除精神外，其他部分無法開立。

嗣後開立身心障礙診斷證明，經其介紹其他幾位醫師會診均無法開立，而另尋求其他單位協助介紹醫師開立。

而被告審核、監理會爭議審定至訴願，原告一直強調有言語失能，如有必要，被告應告知原告補開立診斷證明書，但被告並未告知，僅強調採綜合審定。

直至今日，原告才知應另提出言語失能之診斷證明書，被告不應以另行開立診斷書才採信等情，並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告部分。

⑵被告應作成給付原告334,400元失能給付之行政處分。

三、被告則以：㈠依勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。

第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準。」

又依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審查一規定略以，神經失能等級之審定，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

同附表第2-4項規定「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」

為第7等級，給付標準440日。

第2-5項規定「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」

為第13等級，給付標準60日。

另依行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令略以：「．．．被保險人加保前之殘廢，自不予給付。

被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。

．．．」（按98年1月1日修正施行之勞工保險條例，業將「殘廢」修正為「失能」；

「殘廢給付標準表」修正為「失能給付標準附表」）㈡本件原告於98年10月12日（被告收文日期）因妥瑞氏症（Tourette's disorder）申請失能給付案，前經被告以99年1月20日保給殘字第09960037790號函核定，原告所患目前應不致影響勞動能力，神經失能未達失能之情形，又其總智商（FIQ）=111，亦無任何退化與精神失能之情形，不符請領規定，所請失能給付應不予給付。

原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年5月13日以99保監審字第0835號審定書審定：原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。

理由略以：「經本會審查，申請人自學齡即診斷為妥瑞氏症，有不自主動作，藥物治療後仍有遺存症狀，應可評估是否符合神經失能之標準，然因申請人症狀於加保前即已存在，究申請人失能程度於加保後有無加重之情事？容有詳查究明之必要。」

案經被告依上開審定意旨，將所送臺中榮民總醫院98年10月7日出具之失能診斷書、相關病歷資料及被告實地訪查資料等，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「81年起就因妥瑞氏症就醫，於92年7月24日初加保前仍有不自主動作及憂鬱病情就醫。

其后診療，病情為偶發，理學檢查尚為正常，至96年2月27日病情尚為穩定，再門診為98年10月7日記載為病情惡化。

92年7月24日初次加保時已有妥瑞氏症，為輕度病情，適用第2-5項第13等級；

又其98年10月7日診斷失能時，病情加重，合併精神病況，僅可行輕便工作，適用第2-4項第7等級。」

據此，被告於99年6月29日以保給殘字第09960425210號函核定，原告於92年7月24日初次參加勞工保險前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，給付標準60日，係屬保險效力開始前之失能事故，應不給付。

又原告於98年10月7日診斷失能時病情加重，失能程度符合同附表第2-4項第7等級，給付標準440日，扣除加保前之失能程度第13等級60日，發給380日普通疾病失能給付。

原告仍不服申請審議，經勞工保險監理委員會於99年10月6日以99保監審字第2901號審定書審議駁回申請，理由略以，「經本會依申請人審議理由，將全卷再次送請本會二位特約專科醫師審查，綜合二位醫理見解，申請人自81年起即因妥瑞氏症就醫，於92年7月24日首次參加勞工保險前，門診記錄為症狀時好時壞，並有焦慮、憂鬱症，失能程度應已符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級；

又申請人於98年10月7日診斷失能時，症狀仍有不自主動作，於職業及社交功能顯示退化，終身僅能從事輕便工作，符合失能給付標準附表第2-4項第7等級；

綜上，申請人於加保前失能程度已達失能給付標準附表第2-5項第13等級；

又申請人於98年10月7日診斷失能時，失能程度符合同附表第2-4項第7等級，從而，勞工保險局扣除加保前之第13等級60日，發給380日失能給付之原核定，尚無不當，申請審議應予駁回。」

原告仍不服提起訴願亦經駁回在案。

㈢原告主張因神經失能及言語失能兩項失能症狀，均符合勞工保險條例之勞工保險失能給付標準附表第2-4項中樞神經失能第7等級，及第6-6項言語機能失能第7等級，而原處分依附表第2-4項規定核付，但同案第6-6項言語失能之部分並未同案另行審核暨核付乙節。

查本案原告所爭係其認為其所患失能項目為神經失能及言語失能屬不同失能項目應各別核付，不應綜合審查認定失能等級，至被告所核定扣除其加保前之失能等級第13等級60日之部分非其所爭，合先敘明。

又依上揭勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審查一規定略以，神經失能等級之審定，應「綜合」其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

查原告因罹患妥瑞氏症，有不自主動作、出聲合併精神病況等，原告所稱言語失能係為同一疾病所遺存病況之一，依上開規定自應綜合全部病灶症狀定其失能等級，而非就各個症狀各別審定項目另計失能等級。

原告主張顯係誤解法令規定。

又本案歷經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認原告所患於92年7月24日初次參加勞工保險前失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，於98年10月7日診斷失能時，失能程度符合同附表第2-4項第7等級。

綜上，被告原核定應無不當。

又查失能症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

亦即失能症狀程度涉及醫理專業領域，於審核給付案件時，雖以失能診斷書為依據，在確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷、檢查報告，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告，均併予敘明。

況依勞工保險條例第53條規定，應先經醫院診斷，確定原告有無積極治療、症狀是否固定及是否確實無法改善，由醫師認定言語失能並開立失能診斷書，供被告作審查依據，該表格均為法律所規定，原告應檢具必備要件，就言語失能部分，提出失能診斷書重新申請等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點：原告言語失能部分，是否為本件神經失能範圍內，被告是否有漏未審酌情事。

五、經查：㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。

」、「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

、「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第1等級之給付標準。」

為勞工保險條例第19條第1項、第53條第1項、第54條之1第1項及第55條第1項所明定。

次按，勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-4項失能項目「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」

為第7級失能等級，給付標準440日；

第2-5項失能項目「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」

為第13級失能等級，給付標準60日。

又該失能種類失能審核一規定，神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；

如經手術，須最後1次手術術後6個月以上，始得認定。

．．．審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

又行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令：「．．．至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。

被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。

」而行政院勞工委員會上開令釋，係基於其職權所作，與法律規定意旨無違，自得予以適用。

㈡查本件原告於98年10月12日（被告收文日期）因妥瑞氏症（Tourette's disorder）申請失能給付案，前經被告以99 年1月20日保給殘字第09960037790號函核定，原告所患目前應不致影響勞動能力，神經失能未達失能之情形，又其總智商（FIQ）=111，亦無任何退化與精神失能之情形，不符請領規定，所請失能給付應不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年5月13日以99保監審字第0835號審定書審定：原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。

理由略以：「經本會審查，申請人自學齡即診斷為妥瑞氏症，有不自主動作，藥物治療後仍有遺存症狀，應可評估是否符合神經失能之標準，然因申請人症狀於加保前即已存在，究申請人失能程度於加保後有無加重之情事？容有詳查究明之必要。」

案經被告依上開審定意旨，將所送臺中榮民總醫院98年10月7日出具之失能診斷書、相關病歷資料及被告實地訪查資料等，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「81年起就因妥瑞氏症就醫，於92年7月24日初加保前仍有不自主動作及憂鬱病情就醫。

其后診療，病情為偶發，理學檢查尚為正常，至96年2月27日病情尚為穩定，再門診為98年10月7日記載為病情惡化。

92年7月24日初次加保時已有妥瑞氏症，為輕度病情，適用第2-5項第13等級；

又其98年10月7日診斷失能時，病情加重，合併精神病況，僅可行輕便工作，適用第2-4項第7等級。」

據此，被告於99年6月29日以保給殘字第09960425210號函核定，原告於92年7月24日初次參加勞工保險前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，給付標準60日，係屬保險效力開始前之失能事故，應不給付。

又原告於98年10月7日診斷失能時病情加重，失能程度符合同附表第2-4項第7等級，給付標準440日，扣除加保前之失能程度第13等級60日，發給380日普通疾病失能給付。

原告仍不服申請審議，經勞工保險監理委員會依原告申請審議理由，將全卷再次送請該會2位特約專科醫師審查，綜合2位專科醫師醫理見解，原告自81年起即因妥瑞氏症就醫，於92年7月24日首次參加勞工保險前，門診記錄為症狀時好時壞，並有焦慮、憂鬱症，壞脾氣，並有焦慮、憂鬱症，98年12月9日轉精神科心理測驗顯示正常，其神經學症狀，並未達顯著失能現象，亦未影響其勞動力，但醫學上證明局部遺存頑固神經症狀，符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級；

又原告於98年10月7日診斷失能時，症狀仍有不自主動作，於職業及社交功能顯示退化，終身僅能從事輕便工作，符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，有該特約醫師審查意見附於訴願卷可稽。

基此，原告於加保前失能程度已達失能給付標準附表第2-5項第13等級，又原告於98年10月7日診斷失能時，失能程度符合同附表第2-4項第7等級。

從而，被告扣除加保前之第13等級60日，發給380日失能給付之核定，揆諸前揭法條及函釋意旨，並無不合。

又行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令，係自95年5月20日生效，原告於98年10月12日申請失能給付，其申請案自應適用該函令之規定。

原告主張其申請案不應溯及適用該函令之規定，尚有誤會。

㈢原告主張因神經失能及言語失能兩項失能症狀，均符合勞工保險條例之勞工保險失能給付標準附表第2-4項中樞神經失能第7等級，及第6-6項言語機能失能第7等級，而原處分依附表第2-4項規定核付，但同案第6-6項言語失能之部分並未同案另行審核暨核付乙節。

本案原告所爭執者，係其認為其所患失能項目為神經失能及言語失能屬不同失能項目應各別核付，不應綜合審查認定失能等級。

惟依上揭勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審查一規定略以，神經失能等級之審定，應「綜合」其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

查原告因罹患妥瑞氏症，有不自主動作、出聲合併精神病況等，有台中榮民總醫院之勞工保險失能診斷書及病歷附卷可稽，原告之言語失能係為同一疾病所遺存病況之一，被告依上開規定自應綜合全部病灶症狀定其失能等級，而非就各個症狀各別審定項目另計失能等級。

且被告於對申請審議案補充意見書中，已說明原告因妥瑞氏症遺存有言語不清之症狀，依上揭綜合審查意旨，本案被告已將全案送請被告特約醫師綜合審酌其全部症狀提供醫理見解，有該補充意見書附卷可參（勞工保險監理委員會卷第8頁）。

是被告依據原告所附失能診斷書與專科醫師之審查意見等綜合審查後所為之核定，自無不合。

而被告既已就原告之失能為綜合審查，即無須就個別失能部分定其等級，是亦無勞工保險失能給付標準第6條第2項第4款規定再升2級核定之適用。

原告主張本案被告應予分別審查，再按勞工保險失能給付標準附表第6-6項言語機能失能第7等級，核付言語失能給付440日（334,400元），尚不足採。

又縱如原告所稱其所患失能項目為神經失能及言語失能，屬不同原因造成，被告應就不同之失能項目各別核付，不應綜合審查認定失能等級云云。

惟原告提出本案申請，其僅就精神失能提出申請，並未就言語失能提出申請，已據被告陳明在卷，並有勞工保險失能給付申請書、勞工保險失能診斷書、精神失能詳況及說明等件附於原處分卷及本院卷可憑。

是原告之言語失能若非因妥瑞氏症所造成，原告就此部分既未申請，被告亦應待原告提出言語失能診斷書申請後始得加以審查。

另原告如於嗣後失能程度再有加重，仍得依法向被告請領失能給付，併此敘明。

㈣綜上所述，原告上開主張，均不足採。

從而，被告以99年6月29日保給殘字第09960425210號函核定發給普通疾病失能給付440日，扣除加保前之失能程度第13等級60日後，實發380日計288,800元之處分，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利於原告部分，並請求被告應作成給付原告334,400元言語失能給付之行政處分，為無理由，應予駁回。

又本件為簡易訴訟程序案件，爰不經言詞辯論，逕為判決。

另兩造其餘之主張及舉證，於本件判決之結果並無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 10 月 5 日
臺中高等行政法院第二庭
法 官 林 秋 華
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 100 年 10 月 7 日
書記官 李 孟 純