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臺中高等行政法院判決
111年度訴字第117號
111年12月21日辯論終結
原 告 財團法人苗栗縣私立德芳教養院
代 表 人 高婕榛
訴訟代理人 李郁霆 律師
林輝明 律師
蔡宜宏 律師
被 告 苗栗縣政府
代 表 人 徐耀昌
訴訟代理人 黃淑齡 律師
上列當事人間身心障礙者權益保障法事件，原告不服衛生福利部中華民國111年4月7日衛部法字第1113160523號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：原告起訴時狀載訴之聲明原為：「訴願決定及原處分均撤銷。」
（見本院卷第16頁），嗣原告於民國111年12月21日言詞辯論期日，變更為：「先位聲明：原處分及訴願決定均撤銷。
備位聲明：確認原處分違法。」
並經被告同意（見本院卷第684頁），核原告上開訴之變更於程序上並無不合，且有即受確認判決之法律上利益，應予以准許。
貳、實體方面：
一、爭訟概要：緣原告之社工員林祐丞、行政助理賴冠亨，於110年7月29日在原告院內，有捆綁毆打身心障礙服務對象李嘉俊之身心虐待情事，符合身心障礙者權益保障法第75條第2款規定，經被告查認屬實，依身心障礙者權益保障法第90條、第92條規定，以110年8月2日府社障字第1100145354號函（下稱110年8月2日函）令原告限期改善，應於110年8月10日前提出檢討改善報告，且於限期改善期間，不得增加收容身心障礙者。
嗣原告於110年8月9日提出「重大傷害事件缺失檢討暨改善報告」，經被告於110年8月13日召開重大社會福利事件檢討會議，認原告對李嘉俊遭受身心虐待並死亡一事，無實質檢討與改善作為，爰依身心障礙者權益保障法第92條第2項規定，以110年8月13日府社障字第1100154535號函（下稱原處分）命原告自110年8月27日起停辦1年。
原告不服，提起訴願，經衛生福利部（下稱衛福部）以111年4月7日衛部法字第1113160523號訴願決定（下稱訴願決定）駁回。
原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：⒈原處分違反法定程序，應予撤銷：⑴身心障礙者權益保障法第75條第2款、第90條第1款、第92條第2項規定，為被告作成原處分之法律依據。
然依前揭法條所定程序，主管機關對機構為「停辦處分」前，須先依身心障礙者權益保障法第90條規定，為「罰鍰處分」併為「限期改善處分」，且須給予機構相當期間改善，當機構「屆期未改善」時，始得為「停辦處分」。
又主管機關若依上開規定「限期改善」，其目的係藉以督促受處分人履行改善之義務，然而，改善作為往往非一蹴可及，故應考量受處分人之業務性質、應改善項目、通常所需時間等情狀，依公平合理之原則給予適當之改善期間。
此外，依行政程序法第5條規定，行政機關以行政處分形成人民行政法上義務時，應使受處分人得以預見其義務範圍，否則即違反明確性原則，就本件而言，被告自應明示改善期間為何？應改善項目為何？及未遵期改善之法律效果為何，俾使受處分人得依循辦理，否則於法有違。
⑵然110年8月2日函僅要求原告於一週內提出「書面」報告，並未明確指明應改善之項目，亦未明示改善期間，更無記載未於期限內提出改善報告或報告未獲審查通過時之法律效果，殊難想像有於「一週內」改善完成之可能性，如何期待原告能在如此緊迫之時間內，提出相對應之改善報告，足認被告所定之一週時間顯不合理。
又從歷年評鑑報告可知，所謂限期改善，應先透過主管機關調查後，列出應改善項目，使受檢單位依據行政指導之內容加以改善，例如：原告過去受被告評鑑之結果，被告會依評鑑委員所詳列之「應改進事項」請原告改善，並據以作為日後複評之基礎等，惟被告僅以「書面」審查而未實地勘查，如何能確認應改善之情形為何?難認已為「查核」。
足認110年8月2日函僅具限期改善之形式，難認符合身心障礙者權益保障法第90條「限期改善」之要件，亦有違行政程序法第5條規定行政行為明確性原則，原告無從預見該函為限期改善處分。
⑶且原告於110年8月2日已先提出「危機事件處置報告」，顯示原告有積極檢討改善之意。
原告亦在如此侷促之時間內，依110年8月2日函文意旨，積極提出「服務對象李嘉俊遭不當對待事件缺失檢討暨改善報告」，針對「專業分工與通報機制」、「緊急事件處理與危機應變程序」、「護理人力配置」、「對服務對象施予管教與情緒約束方式」、「機構員工情緒管理及輔導機制」提出改善及預防措施，已完全符合110年8月2日函命提出改善報告之要求，惟被告卻遽以原告未獲通知參與之110年8月13日內部會議，認原告無實質檢討與改善作為，被告亦未依行政程序法第102條規定給予原告陳述意見之機會，即以原處分命原告停辦1年，嚴重侵害原告工作權利，難謂適法。
⑷另參酌「身心障礙福利機構輔導查核評鑑及獎勵辦法」第12條規定可知，當身障機構經主管機關評鑑為丙、丁等時，主管機關除了要求身障機構限期改善，亦責由主管機關進行查核、輔導雙管齊下，且由文義可知，主管機關所為之輔導，係屬應為事項，主管機關並無裁量得不予輔導之權限，藉以促使身障機構最後能步上正軌發揮功能，始為立法之最終目的，而非僅以處罰為手段，從該規定要求主管機關對於限期改善之身障機構應加強輔導，更應每月至少一次，則倘主管機關僅單方面課予身障機構改善義務，自己卻未為法律所要求之協力輔導義務，自無由認為身障機構屆期未改善而可逕予處罰。
依同一法理，既然在例行性之身障機構評鑑程序中，法規要求主管機關對於評鑑為丙、丁等而應限期改善之身障機構，應善盡「輔導」之協力義務，在本件涉及違反身心障礙者權益保障法第75條之事件中，為最嚴厲之停辦處分前，係以機構「限期改善而未改善」為其先決條件，被告在命原告限期改善之同時，亦有輔導原告之協力義務（即原告一再主張之被告應明示須改善之項目、方向），而法規既然規定主管機關應「每月」至少辦理輔導、查核一次，顯然限期改善之期間至少亦需1個月以上，始能達到促使身障機構步上正軌之立法目的，也使機構有改善之機會。
然本件被告之作法，僅給予一週之時間提出改善報告，未善盡輔導、查核之協力義務，亦未明確指明應改善之項目、改善期間，顯然不符法定程序。
⑸依身心障礙者權益保障法第90條文義，被告命原告限期改善之前提，須先為或同為罰鍰處分，故「限期改善」處分須依附於罰鍰處分，倘無罰鍰處分存在，即無從先為限期改善處分。
故縱假設被告之110年8月2日函，性質上屬限期改善處分，然被告當時尚未對原告為罰鍰處分，被告係於作成原處分後，至110年8月20日始作成罰鍰處分，則在處罰鍰前，被告逕為限期改善及停辦處分，亦與法定程序有所扞格，而有重大瑕疵。
⑹依監察院就本件對被告、衛福部之糾正案文所載，臺灣苗栗地方法院（下稱苗栗地院）111年度訴字第74號刑事案件卷內被告對原告110年8月9日檢討改善報告之簽呈及批示內容，以及110年7月31日中央通訊社新聞報導之內容，均已顯示被告早已決定要處以停辦處分，命原告提出改善報告、召開檢討會議僅流於形式，且自始沒有要依法通知並給予原告限期改善之機會。
⒉被告提出之停辦理由，有違「不當連結禁止原則」：⑴從原處分可知，被告係認原告有違反身心障礙者權益保障法第75條第2款「身心虐待」之情形，又依身心障礙者權益保障法第90條、第92條第2項規定相互觀察，可知主管機關對於「限期改善」及「停辦處分」所能審酌之事由，應限於「身心虐待」之改善與否方面，不得審酌其他事由，否則即違反身心障礙者權益保障法第90條、第92條之文義，且不當擴張主管機關裁量權限。
⑵觀諸被告答辯狀及110年8月13日之會議結論，對於原告檢討改善報告之審查結論卻是：「提出的改善計畫缺乏重點過於簡略，看不出機構針對管理問題確實反省……。」
並作為停辦處分之理由。
然而，改善計畫簡略、未確實反省流於被告之主觀判斷，且歷年評鑑成績、人力流動並非停辦處分所能審究之事項，更不應預斷原告未來更難招募或留住人力而無法執行改善計畫。
且被告答辯狀提出事發後派員至現場查核之相關紀錄，觀其內容，也都非屬停辦處分所應審酌事項。
可見被告對原告處以停辦處分之理由已違反不當連結禁止原則，原處分並非適法。
⑶再者，事發後原告已立即將涉案人員停職、配合被告及檢警調查，已無再對收容院生為「身心虐待」行為之可能，而「身心虐待」事由之改善，被告是如何以書面判斷無改善可能？又為何能在110年8月2日至8月10日之短短一週內判斷有無改善？足證被告所為之停辦處分流於恣意。
⒊李嘉俊之死因，應與原告所屬人員之照顧行為無關：⑴原告所屬人員對李嘉俊之照顧行為雖有不當，然原告已深刻檢討並積極改善，且李嘉俊之死因是否與原告所屬人員不當照顧行為有因果關係，即「損害嚴重程度」與「行政處分輕重」亦有直接關聯，若不考量當中關聯，亦違反比例原則。
⑵原告所屬人員所涉私行拘禁致死一案，現由苗栗地院審理中，並經該院囑託中山醫學大學附設醫院法醫研究所鑑定李嘉俊死因，鑑定結論認為其為「自然死亡」，且其體表之瘀青亦不能確定係遭人毒打所致，依該鑑定報告結論，可證明原告所屬人員照顧李嘉俊之行為雖有不當，但其死因與照顧行為應無關聯。
⑶被告作成原處分勢必將李嘉俊虐待「致死」列為停辦理由之一，但經鑑定後，其死因與原告無關，原處分所持之基礎事實即已動搖，有不符比例原則之虞。
另參酌行政院於111年6月30日通過，送立法院審議之身心障礙者權益保障法第90條第2項、第3項修正草案之意旨，得直接命機構停辦之情形，限於「致身心障礙者死亡」者，反面解釋，若「未致身心障礙者死亡」，不得逕為停辦處分，則違法行為與身心障礙者死亡之因果關係即為原處分應審酌之重要事項。
⑷綜上，既然李嘉俊之死亡與原告所屬人員之照顧行為無因果關係，被告卻將「致死」列為停辦審酌之事項，在事實上未致人於死之情形下，原告遭最嚴厲之停辦一年處分，顯有違反比例原則之處。
⒋被告提出之現場查核資料（乙證10）登載不實，評鑑輔導紀錄（乙證12）亦有將其他教養院評鑑資料混充之情形：⑴被告提出之乙證10，可看出被告先由承辦人於現場手寫訪視紀錄，經原告所屬人員確認後簽名，承辦人返回縣政府後再以電腦重新登打紀錄表，並以電腦列印該紀錄表向上級陳核。
惟乙證10第200至201頁之110年8月4日訪視紀錄表、第208至209頁之110年8月8日訪視紀錄表、第214頁之110年8月10日訪視紀錄表、第223頁之110年8月23日訪視紀錄表，分別有現場手寫、電腦登打紀錄內容不同之情形，顯然被告在訪視結束後有自行增列缺失項目之情形。
既然被告所屬承辦人事後電腦登打紀錄表與現場所載紀錄表內容不符，代表被告事後可能擅自更改查核紀錄內容，其調查報告、意見如何令人信服?⑵經原告核對，乙證12第237至257頁均係「財團法人苗栗縣私立明德教養院」之評鑑內容，亦與本件毫無關聯，應予辨明。
㈡聲明：⒈先位聲明：原處分及訴願決定均撤銷。
⒉備位聲明：確認原處分違法。
三、被告答辯及聲明： ㈠答辯要旨：⒈原告於起訴狀稱被告未釐清相關事實，即輕率認定原告所屬員工虐待、毆打李嘉俊致死，惟查林祐丞、賴冠亨對李嘉俊虐待致死之事實，係依據原告提出之「苗栗縣政府身障機構意外危機事件處置報告」（乙證3）、「德芳函報重大傷害事件缺失檢討暨改善報告」（乙證5），及被告110年7月30日李嘉俊成人保護案件服務紀錄表（乙證1）、「財團法人苗栗縣私立德芳教養院員工對院生涉虐待院生致死案專案小組第一次紀錄」（乙證2）、「工作人員、服務對象心理諮商治療輔導員會談紀錄、訪談紀錄」（乙證9），暨相關人員之陳述，原告亦於檢討改善報告中自認，事證明確，足以認定無誤。
⒉有關原告主張被告未明示改善期間，亦未列出「待改善項目」乙節，被告依身心障礙者權益保障法第90條第1款、第3款規定，以110年8月2日函令原告有限期改善之機會，該函係針對院內發生員工虐待服務對象，未於第一時間通報且未善盡保護及監督管理責任，爰通知原告提出檢討改善報告，並指定原告應於110年8月10日內提出檢討改善報告，尚無原告所指未明示改善期間或事項之情事。
另依110年8月13日苗栗縣政府重大社會福利事件檢討會議，檢視被告於限期改善期間均逐日派員至原告處進行輔導協助改善，並提供改善評估意見，嗣經查核原告檢討改善之情形，審認其未完成改善，被告遂以原處分命原告自110年8月27日起停辦1年。
另依衛服部訴願決定，經考量原告為身心障礙福利機構，對於收容個案負有照顧義務，且相較一般人應負有更大社會責任。
是以，為維護其機構內身心障礙服務對象人身照顧安全等權益，依身心障礙者權益保障法第92條第2項規定，命原告停辦1年，尚屬有據，原處分應予維持。
⒊另原告參酌之「身心障礙福利機構輔導查核評鑑及獎勵辦法」第12條規定，依該辦法第11條規定可知，前述規定係為評鑑結果所為之規定，106年度原告評鑑成績為丙等，被告於限期改善期間即107年3月至6月聘請5位專業委員針對專業服務、權益保障、行政組織及經營管理、會計及財務管理、環境設施與安全維護進行輔導，並於107年5月、6月召開期中、期末會議檢視缺失改善情形，最後業經被告複評通過為丙等。
另為協助原告複評通過後續專業維持，被告媒合1位評鑑專業委員擔任該院的外聘督導，110年仍持續辦理督導。
然原告歷年評鑑結果不彰，100年評鑑丁等、103年評鑑丙等、106年評鑑丙等，皆業經被告輔導，複評通過，被告於原告每屆評鑑結果不佳而遭限期改善時，亦籌組輔導團隊，協助原告檢視缺失改善，屢次輔導其通過複評，然原告人力流動頻繁，專業銜接上有落差，無法長期培育，事件發生時亦遲未補聘護理師，無法於第一時間進行照護處理，又原告平時管理未落實，除本件發生時未能及時通報被告外，服務對象發生躁動時，亦未能遵循約束處理準則，工作人員無法有效分工及監督，致其他工作人員於不當處置第一時間發生時，目睹卻不協助，已非被告機關所能詳加輔導而為之，足證原告之管理已無實質意義。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：㈠原處分之規制效力是否仍然存在？原告先位聲明是否有理由？㈡被告作成原處分有無符合法定程序？㈢被告作成原處分有無違反不當連結禁止原則及比例原則？㈣原告備位聲明請求確認原處分違法，有無理由？
五、本院的判斷：㈠前提事實：前揭爭訟概要之事實，除前列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並分別有如附表所示各項資料可查（甲證1至3、甲證9；
乙證4至8。
本件相關證據之編號詳附表），此部分事實堪可認定。
㈡原處分之規制效力已不存在，原告先位聲明請求撤銷訴願決定及原處分無權利保護必要：⒈應適用的法令：身心障礙者權益保障法第92條第2項規定：「經主管機關依第九十條、第九十三條第一款至第三款規定令其限期改善；
屆期仍未改善者，得令其停辦一個月以上一年以下，並公告其名稱。」
第91條第3項前段規定：「第一項停辦之機構完成改善時，得檢附相關資料及文件，向主管機關申請復業……」。
⒉按「撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」
為行政訴訟法第196條第2項所規定。
對於行政處分提起撤銷訴訟之目的，在於解除行政處分的規制效力，是以，如果行政處分之規制效力仍然存在，原則上即有提起撤銷訴訟之實益。
又行政處分之執行與其規制效力之存續係屬二事，已執行完畢之行政處分，如果其規制效力仍然存在，且有回復原狀之可能者，行政法院仍應准原告提起撤銷訴訟以為救濟，除非行政處分已執行，且無回復原狀之可能，或行政處分之規制效力已因法律上或事實上之原因而消滅，始認其欠缺提起撤銷訴訟之實益，而於原告有即受確認判決之法律上利益時，許其依法提起確認該行政處分違法訴訟。
則依行政訴訟法第196條第2項規定，撤銷訴訟進行中，必須原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，且於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院始得依聲請，確認該行政處分為違法（最高行政法院107年度判字第508號判決意旨參照）。
⒊我國行政訴訟以救濟人民主觀公權利為原則，於法有特別規定時始得行客觀訴訟為例外，此參照行政訴訟法第9條並對照同法第4條至第8條規定即明。
在主觀訴訟架構下，提起行政訴訟以有效保護權利為目的，而我國行政訴訟設有撤銷訴訟、課予義務訴訟、確認訴訟及一般給付訴訟等不同訴訟類型，訴訟種類的選擇，攸關人民得否在一次訴訟中達到請求法院保護其權利之目的，故當事人於事實及法律上之陳述如有未明瞭或不完足，或訴訟種類選擇錯誤時，審判長即應行使闡明權，協助當事人選擇適宜其權利保護的訴訟種類。
但當事人經法院闡明後，仍堅持其主張之訴訟種類時，基於處分權主義，行政法院受當事人訴之聲明的拘束，不得依職權變更，在當事人選擇訴訟種類錯誤，不能達到保護權利目的之情形下，僅得以其欠缺權利保護必要，駁回其訴訟。
⒋經查，被告前依身心障礙者權益保障法第92條第2項規定，以原處分命原告停辦1年，停辦期間自110年8月27日起至111年8月26日止（見甲證1即乙證7）。
嗣經被告於111年9月1日通知原告依同法第91條第3項之規定提出復業計畫書；
原告於111年9月28日提出復業計畫書申請復業，業經被告於111年12月15日以府社障字第1110240758號函（下稱111年12月15日函）駁回原告申請復業審查（見丁證1），並經原告訴訟代理人於本院言詞辯論期日時陳述上情明確（見本院卷第684頁）。
是於原處分所命停辦期間屆滿後，原告目前停辦而無法復業之狀態，已非因原處分所致，毋寧是因被告111年12月15日函之駁回處分而生。
因此，原處分在本件行政訴訟程序進行中，其效力已經執行完畢而無回復原狀之可能，在被告111年12月15日函之駁回處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效以前，依行政程序法第110條第3項之規定，其規制效力繼續存在，原告為回復身心障礙福利機構之經營，應針對現在對此等權利形成限制規制效力之被告111年12月15日函為行政爭訟，透過訴願或撤銷訴訟解消其規制效力，才得達成其權利保護之目的，並經本院於言詞辯論程序予以闡明（見本院卷第684頁）。
原告先位聲明請求撤銷原處分部分，縱使撤銷，仍不能達成即時復業之權利保護目的，經核欠缺權利保護必要，應予駁回。
㈢被告作成原處分符合法定程序：⒈被告已以110年8月2日函依法踐行限期改善之程序，且該函內容具體明確，並未違反明確性原則：⑴應適用的法令：身心障礙者權益保障法第75條第2款規定：「對身心障礙者不得有下列行為：……二、身心虐待。」
第90條第1款規定：「身心障礙福利機構有下列情形之一，經主管機關查明屬實者，處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰，並令限期改善；
屆期未改善者，得按次處罰：一、有第75條各款規定情形之一。」
第92條第1項、第2項規定：「（第1項）身心障礙福利機構於主管機關依第90條、第93條、第94條規定限期改善期間，不得增加收容身心障礙者，違者另處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰，並得按次處罰。
（第2項）經主管機關依第90條、第93條第1款至第3款規定令其限期改善；
屆期仍未改善者，得令其停辦1個月以上1年以下，並公告其名稱。」
⑵查被告110年8月2日函內容記載：「主旨：有關貴院發生員工虐待服務對象案，請於110年8月10日前函報檢討改善報告，詳如說明，……說明：一、貴院於110年7月29日發生員工虐待服務對象之情事，貴機構未於第一時間通報本府且未善盡保護及監督管理責任，導致員工對其服務對象身心虐待，違反身心障礙者權益保障法第75條規定，先予敍明。
二、依據身心障礙者權益保障法第90條、92條規定，令其限期改善並於上開期限內提出檢討改善報告，限期改善期間，不得增加收容身心障礙者，違者另處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰，並得按次處罰。」
（見甲證3即乙證4）被告在該函中，已清楚記載原告違規之事實為「員工對其服務對象身心虐待」，違反身心障礙者權益保障法第75條之規定，並認定係因原告「未於第一時間通報且未善盡保護及監督管理責任」所導致，乃要求限期改善並應於110年8月10前提出檢討改善報告。
並載明相關法令依據，即身心障礙者權益保障法第90條、第92條。
被告110年8月2日函確屬身心障礙者權益保障法第90條第1款所規定之限期改善處分，且於該函中被告已明確告知原告改善期間、改善項目及法令依據，對於未遵期改善之法律效果，原告亦非不能預見，故原告主張被告於為原處分前並未依法先命限期改善，且110年8月2日函違反行政程序法第5條規定，原告無法預見該函係限期改善處分等語，尚屬無據。
⑶至原告雖主張110年8月2日函限期改善之期間過短，流於形式等語。
惟查，被告108年8月2日函已明確告知本件虐待事件係肇因於原告未於第一時間通報且未善盡保護及監督管理責任，倘欲達改善之目的首應提出具體之改善計畫，檢討相關管理環節，並建立通報及監督機制，以被告所限制之期間並非無法達成，是原告此部分之主張，亦不足採。
⒉原告不得以被告於作成原處分前之限期改善期間有無積極協助其改善為由，爭執原處分之適法性：⑴應適用的法令：身心障礙者權益保障法第1條規定：「為維護身心障礙者之權益，保障其平等參與社會、政治、經濟、文化等之機會，促進其自立及發展，特制定本法。」
第2條第3項第1款規定：「前二項主管機關及各目的事業主管機關權責劃分如下：一、主管機關：身心障礙者人格維護、經濟安全、照顧支持與獨立生活機會等相關權益之規劃、推動及監督等事項。」
⑵依上開規定可知，身心障礙者權益保障法所保障之核心為 「身心障礙者權益」，此亦為主管機關之主要任務，主管機關對於身心障礙福利機構之輔導、監督，目的係在促進對於身心障礙者者之權益保護，以落實對身心障礙者之支持服務，而非為保障身心障礙福利機構的經營權利，原告自不得以被告於作成原處分前之限期改善期間有無積極協助其改善為由，爭執原處分之適法性。
且身心障礙者權益保障法第90條就身心障礙福利機構有第75條各款規定情形之一、提供不安全之設施設備或供給不衛生之餐飲，及有其他重大情事，足以影響身心障礙者身心健康時，應限期改善之規定，並未如同法第64條第2項身心障礙福利機構經評鑑成績為丙等及丁等者，明文規定主管機關應輔導其改善。
況被告於獲知本件身心虐待情事後，自110年8月2日起即每日派員前往原告院址進行輔導訪視，並提出改善意見後由原告現場負責人員簽名確認，有苗栗縣政府身障機構輔導訪視紀錄表存卷可參（見乙證10即本院卷第381至408頁），亦無未予輔導之情事。
原告此部分之主張，亦屬無據。
⒊被告命原告提出檢討改善報告，已依行政程序法第102條之規定給予原告陳述意見之機會：⑴應適用的法令：行政程序法第102條規定：「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前，除已依第39條規定，通知處分相對人陳述意見，或決定舉行聽證者外，應給予該處分相對人陳述意見之機會。
但法規另有規定者，從其規定。
」⑵被告於作成原處分前，已以110年8月2日函命原告限期改善並提出改善報告，且於110年7月31日查訪時即已告知有可能停業處分，希望原告提出積極改善作為，有110年財團法人苗栗縣私立德芳教養院虐待案查訪紀錄表存卷可參（見已證10即本院卷第377頁），足證原告有充分機會就本件身心虐待案提出說明及陳述意見。
㈣原處分未違反不當連結禁止原則及比例原則：⒈依身心障礙者權益保障法第92條第2項之規定，被告作成原處分應符合下列要件：⑴原告對身心障礙者為身心虐待；
⑵原告經命限期改善仍未改善。
經查：⑴原告之職員故意對身心障礙者為身心虐待：緣於110年7月29日16時09分許，原告教保助理向行政人員要求借取李嘉俊健保卡，經行政人員詢問原因，教保助理表示「嘉俊怎麼叫都叫不醒，要送醫」，行政人員見教保助理神色有異遂一同前往查看，發現教保員、生服員及社工林祐丞、行政助理賴冠亨對李嘉俊採取散熱及心肺復甦急救，亦有採取AED電擊。
事後得知教保員於15時30分許進入寢室查看發現李嘉俊有指尖發紫、體溫高達40度之過熱情形，當時李嘉俊上有些微意識，其後賴冠亨及林祐丞、生服員陸續進入寢室，急救於15時40分許即開始進行，但社工於16時06分許才撥電話告知院長。
經院長指示先用公務車載李嘉俊至為恭醫院急診，因李嘉俊身形龐大，最後公務車於16時20幾分出發。
醫院表示李嘉俊到院前即OHCA，經院方搶救無效，於18時31分許得知死亡，且李嘉俊身上有傷。
嗣經警調閱監視器，發現於12時40分許及15時許，均有看到林祐丞及賴冠亨對李嘉俊疑似施暴之行為，第一次畫面顯示林祐丞帶按摩頸背的拍拍棒與賴冠亨進入寢室，第二次畫面顯示賴冠亨手持鐵製掃帚柄進入寢室且林祐丞亦在場，當時生服員及教保員有經過寢室窗口看到李嘉俊手腳被約束，林祐丞及賴冠亨有對李嘉俊施暴之行為。
嗣於調查時生服員及教保員表示因林祐丞近期兼任教保組組長以來即陸續出現不當管理服務對象之行為，若經組員制止即表示「一樓我說了算」故未即時制止林祐丞之行為等情，有苗栗縣政府身心障礙機構危機事件處置報告及原告所提出之缺失檢討暨改善報告「貳、110年7月29日事件說明」在卷可參（見乙證3、乙證5即本院卷第197至199頁），足證原告職員林祐丞、賴冠亨確有故意捆綁毆打身心障礙服務對象李嘉俊之身心虐待情事。
⑵原告經被告命限期改善後仍未改善：①原告經依被告110年8月2日函提出缺失檢討暨改善報告，其中有關缺失檢討及改善措施部分為報告內容「參、本案缺失檢討暨改善措施」（見乙證五即本院卷第201至219頁），原告於報告中表示缺失包括：一、專業分工與通報機制未落實、二、緊急事件處理與危機應變程序未落實、三、護理人力配置不足、四、對服務對象施予管教與情緒約束之方式失當、五、缺乏機構員工情緒管理及輔導機制。
並對上開缺失分別提出下列檢討及改善措施：一、調整內部工作職掌分配表，明確歸屬緊急事件通報工作之職掌、增設公共區域的監控錄像系統並每月由院長隨機回放、院長應加強走動管理頻率並建立院長代理人機制。
二、辦理緊急事件處理與危機應變教育訓練、於辦公室前張貼意外傷害/緊急事件就醫處理流程表，並每日進行流程宣導、針對常見意外及緊急事件樣態研擬個別處理及應對方法，並以此對機構人員作為考核。
三、護理師自110年4月底離職迄至出具報告時均未補足，雖原告積極招聘並開出優於勞動基準法之薪資福利，惟因原告地處偏遠且規模小故徵才不易，造成護理人力短缺。
四、對於發生不當管教行為之員工應立即停職並調查，查證屬實即予開除，定義明確合理管教行為並辦理服務對象管教行為員工教育訓練、請員工服務對象發生情緒行為時依「苗栗縣轉介安置身心障礙者接受日間照顧及住宿式照顧費補助機制之約束準則」辦理約束、約束前應得院長同意，並於約束後通報院長及作成書面紀錄，約束期間並應拍攝影片杜絕爭議、避免社工人員兼任過多行政業務。
五、每周請員工填寫壓力指數量測表並由院長會同護理師安排員工個別面談、每季固定舉辦員工身心靈關懷活動、每年給予12小時公假時數鼓勵員工參與健康促進講座、於每日10時及15時分別增加10分鐘彈性休息時間適時讓員工情緒轉換、改善工作疲勞。
②惟檢視原告上開改善報告內容，就有關護理人力長期不足部分，原告並未提出任何具體改善措施。
且在原告表示給予優厚條件仍無法招聘護理人力之前提下，卻還以安排院長會同護理師與員工個別面談作為員工工作壓力之改善措施，顯然紙上談兵而不切實際。
再從本件事發經過觀察，目擊身心虐待事件之生服員及教保員僅因林祐丞與事發前即陸續出現不當管理服務對象之行為，若經組員制止即表示「一樓我說了算」，就未加以制止，原告之職員顯然並無優先保障身心障礙服務對象權益之基本意識，就此部分之檢討及改正亦付之闕如。
並經檢視被告長期以來對原告之輔導訪視及評鑑情形，原告專業工作人員流動率高，導致專業銜接上有落差，無法長期培育，除院長外院內5名專業人員103年到職1位、106年到職1位，其餘均為109年到職，具有評鑑經驗之專業人員僅有2位（見乙證6即本院卷第304、352頁）。
另經被告於事發後每日至原告查核，亦見工作人員有超時工作、人力吃緊、僅1位生活服務員照顧10位住民、照顧人力不足等缺失，有苗栗縣德芳教養院限期改善期間查核摘要存卷可查（見乙證6即本院卷第317至318頁）。
審酌原告所提改善措施中所列加強員工教育訓練、避免專業社工人員兼任過多行政事務、紓解工作壓力等，在未能改善人員流動率過高及人力不足問題之前提下均僅淪為空談，惟亦未見原告就此部分有任何因應作為，堪認原告並無實質改善計畫及作為。
是被告認原告對於此次事件在行政組織及經營管理、人力管理、專業服務、服務對象權益保障於改善期間仍無實質檢討改善，亦無違誤。
⒉原告對身心障礙者為身心虐待之情節確屬重大，被告處以停辦1年之最嚴厲處分，並未違反比例原則：⑴經查，原告職員林祐丞及賴冠亨於本件身心虐待事件發生前即已有不當管教服務對象之情事，有被告社會處訪談紀錄在卷可參（見丁證2即訴願卷第97、102、105頁），顯見本次身心虐待事件並非單一、偶發事件。
且原告職員係故意以捆綁及持拍拍棒、鐵製掃帚柄等器具毆打之方式，並先後於同日12時40分許及15時許密集對服務之身心障礙者為身心虐待，目擊之原告職員亦怠於制止或向上通報，施虐之方式、手段非輕、主觀可責性甚高，亦可見原告之管理完全失靈。
為維護原告機構內身心障礙服務對象人身照顧安全，保障服務對象權益，被告對原告處以停辦1年之處分，亦無違比例原則。
⑵至原告雖主張原告職員身心虐待之對象李嘉俊於受虐當日死亡之原因與身心虐待事件無關，被告作成原處分違反不當連結禁止原則及比例原則等語。
惟身心障礙者權益保障法第92條第2項之停業處分僅需有對身心障礙者為身心虐待之情事為已足，並不以致生死亡結果為必要。
且原告發生本件身心虐待事件有上述重大缺失，縱不考慮李嘉俊之死亡結果，原告之違失情節即已屬重大，原告此部分之主張，亦不足採。
㈤綜上所述，原告之職員故意對所服務之身心障礙者為身心虐待，經被告查明屬實，並令限期改善，惟經被告召開重大福利事件檢討會議，認原告在行政組織及經營管理、人力管理、專業服務、服務對象權益保障仍無實質檢討與改善，乃以原處分命原告自110年8月27日起停辦1年，並無違誤；
訴願決定予以維持，亦無不合。
原告先位聲明求為撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。
另備位聲明請求確認原處分違法，亦無理由，併駁回之。
㈥本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。
六、結論：原告之訴為無理由，應予駁回。
中 華 民 國 112 年 1 月 11 日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法 官 陳文燦
法 官 張鶴齡
法 官 黃司熒
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。
2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。
3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。
2.稅務行政事件，具備會計師資格者。
3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。
是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。
中 華 民 國 112 年 1 月 11 日
書記官 詹靜宜
附表、證據編號對照表
證據編號 證據內容或名稱 所附卷宗 頁碼 甲證1 苗栗縣政府110年8月13日府社障字第1100154535號函(原處分) 本院卷 31-32 甲證2 衛生福利部111年4月7日衛部法字第1113160523號函附訴願決定書 本院卷 33-47 甲證3 苗栗縣政府110年8月2日府社障字第1100145354號函 本院卷 48 甲證4 苗栗縣政府對原告之歷年評鑑報告 本院卷 49-79 甲證5 原告製作之身心障礙機構危機事件處置報告 本院卷 80-82 甲證6 原告110年8月9日苗私芳字第1101341號函附服務對象李嘉俊事件缺失暨改善報告 本院卷 83-147 甲證7 苗栗縣政府110年8月20日府社障字第1100159435A號裁處書 本院卷 148-150 甲證8 監察院就本次事件對被告、衛生福利部糾正案文節錄 本院卷 511 甲證9 原告110年8月9日苗私芳字第1101341號函 本院卷 512 甲證10 中山醫學大學附設醫院鑑定報告 本院卷 513-516 甲證11 行政院111年6月30日通過、送交立法院審議之身心障礙者權益保障法修正草案條文對照表 本院卷 517-553 甲證12 被告110年8月4日、8日、10日、23日之現場訪視手寫紀錄表、電腦登打陳核之訪視紀錄表對照說明 本院卷 554-568 甲證13 臺灣苗栗地方檢察署110年度偵字第6229號不起訴處分書 本院卷 581-582 甲證14 中央通訊社110年7月31日、中國時報110年8月1日新聞報導 本院卷 583-586 甲證15 臺灣苗栗地方法院111年度訴字第74號刑事案件111年11月17日審判筆錄 本院卷 633-678 乙證1 李嘉俊成人保護案件服務紀錄表 原處分限閱卷 （已遮隱通報人資料供原告閱覽） 1-9 乙證2 原告員工涉虐待院生致死案第一次專案小組服務過程記錄 本院卷 179-182 乙證3 苗栗縣政府身心障礙機構危機事件處置報告 本院卷 183-185 乙證4 苗栗縣政府110年8月2日府社障字第1100145354號函 本院卷 187 乙證5 原告110年8月9日苗私芳字第1101341號函附服務對象李嘉俊事件缺失暨改善報告 本院卷 189-295 乙證6 苗栗縣政府110年8月14日府社障字第1100154579號函附重大社會福利事件會議紀錄 本院卷 297-352 乙證7 苗栗縣政府110年8月13日府社障字第1100154535號函(原處分) 本院卷 353-359 乙證8 衛生福利部111年4月7日衛部法字第1113160523號函附訴願決定書 本院卷 361-376 乙證9 工作人員、服務對象心理諮商治療輔導員會談、訪談紀錄 原處分限閱卷 157-194 乙證10 110年原告虐待案現場查訪資料 本院卷 377-408 乙證11 身心障礙福利機構輔導查核評鑑及獎勵辦法 本院卷 409-415 乙證12 財團法人台灣省天主教會新竹教區附設苗栗縣私立聖家啟智中心107年7月5日聖啟智字第1070000078號函附承辦苗栗縣政府身心障礙機構輔導期末輔導建議會議紀錄 本院卷 417-475 丁證1 苗栗縣政府111年9月1日府社障字第1110167264號函、111年12月15日府社障字第1110240758號函 本院卷 701-711 丁證2 苗栗縣政府社會處對110年7月29日德芳教養院員工涉虐待院生致死案相關員工進行訪談案暨訪談紀錄 訴願卷 90-110
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