臺中高等行政法院行政-TCBA,105,簡上,39,20170224,1

臺中高等行政法院判決
105年度簡上字第39號
上 訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 吳宴萱
彭淑嬌
被上訴人 連秋芬
上列當事人間給付保險費事件，上訴人對於中華民國105年3月22日臺灣南投地方法院104年度簡字第14號行政訴訟判決提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決除確定部分外廢棄。

廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回。

廢棄部分第一審及上訴審訴訟費用由被上訴人負擔。

理 由

一、被上訴人為南投縣木工業職業工會投保之勞工保險被保險人，於民國102年4月6日下午2時20分許，在其配偶王進榮經營順盛洗衣店內如廁之際，跌倒受有「頭部外傷併顱內出血；

水腦；

肺炎」「創傷性腦傷術後併右側肢體偏癱」「創傷性腦傷合併肢體無力及認知功能障礙」等傷害住院，當時經檢測其血液酒精濃度數值達149.9mg/dl，被上訴人隨後接續4次申請普通傷病保險給付，經上訴人分別以102年5月23日保給核字第000000000000號、102年8月9日保給核字第000000000000號、102年10月17日保給核字第000000000000號及103年2月18日保職核字第000000000000號等函核定共計240日之普通傷病給付新臺幣（下同）84,000元在案。

其後被上訴人復於103年6月30日就同一保險事故申請改依職業傷病核定保險給付，經上訴人囑託特約醫師鑑定後，認定被上訴人上開傷害非屬職業傷病給付範疇，乃以103年9月29日保職簡字第00000000000000號函（下稱原處分）不予給付。

被上訴人不服，申請審議及提起訴願均經決定駁回，乃提起行政訴訟，經原審以105年3月22日104年度簡字第14號行政訴訟判決：「訴願決定、爭議審定及原處分關於被告拒絕作成本判決主文第2項之處分部分，均撤銷。

被告應就原告所申請民國102年4月9日至同年9月5日及民國102年9月20日至同年12月18日共計240日職業傷害傷病給付，作成給付新臺幣33,600元之行政處分。

原告其餘之訴駁回。」

後，上訴人不服，遂提起本件上訴。

二、被上訴人起訴主張：㈠被上訴人係於王進榮經營之順盛洗衣店內廁所如廁時跌倒受傷，而順盛洗衣店為被上訴人之就業場所，該廁所與被上訴人工作場所在同一建築物內，屬工作場所之一部分，亦屬就業場所設置之安全衛生設備，本件系爭事故係被上訴人於工作時間中，基於生理需要如廁時，因地板濕滑導致被上訴人滑倒而受有系爭傷害，被上訴人所受之系爭傷害應視為職業傷害。

㈡被上訴人於系爭事故發生時固有飲酒，然勞工提供勞務乃契約之履行，如非在無意識或精神錯亂中，應認勞工有行為能力及議事能力提供勞務，除被上訴人之酒測數值在生理醫學之客觀上，毫無疑問已呈現昏睡、意識消失或麻痺、死亡等絕對行為能力喪失，被上訴人仍應有勞動行為能力。

且酒醉亦非系爭事故發生之唯一原因，縱被上訴人於酒醉狀態下注意力及平衡力有所下降，本至多導致跌坐而非以頭部直接撞擊傷害，若非廁所地板濕滑造成被上訴人無法控制之平衡力完全喪失，亦不致發生以頭部撞及地面之系爭事故，故被上訴人所受上開傷害屬於職業傷害。

㈢本件被上訴人自102年4月6日起，在就業場所之廁所受有屬於職業傷害之系爭傷害，至104年4月6日屆滿2年仍無法工作，依被上訴人平均日投保薪資700元計算，第1年以平均日投保薪資70％請求職業傷害補償178,850元，第2年以平均日投保薪資50％請求職業傷害補償127,750元，合計2年之職業傷害補償金額為306,600元。

因上訴人核定被上訴人所受系爭傷害屬普通傷害，僅發給102年4月9日至102年9月5日及102年9月20日至102年12月18日期間之普通傷害補助費84,000元，故上訴人應再給付被上訴人差額222,600元。

並聲明撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；

上訴人應作成准予給付被上訴人職業傷害補償費222,600元之行政處分。

三、上訴人答辯略謂：㈠本件被上訴人與配偶共同經營順盛洗衣店，屬自營作業者，而由南投縣木工業職業工會申報參加勞工保險。

然被上訴人係從事非據以加保之木工本業工作時如廁跌倒受傷，不該當於工作場所因執行職務而致傷害之要件，被上訴人所受上開傷害非屬職業傷害。

㈡且依上訴人特約專科醫師審查被上訴人之就診病歷資料後，所提具專業醫理見解認為，被上訴人於系爭事故發生時之酒測值達149.9mg/dl，已明顯酒醉、步履蹣跚狀態，應無工作能力，被上訴人因飲酒跌傷，而非職業傷害。

上訴人核定被上訴人所受之上開傷害屬普通傷害，並依被上訴人申請之102年4月9日至102年9月5日及102年9月20日至102年12月18日期間，發給普通傷害補助費84,000元，因上訴人前已核付，乃以原處分駁回103年6月30日之被上訴人申請等語。

並聲明駁回被上訴人之訴。

四、原審判決上訴人敗訴，並命上訴人應就被上訴人所申請102年4月9日至同年9月5日及102年9月20日至同年12月18日共計240日職業傷害傷病給付，作成給付33,600元之行政處分，其理由略以：㈠依勞工保險條例第34條及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條、第7條之規定，可知為擴大勞工保險條例之職業傷害補償，除因執行職務而致傷害之職業傷害外，對於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，無論其原因是否出於被保險人之故意過失或廁所、飲水設備之設置缺失，亦視為職業傷害，被保險人均得申請職業傷害補償。

㈡依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第7條規定，被保險人只要在工作時間內基於生理需要如廁或飲水時發生事故而致傷害，均視為職業傷害，著重在被保險人客觀上是否實際從事工作，而未區分其從事者為本業或非本業工作，更未限制被保險人就事故之發生須非出於故意或過失。

又證人廖順有於原審105年1月14日言詞辯論期日證稱：被上訴人在我上班的洗衣店內工作，做燙衣服的工作，本件事情發生在星期六，我下午才去上班，我去時被上訴人就在那裡燙衣服了，我到後約過5分鐘被上訴人就去上廁所，然後就發生事情了；

當時我們都在外面，聽到碰撞聲音，被上訴人之配偶就跑進去看，被上訴人躺在地上，看到頭有流血，就叫救護車來等語在卷，核與卷附埔基醫院102年5月3日出具之被上訴人診斷證明書記載應診日期102年4月6日（即週六）、診斷為頭部外傷併顱內出血等節相符。

足見被上訴人確實於與其配偶經營之洗衣店內工作期間，因生理需要於如廁時跌倒而受有上開傷害，縱然被上訴人為南投縣木工業職業工會之被保險人，洗衣店工作非其投保之本業，仍應視為職業傷害，得依勞工保險條例第34條申請職業傷害補償費。

上訴人之特約專科醫師審查意見書所載醫理見解雖謂被上訴人於系爭事故發生時之酒測值達149.9mg/dl，已明顯酒醉、步履蹣跚狀態，應無工作能力等語，然該醫理見解係針對被上訴人於系爭事故發生時之生理狀態，無從作為其是否確實在工作期間內因系爭事故而受上開傷害之認定基礎，不得以被上訴人因飲酒而就系爭事故之發生有過失，認定上開傷害非屬職業傷害，且縱使被上訴人於系爭事故時為酒醉狀態而無工作能力僅為其能否履行其與雇主間之勞動契約之問題，非得以此認定其於系爭事故時客觀上未從事工作等語，為其主要論據。

五、上訴意旨略以：㈠原判決認被保險人只要符合審查準則第7條字面文義「被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」

即可請領職業災害相關保險給付之見解，有行政訴訟法第243條第1項所規定判決適用法規不當之違背法令情事，理由如下：1.勞工保險係國家為實現憲法第153條、第155條及、憲法增修條文第10條第8項等規定所示保護勞工，實施社會保險制度等基本國策，而建立之社會福利措施，性質上屬於社會保險，旨在保障勞工生活，促進社會安全。

而社會保險係透過風險分攤機制，將具有類同風險之人，以強制方式結合為一個風險共同體，藉由大數法則，達到成員自助互助，而保險體系財務應自給自足，力求收支平衡，以達永續經營、維護社會安全之目的。

若保險人對於不符合特定保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。

2.依勞工保險條例第6條第1項第7款及同條例施行細則第26條之規定，可見勞工保險條例第6條所稱「無一定雇主或自營作業而參加職業工會之被保險人」係指投保於本業隸屬職業工會之被保險人。

再依勞工保險條例第13條第3項規定，職業災害保險費率係按不同行業別發生職業傷病風險高低，精算有不同行業別費率；

且同條第4項針對僱用員工達一定人數以上之投保單位採行實績費率制，而上述精算得以成立的前提在於勞工保險職業傷害給付保障範圍僅限於「從事所憑參加投保工作之職務」。

亦即勞工保險職業傷害給付理賠範圍並非無邊無際擴張，仍須維持社會保險總體財務平衡，始足以達到永續經營、維護社會安全之目的。

3.是勞工保險條例第34條第1項所謂「執行職務」應解為「從事所憑參加投保工作之職務」，亦即執行職務仍應解為與投保單位指示或其職務具有一定關聯性，並非只要有客觀工作事實而致傷病，就當然符合勞工保險職業傷病之認定。

縱勞工保險條例未明文執行職務係指從事所憑參加投保工作之職務，惟勞工保險條例體系既已區分各行業別與投保單位，並據以設有不同勞工保險職業災害保險之費率，可推知職業災害保險給付範圍原則應僅限於從事所憑參加投保工作之職務所致之傷病，如切裂職業傷病與從事所憑參加投保工作之職務之關聯性，則無從平衡保險收支，亦與勞工保險條例體系不符。

4.如依原判決見解，認被保險人只要符合審查準則字面文義即可請領職業災害給付理賠，其通案適用結果，不僅影響職業工會所屬被保險人從事非本業工作而致傷病是否可得請領職災保險給付，若依同等論理，在被保險人係固定受僱於事業單位之情形，則將發生若其受僱於A公司並申報加保，如同時在B公司兼差未申報加保，於被保險人於B公司兼差發生職業災害時，結果卻由A公司承擔因申請職業災害保險給付導致該公司職災實績費率可能依勞工保險條例第13條第4款上升之事實上不利益。

在上述情形，保險人甚至無從依勞工保險條例第28條向「投保單位以外之事業單位」調取資料，甚至連投保資格真偽都無從向B公司確定，更將使被保險人有巧取給付之空間，亦可證立法者僅預設職業災害給付範圍當然僅限於從事所憑參加投保工作之職務所致之傷病。

5.是以勞工保險條例第34條所謂「執行職務」係指「從事所憑參加投保工作之職務」，上開見解亦經最高法院56年臺上字第3372號判例、最高行政法院81年度判字第1115號判決、臺北高等行政法院91年度訴字第2445號、101年度訴更一字第25號（最高行政法院101年度判字第721號判決維持）等判決肯認。

㈡綜上，原判決割裂職業傷病與「從事所憑參加投保工作之職務」之關聯性，逕認職業傷病之認定未區分所從事者為被保險人之本業或非本業工作，不僅有違勞工保險條例體系，亦將造成未來勞工保險行政判斷職業傷病之困難，並不當擴張保險人責任，破壞職業災害保險之精算預見可能性，恐使該社會保險總體財務失衡，難謂符合社會安全制度永續經營之目的。

原判決有行政訴訟法第243條第1項違背法令之情事，足以影響裁判之結果等語。

並聲明求為判決廢棄原判決不利上訴人部分，並駁回被上訴人在第一審之訴。

六、經核原判決認定被上訴人於上開時、地所受傷害，得視為職業傷害乙節，固非無見。

惟：㈠按勞工保險條例第2條規定：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。

二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」

第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」

第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例(以下簡稱本條例)第34條第2項規定訂定之。」

第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

第7條規定：「被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」

㈡查本件被上訴人係由南投木工業職業工會參加勞工保險之職業工人，於102年4月6日（星期六）下午2時至3時許，在其配偶王進榮經營順盛洗衣店內如廁之際，跌倒受有傷害住院，經送醫院治療時，經檢測其當時血液酒精濃度數值達149.9mg/dl，被上訴人隨於同年4月8日、同年7月22日、同年10月4日向上訴人申請普通傷病給付，而據上訴人分別以102年5月23日保給核字第000000000000號、102年8月9日保給核字第000000000000號、102年10月17日保給核字第000000000000號及103年2月18日保職核字第000000000000號等函核定被上訴人自102年4月9日至102年9月5日，及自102年9月20日至102年12月18日期間共240日之普通傷病給付，總計84,000元，已給付完訖在案。

其後被上訴人於103年6月30日復就同一保險事故申請改依職業傷病給付，而經上訴人調取相關病歷資料囑請特約醫師判定被上訴人已明顯酒醉、步履蹣跚狀態，應無工作能力後，乃作成原處分駁回所請等事實，為原審判決所確定之事實，核與證據資料無違，自得為本院自為判決之基礎。

㈢復按公法上具體事件經主管機關作成行政處分規制權利義務效果，於救濟期間經過後，即產生形式存續力，除已據原處分機關或其上級機關依法定程序予以撤銷或變更外，原處分機關、相對人及利害關係人俱應受其拘束，且基於權力分立原則及法定權限專屬原則，行政法院對於非屬本案爭訟標的之行政處分，仍必須予以尊重，無從逕自否定其效力，此參照行政程序法第110條第3項規定之意旨可明（最高行政法院101年度判字第484號判決及102年度判字第573號判決意旨參照）。

本件被上訴人前因上開傷害事故檢具書件向上訴人申請普通傷病給付，已據上訴人作成普通傷病給付核定處分，被上訴人經過救濟期間後，復就同一保險事故申請改依職業傷病核定給付，經上訴人重新審查認定先前核定普通傷病給付並無違法之情事，而未予撤銷，該普通傷病給付核定處分仍具形式存續力，行政法院不得無視其規制效果，復命原處分機關應再就同一保險事故為不同評價，另外作成職業傷病給付核定處分，致使發生該兩個彼此相斥之保險給付核定處分同時併存於同一保險事故之違法情形。

易言之，同一傷害事故業據原處分機關作成普通傷病給付核定處分後，其未經原處分機關或其上級機關認定違法予以撤銷前，行政法院無從於其處分效力存續中，復命原處分機關應就該同一保險事故，再作成不能相容之職業傷病給付核定處分。

本件被上訴人前檢具書證就上開保險事故申請普通傷病給付，已據上訴人依其申請作定核定處分確定在案，該普通傷病給付核定處分既未經權限機關認定構成違法予以撤銷，核諸上開說明，行政法院無從逕自否定其規制效果，則原審忽略上訴人之上開普通傷病給付核定處分仍具存續力狀態，竟判命被上訴人應再就同一保險事故作成職業傷病給付核定處分，明顯有適用法規不當之違法情形。

㈣揆諸前引勞工保險條例第34條第1項及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項及第7條等規定意旨，被保險人因執行職務而致傷害或於工作時間中基於生理需要於如廁時發生事故而致之傷害，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，得申請發給職業傷害補償費或職業病補償費，固無疑義。

惟所謂勞工乃謂受雇主僱用從事工作獲致工資者而言，此稽之勞動基準法第2條第1款之定義規定可明。

故被保險人於工作時間中基於生理需要如廁時發生事故而致之傷害，並非當然具備申領職業傷病給付之要件，尚應視其當時是否受僱於他人工作而定，故申請人雖具勞工保險之被保險人資格，但其發生保險事故當時並無受領工資或報酬為雇主工作之客觀狀態，而係自主性為自己或無償為他人工作之私人行為者，不符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第7條所稱視為職業傷害之情形（改制前行政院勞工委員會101年6月13日勞保3字第1010140238號函釋意旨參照）。

㈤觀諸卷附本件被上訴人前於102年4月8日、102年7月22日、102年10月4日迭次就上開傷害事故申請保險給付所填載之申請書3紙及檢具之證明文件，足見被上訴人並未主張其係因受僱工作發生傷病至明。

再者，被上訴人與「順盛洗衣店」負責人間係屬夫妻關係，其係於星期六下午在該洗衣店內如廁之際，因跌倒受傷，送醫治療經檢測其血液酒精濃度數值達149.9mg/dl，復據勞工保險特約醫師依據被上訴人病歷資料判定被上訴人當時已明顯酒醉、步履蹣跚狀態，應無工作能力等情事，復有被上訴人全戶戶籍謄本、被上訴人病歷資料（含酒精檢測數據）、特約醫師審查意見書等件在卷可憑。

衡諸上開事證情況，堪認被上訴人於保險事故發生當日在自家洗衣店內並非居於受僱人地位為他人從事工作至明。

其既無為他人工作獲取工資或報酬之事實，無論其在自家洗衣店如廁受傷前，有無處理自家事務，核諸前開說明，均不能視為職業傷害。

則原審徒憑被上訴人丈夫王進榮於事故發生後1年有餘，始出具雇主證明書載稱：被上訴人每日受薪1,500元在順盛洗衣店擔任洗衣工、熨衣工云云、及王進榮及其僱用人廖順有共同出具之職業傷害目擊者證明書，暨廖順有於審理期日證稱：當日下午有目睹被上訴人在該洗衣店燙衣服，因前往如廁跌倒等語，即捨被上訴人並無受僱於他人工作之事實不論，而認定被上訴人受傷符合前揭審查準則第7條所稱視為職業傷害之情形，認事用法俱屬違誤。

㈥從而，本件被保險人既非於受僱工作之狀態，而因飲酒過量達於無工作能力程度，致在自家經營洗衣店如廁之際，步履失衡跌倒，發生傷害住院之事故，顯不符合傷病審查準則第3條第1項及第7條關於職業傷害與視為職業傷害之情形，則上訴人審認被保險人就同一保險事故已獲核定普通傷病給付後，復重新申請職業傷病給付，核與上開規定不合，乃維持原核定，而駁回其申請，自屬適法有據，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。

則原審忽視非屬前經上訴人核定普通傷病給付之處分仍具存續力，竟命上訴人就同一保險事故再作成核定職業傷病給付之處分，於法自有未洽。

又原審採信被上訴人主張之事實，復與經驗法則及論理法則相違背，則其據以判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於拒絕被上訴人申請自102年4月9日至同年9月5日及102年9月20日至同年12月18日共計240日之職業傷害傷病給付共33,600元部分，進而命上訴人應作成上開內容之職業傷病給付處分，自有適用法規不當之情形。

七、綜上所述，原判決既有前揭適用法規不當之違法，且已影響判決結論，則上訴論旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為有理由，爰由本院依行政訴訟法第236條第3項準用第259條第1款規定，自為判決將原判決除已確定部分外廢棄，駁回被上訴人在第一審之訴。

八、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第253條第1項前段、第256條第1項、第259條第1款、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 2 月 24 日
臺中高等行政法院第二庭
審判長法 官 王 德 麟
法 官 詹 日 賢
法 官 蔡 紹 良
以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 106 年 2 月 24 日
書記官 凌 雲 霄