臺中高等行政法院行政-TCBA,112,訴,160,20231116,1

高等行政訴訟庭第二庭

112年度訴字第160號

原告張湘芷

被告南投縣政府 

代表人許淑華

訴訟代理人楊璧榕律師

上列當事人間因兒童及少年福利與權益保障法事件，原告不服衛生福利部中華民國112年3月31日衛部法字第1123160299號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

爭訟概要：

　原告為南投縣私立托嬰中心（下稱系爭托嬰中心）主管人員，被告於民國111年2月22日21時19分接獲113通報，原告疑對收所照顧未滿3歲之兒童黃○○（下稱黃童）有不正當行為，經被告調閱該中心監視器影像，發現原告於111年2月15日12時34分至51分（計17分鐘），有強制黃童趴睡，以手固定黃童腿部，並以棉被、枕頭等物品壓制黃童身體，及以雙腳壓制使黃童無法移動及翻身等不當照顧行為（下稱系爭行為），乃通知原告陳述意見，並於111年3月31日召開系爭托嬰中心托育爭議事件專案會議（下稱111年3月31日專案會議），請原告、系爭托嬰中心托育人員、黃童家長陳述意見，並邀集律師、幼保及社工專家學者等，針對托嬰中心照顧行為有爭議的部分進行專業判斷及討論，於同年4月26日系爭托嬰中心托育爭議事件專案會議（下稱111年4月26日專案會議），經與會人員討論及提具意見，該次會議認定原告有違反兒童及少年福利與權益保障法（下稱兒少保障法）第49條第1項第15款規定之情事。被告於111年6月1日以府社工字第0000000000號函通知原告陳述意見，原告並於111年6月15日提出陳述意見申請書，經被告綜合前述審查意見及原告陳述意見等相關事證，審認原告為專業托育人員，系爭行為明顯限制幼兒自由，置幼兒於窒息死亡之高風險環境，導致幼兒身心創傷，原告過當照顧行為已嚴重影響嬰幼兒生命安全，且有違托育專業服務技巧，違反兒少保障法第49條第1項第15款及第81條第1項第2款規定，爰依兒少保障法第49條第1項第15款、第97條、第81條第1項第2款、同條第7項、南投縣政府處理違反兒童及少年福利與權益保障法事件統一裁罰基準（下稱裁罰基準）附表第16項次規定，及參照衛生福利部社會及家庭署109年9月22日召開109年第3次地方政府托育服務業務聯繫會報（下稱衛福部社會及家庭署109年9月22日會報）案由三之決議內容，以111年9月27日府社工字第0000000000號裁處書，處原告新臺幣（下同）6萬元罰鍰，並以111年9月27日府社工字第0000000000號公告公布其姓名，及限制不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員期限5年（下合稱原處分），原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

原告起訴主張及聲明：

　㈠主張要旨：

　　⒈系爭托嬰中心於111年2月14日接受黃童父親委託托顧黃童，因無力照顧，111年2月22日通知黃童父親將黃童帶回自己照顧或另覓合適之托育，隔日黃童父親到系爭托嬰中心繳費，卻口述黃童小腿瘀傷。未料，黃童父親於111年2月23日再向113專線及被告投訴，111年2月24日轄區警員也來調錄影帶，也告知查無事實。原處分指「置幼兒於窒息死亡之高風險環境」：經詳細檢視111年2月15日17分鐘監視錄影畫面，並無任何東西遮住黃童的口鼻部位。系爭托嬰中心照顧黃童使用棉墊及乳膠枕頭（因2月仍為冬天，乳膠枕頭和棉墊放在黃童的身上有保暖和固定之用），並無棉被，與原處分陳述顯有不符。17分鐘過程，黃童雙手可以自由拿奶嘴，頭自由轉動，也可將乳膠枕頭往頭部後側丟，有起身坐起來、翻身及踢腳，何來「置幼兒於窒息死亡之高風險環境」。對於原處分指「導致幼兒身心創傷」的說明如下：照顧的6天裏，聯絡簿有記載黃童每日狀況，每天接送過程均有與家長溝通，何來「導致幼兒身心創傷」。原告用心地哄黃童午睡，以固定、有節奏地唱歌拍哄、包覆，透過重量可以刺激人的副交感神經，帶來鎮靜、安撫的感覺，但是照顧黃童需要1對1的人力，系爭托嬰中心是1對5的人力，照顧6天仍感量能不足，故而退托（有簽試帶契約）。因拒絕收托，難免令人懷疑黃童家長係因系爭托嬰中心退托又收費，才向相關單位檢舉，被告不察，反而擴大解釋，調查監視錄影帶亦無受傷情形。

　　⒉被告承辦人員既已查明系爭托嬰中心並無傷害黃童之情，竟然不予結案，又迫於家長欲投訴媒體之壓力，無端處分原告，承辦人員不注重事證，擴張解釋，原告深感不服，請求撤銷行政處分。

　㈡聲明：

　　請求撤銷原處分及訴願決定。

被告答辯及聲明：

　㈠答辯要旨：

　　⒈綜合原告於111年6月11日陳述意見聲稱有適當強度固定之目的係為使黃童能逐漸安定而入睡，原告所謂之「固定」、「蓋上棉被、乳膠枕頭等」確實於該期間同時壓制使嬰幼兒趴睡、用腳壓制、用重物壓制（用棉被、枕頭）之不當哄睡方式，經被告召開專家學者會議認定系爭行為將致黃童無法翻身之致命高風險危機，屬違反兒少保障法第49條第1項第15款規定之不正當行為。原告主張17分鐘行為：「……『幫忙固定……』、『蓋上棉墊、蓋上乳膠枕頭，用手固定其雙腳（因哄兩位孩子，有時手腳都要幫忙，透過觸覺握住的緊度，可以幫忙內在節奏混亂的孩子得到適度的安全感）』……」亦可觀原告不當之托育行為，被告無過度陳述之虞。又原告所稱「棉墊及乳膠枕頭」並無棉被，皆係指監視器畫面中幼童所使用之寢具，尚非有陳述不符之情形；更何況冬天照顧嬰幼兒睡眠，竟非以棉被覆蓋身體而係以棉墊覆蓋，更屬不當對待行為。原告身為托育、護理專業人士，不思其他正常哄睡手法，便宜行事，直接對黃童使用強制力，使黃童脫力睡著，又迫使黃童趴睡、使用枕頭、棉墊等重物覆蓋黃童，此手法將使1歲以下的黃童身處窒息或嬰兒猝死症的風險中，實則原告壓制幼童行為根本不能稱為「哄」睡，且絕非正常、健康之托育手法。又系爭托嬰中心收托黃童僅6日（111年2月14日至22日期間），黃童托育前後行為已顯有改變，如收托後發生睡前焦慮、對被抓手腳等動作抗拒哭鬧反應，證明嬰幼兒因原告不當對待而身心受害。被告並非僅依收托期間之聯絡簿紀錄做為考量基準，除查證不當托育行為致幼兒後續身心變化情形，並經專家、學者會議審議嬰幼兒行為情緒變化確有身心創傷之情形。

　　⒉被告於111年2月22日接獲113專線通報本案，本案依兒少保護通報流程辦理，又涉及托嬰中心相關法規業務，並依「直轄市、縣（市）政府辦理托嬰中心疑似虐待或不當對待案件處理原則」及「直轄市、縣（市）政府辦理托嬰中心疑似虐待或不當對待案件處理流程」，啟動調查流程及監視器保存作業、訪談托育人員及托嬰中心負責人了解案件及處理情形及蒐集相關證據等作業程序。原告所述之承辦人員Line對話紀錄為督導托嬰中心配合前述法令辦理相關調查事證後，調閱監視器畫面釐清案情。為求審慎評估，被告邀集托育、兒童、法律等專家學者，於111年3月31日召開第1次托育爭議專案會議，該會議請原告及黃童家長各自陳述意見，並於111年4月26日召開第2次托育爭議專案會議，經與會人員檢閱監視錄影畫面研商決議原告於111年2月15日12時34分至51分，計17分鐘之不當哄睡行為，故黃童家長就黃童於收托期間之不明瘀青向被告提出申訴，經查調監視器畫面後，就原告之不當照顧實情，依法裁處。

　　⒊原告於111年6月11日陳述意見說明自身為專業托育人員，除專業證照外，並有護理師執照，執業超過25年，對於嬰幼兒的生命安全照護及任何危害窒息死亡的高風險，均十分注意，並時時保持警覺。原告有專業能力，竟置幼兒於窒息死亡之高風險環境，以原告具有多重專業身分及資深照顧經驗，竟有不當對待嬰幼兒之行為，更加證明本案有裁罰之必要。托嬰中心係提供0至2歲嬰幼兒照顧之場所，托育專業人員亦受有相關教育訓練，原告不當對待嬰幼兒，其行為已嚴重影響嬰幼兒生命安全及身心健康；以原告有托育專業服務技巧，卻明知故犯對嬰幼兒不當對待，已經被告調查屬實，原告所為顯已違反兒少保障法第49條第1項第15款及第81條第1項第2款規定，考量受害對象年幼、參酌原告不當對待嬰幼兒行為係一般社會通念需受責難程度高，並需供公眾知悉受處分人之不適當行為，以維社會公共利益及兒少權益，被告依據兒少保障法第97條規定，裁處罰鍰6萬元整，並公布其姓名。又被告邀集原告、黃童家長陳述意見並召開專家學者會議後，考量原告係第1次觸法，參酌衛福部社會及家庭署109年9月22日召開109年第3次地方政府托育服務業務聯繫會報紀錄-參、討論事項-案由三：有關不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員之期間審認案決議之裁罰最低限度，裁量限制原告5年內不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員，尚符合比例原則。

　㈡聲明：

　　原告之訴駁回。

爭點：

　本件原告系爭行為是否該當兒少保障法第49條第1項第15款所定「不正當之行為」的要件？原處分有無判斷瑕疵、恣意濫用之違法？原處分是否違反比例原則、有利不利情形一律注意原則及行政罰法第18條第1項規定？

本院之判斷：

　㈠前提事實：

　　如爭訟概要欄所示之事實，除上列爭點外，為兩造所不爭執，並有兒少保護案件通報表（CPA0037006）（見外放卷第55-57頁）、111年2月15日監視器影音資料（紙本及光碟）（見外放卷第1-5頁；乙證7，另置於本院卷證物袋）、111年3月31日專案會議會議紀錄及簽到簿（見外放卷第7-29頁）、111年4月26日專案會議會議紀錄及簽到簿（見外放卷第31-45頁、本院卷第287-288頁）、被告111年6月1日府社工字第0000000000號函及送達證書（見本院卷第107-111頁）、原告111年6月15日陳述意見申請書（見本院卷第112-114頁）、衛福部社會及家庭署109年9月22日會報紀錄（見本院卷第121-124頁）、原處分及送達證書（見本院卷第81-85、257頁）、訴願決定（見本院卷第23-39頁）附卷可稽，應堪認定。

　㈡本件應適用之法令：

　　⒈兒少保障法：

　　　⑴第1條規定：「為促進兒童及少年身心健全發展，保障其權益，增進其福利，特制定本法。」

　　　⑵第2條規定：「本法所稱兒童及少年，指未滿18歲之人；所稱兒童，指未滿12歲之人；所稱少年，指12歲以上未滿18歲之人。」

　　　⑶第6條規定：「本法所稱主管機關：在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」

　　　⑷第8條規定：「下列事項，由中央主管機關掌理。但涉及中央目的事業主管機關職掌，依法應由中央目的事業主管機關掌理者，從其規定：一、全國性兒童及少年福利政策、法規與方案之規劃、釐定及宣導事項。二、對直轄市、縣（市）政府執行兒童及少年福利之監督及協調事項。三、中央兒童及少年福利經費之分配及補助事項。四、兒童及少年福利事業之策劃、獎助及評鑑之規劃事項。五、兒童及少年福利專業人員訓練之規劃事項。六、國際兒童及少年福利業務之聯繫、交流及合作事項。七、兒童及少年保護業務之規劃事項。八、中央或全國性兒童及少年福利機構之設立、監督及輔導事項。九、其他全國性兒童及少年福利之策劃及督導事項。」

　　　⑸第9條規定：「下列事項，由直轄市、縣（市）主管機關掌理。但涉及地方目的事業主管機關職掌，依法應由地方目的事業主管機關掌理者，從其規定：一、直轄市、縣（市）兒童及少年福利政策、自治法規與方案之規劃、釐定、宣導及執行事項。二、中央兒童及少年福利政策、法規及方案之執行事項。三、兒童及少年福利專業人員訓練之執行事項。四、兒童及少年保護業務之執行事項。五、直轄市、縣（市）兒童及少年福利機構之設立、監督及輔導事項。六、其他直轄市、縣（市）兒童及少年福利之策劃及督導事項。」

　　　⑹第49條規定：「（第1項）任何人對於兒童及少年不得有下列行為：一、遺棄。二、身心虐待。三、利用兒童及少年從事有害健康等危害性活動或欺騙之行為。四、利用身心障礙或特殊形體兒童及少年供人參觀。五、利用兒童及少年行乞。六、剝奪或妨礙兒童及少年接受國民教育之機會。七、強迫兒童及少年婚嫁。八、拐騙、綁架、買賣、質押兒童及少年。九、強迫、引誘、容留或媒介兒童及少年為猥褻行為或性交。十、供應兒童及少年刀械、槍砲、彈藥或其他危險物品。十一、利用兒童及少年拍攝或錄製暴力、血腥、色情、猥褻、性交或其他有害兒童及少年身心健康之出版品、圖畫、錄影節目帶、影片、光碟、磁片、電子訊號、遊戲軟體、網際網路內容或其他物品。十二、迫使或誘使兒童及少年處於對其生命、身體易發生立即危險或傷害之環境。十三、帶領或誘使兒童及少年進入有礙其身心健康之場所。十四、強迫、引誘、容留或媒介兒童及少年為自殺行為。十五、其他對兒童及少年或利用兒童及少年犯罪或為不正當之行為。（第2項）前項行為經直轄市、縣（市）主管機關依第97條規定裁罰者，中央主管機關應建立裁罰資料，供政府機關（構）及其他經中央主管機關同意之機構、法人或團體查詢。」

　　　⑺第81條第1項第2款、第2項、第7項規定：「（第1項）有下列情事之一者，不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員：……二、有第49條第1項各款所定行為之一，經有關機關查證屬實。……（第2項）有前項第2款或第4款之行為，不得擔任負責人或工作人員之期間，由主管機關審酌情節嚴重程度認定。……（第7項）現職工作人員有第1項各款情事之一者，兒童及少年福利機構應即停止其職務，並得予以調職、資遣、令其退休或終止勞動契約。」

　　　⑻第97條規定：「違反第49條第1項各款規定之一者，處新臺幣6萬元以上60萬元以下罰鍰，並得公布其姓名或名稱。」

　　⒉裁罰基準：

　　　⑴第1點規定：「南投縣政府（以下稱本府）為處理違反兒童及少年福利與權益保障法事件，循比例原則予以妥適及有效之裁處，建立執法公平性減少爭議行政訟提升信力特訂定本基準。」

　　　⑵第2點規定：「違規事件依本基準裁罰如有顯失衡平之情事，得斟酌個案情形，並敘明理由，依行政罰法規定，酌予加重、減輕或免除處罰。」

　　　⑶附表第16項次：「違反事件（違反法條）：任何人對兒童及少年為第49條第1項各款之行為。（第49條第1項第1款至第15款）。法條依據：第97條。法定罰鍰額度或其他處罰（新臺幣：元）：處6萬元以上60萬元以下罰鍰，並得公布其姓名或名稱。統一裁罰基準（新臺幣：元）：處以下罰鍰，並得公布其姓名或名稱：一、第1次處6萬元。……。主管機關：南投縣政府。」

　　⒊行政罰法第18條第1項規定：「裁處罰鍰，應審酌違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響及因違反行政法上義務所得之利益，並得考量受處罰者之資力。」

　　⒋行政程序法第7條規定：「行政行為，應依下列原則為之：一、採取之方法應有助於目的之達成。二、有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。」

　　⒌衛福部社會及家庭署109年9月22日會報紀錄：「……案由三：有關不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員之期間審認案，……決議：一、基於0至2歲兒童自我保護能力不足，爰參考單一刑罰最高罰20年，數罪併罰最高罰30年，據以明確規範裁罰基準如下：……（二）限制不得擔任期限至少5年，至多30年，並由地方政府審酌案件情節嚴重程度認定。」查上開衛福部會報紀錄，應屬主管機關衛福部本於其職權，依兒少保障法第81條第1項規定之立法意旨所為技術性、細節性之規範，為衛福部協助下級機關認定事實、正確適用法律所必要，且符合法律規定之範圍及目的，核與母法規定之意旨相符，與法律保留原則並無違背，被告自得予以援用。

　㈢復按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查

　　範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更。否則，行政法院應尊重行政機關依裁量權所為之行政處分。

　㈣本件原告系爭行為該當兒少保障法第49條第1項第15款所定「不正當之行為」之要件：

　　⒈依前開規定，黃童事發時為1歲（見外放卷第55頁），為兒少保障法規定之兒童，本件應適用兒少保障法。又原告為南投縣私立托嬰中心主管人員，被告為兒少保障法之主管機關，為處理違反兒少保障法事件，循比例原則予以妥適及有效之裁處，建立執法公平性減少爭議行政訟提升信力特訂定裁罰基準（裁罰基準第1點參照），核屬主管機關即被告，為協助所屬人員就法律授予裁罰裁量權之行使，在遵循法律授權目的及範圍內，為實踐具體個案正義，並顧及法律適用之一致性及符合平等原則，就違反兒少保障法第49條第1項第15款的情節及裁罰累積次數，作為裁量處罰的事由，其除作原則性或一般性裁量基準外，另有例外情形之裁量基準（裁罰基準第2點參照），與法律授權目的尚無牴觸，被告既為掌理南投縣政府兒童及少年保護業務執行事項之目的事業主管機關，自得援引上述統一裁罰基準作成行政處分。

　　⒉按兒少保障法第49條第1項第15款規定之立法緣由及歷程，最初係由62年2月8日制定公布之兒童福利法（100年11月30日修正名稱「兒童及少年福利與權益保障法」）第18條第9款「利用兒童犯罪或為不正當之行為」規定而來，其後82年2月5日修正公布之兒童福利法則將之改列於第26條第14款，內容更增訂為「其他對兒童或利用兒童犯罪或為不正當之行為」，參其立法修正討論過程，顯係對此概括條款為更周延規範，而包含未達於犯罪程度但屬於過失型態之不正當行為在內，藉以保護兒童相關基本權利，免於遭受任何不法侵害之重要公益目的而為，之後再移列於兒童福利法相關規定中。又兒童福利法係於92年5月28日制定公布，此係經由國內長期從事兒童及少年福利之民間團體聯合推動，針對兒童及少年實務所發現之需求與問題，修訂兒童福利法與少年福利法之內容，並將兩法整合為一，同時回應聯合國大會於西元1989年所通過之兒童權利公約，宣示兒童作為家庭與國際社會平等之一分子，有權受到聯合國憲章與國際人權宣言之保障，針對兒童生理與心理上之弱勢給予特別保護。我國復於103年11月20日公布施行兒童權利公約施行法，使該公約所揭示保障及促進兒童及少年權利之規定，具有國內法律之效力。而參酌兒童權利公約第19條第1項規定：「締約國應採取一切適當之立法、行政、社會與教育措施，保護兒童於受其父母、法定監護人或其他照顧兒童之人照顧時，不受到任何形式之身心暴力、傷害或虐待、疏忽或疏失、不當對待或剝削，包括性虐待。」足見我國已透過立法之手段使公權力得以介入原屬私權領域之糾紛，以保護兒童於憲法規範下之相關基本權利免於遭受不法侵害，例如使其免於受任何不法形式對其身體或心理造成之傷害或痛苦，或對其生命、身體、健康、自由、受國民教育、性自主、工作等權利陷於遭受惡害之危險之傷害或痛苦，其中於兒少保障法第49條第1項第15款規定更包含對之或利用其為犯罪行為，或未達犯罪程度之「其他為不正當之行為」之侵害在內。易言之，以行為人及兒童之年紀、主客觀身心狀態作對照，該行為人所為未合於經驗或論理法則之常規，逸脫於所應負之注意義務或故意為之，而對兒童之生命、身體、健康、自由、受國民教育、性自主、工作等權利造成相當之傷害或痛苦、或使其陷於遭受惡害之危險，即當屬之，而此等意涵，並非一般人難以理解，亦為受規範者所得預見，並可經由司法審查加以確認，與憲法第23條規定之法律保留原則、法律明確性原則及比例原則無違。

　　⒊經查，原告為系爭托嬰中心主管人員，本件係被告於111年2月22日21時19分接獲113通報，原告疑對收托之兒童黃童有不當對待行為（見外放卷第55-57頁）。依本件南投縣家暴中心第2類兒童少年保護案件調查報告（下稱系爭調查報告）：「……調查評估紀錄：……三、綜合評估：本案經家訪調查，評估案父母具一定親職功能及保護能力，與案主依附關係緊密且過往無不當照顧等兒保通報紀錄，又經轉介中國醫進行檢傷辨視，研判案主傷勢為外力所致，然未有足夠跡象顯示為托嬰中心照顧者蓄意責打，抑或用力抓案主小腿壓制造成，惟中心照顧者對案主受傷原因說詞反覆及不確定，顯示在照顧上有所疏失，故本案排除案主遭受托嬰中心照顧者身體不當對待之情事，後續朝托嬰中心之照顧方式爭議持續研討，……」（見外放卷第63頁）。被告在查閱監視器畫面時發現數件托育爭議事件，故於111年3月31日專案會議請原告、系爭托嬰中心托育人員、黃童家長陳述意見，並邀集律師、幼保及社工專家學者等，針對托嬰中心照顧行為有爭議的部分進行專業判斷及討論（見外放卷第9頁），於本次會議決議本案依專家學者建議，請業務單位查調全部監視器畫面整理案件類型，並向家長蒐集收托前後幼童身心影響事證，後續再開會審查（見外放卷第19頁）。另依中國醫藥大學兒童醫院111年3月31日院兒字第0000000000號函附之中國醫藥大學兒童醫院兒少保護醫療整合服務驗傷採證專家協助評估/診斷個案建議表（下稱中國醫評估/診斷個案建議表）：「……評估/診斷日期：111年3月29日。……二、評估/診斷：……綜合以上，案主目前的傷勢評估判斷為外力撞擊、碰撞所造成下肢多處瘀傷和左臉部挫傷，通常來自於意外碰撞所造成，照護者對於案主受傷原因、方式說詞反覆和不確定，顯示在照顧上有所疏失，因此部分評斷為兒童照護疏忽。三、建議：……2.依影像上，照顧者在照顧幼童時動作以及轉介單所述托嬰中心對於照顧幼童觀念應再加強相關幼兒照顧技巧訓練並給予正確的照護概念。」（見外放卷第65-67頁）。於111年4月26日專案會議經與會人員討論及提具意見，其中有專家學者提出原告使嬰幼兒趴睡、用腳壓制、用重物壓制（用棉被、枕頭）致無法翻身的哄睡方式，其主要目的是限制黃童自由，有致命的高風險危機等語（見外放卷第36-37頁），該次會議認定原告有違反兒少保障法第49條第1項第15款規定之情事，並決議就黃童哄睡相關行為人及系爭托嬰中心罰則依據委員建議辦理，其裁罰細節認定，會後請業務單位與專家學者研議（見外放卷第40-45頁）。黃童家長亦提出黃童托育前後異常行為紀錄表，黃童托育前後行為顯有改變，如收托後發生睡前焦慮、對被抓手腳等動作抗拒哭鬧反應，極容易沒有安全感等異常行為（見外放卷第47頁）。此有系爭調查報告（見外放卷第59-64頁）、111年3月31日專案會議會議紀錄及簽到單（見外放卷第7-29頁）、中國醫藥大學兒童醫院111年3月31日院兒字第0000000000號函及中國醫評估/診斷個案建議表（見外放卷第65-67頁）、111年4月26日專案會議會議紀錄及簽到單（見外放卷第31-45頁、本院卷第287-288頁）及黃童托育前後異常行為紀錄表（見外放卷第47頁）在卷可稽。

　　⒋以上111年4月26日專案會議討論情節，經本院於112年9月12日準備程序當庭勘驗被告所提出系爭托嬰中心111年2月15日監視器錄影畫面光碟（見本院卷第264-267頁；乙證7，另置於本院卷證物袋），依監視器錄影畫面顯示時間的順序，核與原告下列行為相符，有本院勘驗筆錄附卷可稽（本院卷第264-267頁）：

　　　⑴影片自111年2月15日上午12時開始，影片畫面為原告家裡鋪著塌塌米的房間。

　　　⑵111年2月15日上午12時34分起，原告帶一位自行行走之兒童，手上抱著案主進房間，案主正在哭泣，另位兒童自行拉著被單，原告將案主放在睡墊上，接著一手拉住另位兒童的腳，並將該兒童抱到睡墊上，再將被單蓋於該兒童背上，該兒童趴在睡墊上，且也開始哭泣，案主與該位兒童均在哭泣，接著案主起身，原告將其抱至睡墊，並以腳控制案主，使案主趴睡於睡墊上，一手安撫案主的背，案主始終哭泣著，另一手拍著另位兒童的背，接著再以枕頭蓋在案主背上，案主在睡墊上蠕動，而另位兒童趴在睡墊上，案主試圖起身。

　　　⑶111年2月15日上午12時37分，原告再以枕頭壓在案主背上，案主掙扎，原告腳始終未離開案主身邊，接著案主轉身正面朝上躺在睡墊上，原告一手持續拍著另位兒童，腳仍然夾著控制案主，案主始終無睡意，兩位兒童持續哭泣著。

　　　⑷111年2月15日上午12時38分，案主翻身起床，原告再度讓案主躺在睡墊上，原告一腳似壓著案主、一手拉著案主的腳，另一手則拍著另位兒童的背，案主始終掙扎。

　　　⑸111年2月15日上午12時39分，案主仍無睡意，試圖起床，原告再度將被單蓋在案主身上，並以手安撫案主，再將枕頭放在案主身上，案主正面朝上躺著，並靠在原告腳邊，案主仍在哭泣並掙扎，原告雙手拉著案主的腳，案主掙扎著，原告始終以腳壓著案主不讓案主離開睡墊，接著原告一手拉著案主的腳、一手拍著案主，案主仍持續哭泣、掙扎。

　　　⑹111年2月15日上午12時40分，案主躺在睡墊上，原告一手拉著案主雙腳，並將枕頭棉被蓋在案主身上，一手拍著案主，之後雙手拉著案主的腳，接著另位兒童起身，原告另一手拍著另位兒童的背，並讓該兒童趴著。

　　　⑺111年2月15日上午12時41分，另位兒童又醒來，原告始終拉著案主的腳，案主翻身起來趴在睡墊，原告同時以另一手安撫另位兒童，原告持續哭泣著。

　　　⑻111年2月15日上午12時42分，案主再度翻身起來，並靠在原告腳邊，原告雙手拉著案主的腳不讓他離開睡墊，而另位兒童則睡在睡墊上，案主始終無睡意，持續哭泣著，原告以棉被、枕頭放在案主身上並一手拍其背，一手拉著案主的腳，案主不斷哭泣掙扎。

　　　⑼111年2月15日上午12時43分，原告雙腳控制著案主不讓他離開睡墊，一手拍著案主、一手拍另位兒童，使另位兒童再度趴在睡墊上，案主持續哭泣著。

　　　⑽111年2月15日上午12時44分，案主始終哭泣，原告壓另位兒童的頭讓他趴在睡墊上，一手拍著案主，案主仍無睡意躺在睡墊上，原告另一手拍著另位兒童，接著原告雙手拉著案主，另位兒童亦無睡意並拉著被單，案主在睡墊上搖頭，案主正面朝上，哭泣變更大聲，惟鏡頭未拍到原告對案主做什麼事情，另位兒童也醒著。

　　　⑾111年2月15日上午12時45分，原告再度拉被單蓋在另位兒童身上，案主仍無睡意，哭聲變大聲、激烈，無法看出原告雙手對案主做什麼事，原告似乎雙手壓著案主，接著另位兒童起身，原告雙腳仍控制著案主，並將案主夾在雙腳間，案主不斷搖晃頭部並哭泣著。

　　　⑿111年2月15日上午12時46分，原告將案主拉更靠近他的身體，案主試圖離開睡墊，原告以手壓著案主，一腳也夾著案主，案主持續哭泣著，並且不斷踢腳掙扎，原告一手壓著案主，一手輕拍另位兒童，案主持續哭泣掙扎，接著原告將枕頭、被單拉離案主，並以手腳控制，再將枕頭及被單蓋在案主身上，並將案主轉90度左右，並以腳壓著案主雙腿，案主不斷哭泣、腳不斷掙扎，原告一手壓著案主，一手拍著另位兒童。

　　　⒀111年2月15日上午12時47分，案主的腳不斷踢動，原告一手壓著案主，一手拍著另位兒童，案主哭聲變得怪異，接著案主的腳沒有再掙扎，接著案主的腳再度掙扎並且持續哭泣並搖頭。

　　　⒁111年2月15日上午12時48分，案主哭聲漸弱，另位兒童似已睡著，原告一手仍壓著案主，一手輕拍案主。

　　　⒂111年2月15日上午12時49分，案主漸漸不再哭泣，似已睡著，原告輕拍著案主，原告的腳仍未離開案主身上，原告一腳壓著案主身上，另一腳讓案主頭靠著。

　　　⒃111年2月15日上午12時50分，案主不再哭泣，另位兒童與案主似已睡著，原告仍然保持剛才的姿勢，一腳放在案主身上，一腳讓案主頭部靠著，未變換姿勢。

　　　⒄111年2月15日上午12時51分，原告手往後撐在塌塌米上，雙腳仍未移開，保持剛才腳的姿勢，接著原告雙腳離開案主身上，並移動身體到塌塌米，案主仰躺在睡墊上，身上有枕頭、被單。

　　　⒅111年2月15日上午12時52分，原告移動身體，拿起毛巾蓋在案主腳上，並坐在塌塌米上，接著原告起身，另位兒童醒來，原告回到另位兒童旁邊坐下。

　　　⒆111年2月15日上午12時53分，另位兒童醒來，眼睛睜大看著原告，原告摸另位兒童的臉並輕拍背部。

　　　⒇111年2月15日上午12時54分，原告輕拍著另位兒童，另位兒童睡著，原告始終坐在塌塌米上，此時另位兒童側睡，而案主則正躺著睡著，身上蓋著被單、枕頭及毛巾。

　　　111年2月15日上午12時55分，另位兒童又醒來，眼睛睜大，原告一直坐在另位兒童旁邊。

　　　111年2月15日上午12時56分，原告在塌塌米上躺下，另位兒童眼睛睜開，原告仰著頭看著另位兒童。

　　　111年2月15日上午12時57分，案主始終仰躺、另位兒童也仰躺，原告也躺平在塌塌米上並閉上眼睛，另位兒童並未睡著，眼睛是睜開的，接著原告起身看著另位兒童。

　　　111年2月15日上午12時58分，原告移動身體鋪另一睡墊，並拿枕頭、被單躺在該睡墊上，另位兒童醒來趴在睡墊上。

　　　111年2月15日上午12時58分，原告躺在睡墊及枕頭上，蓋著被單並閉著眼睛，另位兒童則起身拉著被單，爬離睡墊。上午12時59分，原告再將另位兒童放至睡墊，使其趴在睡墊上並蓋著被單，原告則正躺在其睡墊上，案主始終以剛剛姿勢正躺平睡覺等情。經查，111年4月26日專案會議之判斷並未有恣意濫用及其他違法情事，是該專家委員會就原告系爭行為是否有以妨害或影響黃童身心健康或身心健全發展之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，應承認就此等事項之決定，有判斷餘地。

　　⒌原告雖又主張其行為係以固定、有節奏地唱歌拍哄、包覆等手法讓黃童入睡，不該當兒少保障法第49條第1項第15款所定「不正當之行為」之要件云云。惟經前開本院於112年9月12日準備程序勘驗系爭托嬰中心111年2月15日監視器錄影光碟結果，顯見原告確實有強制黃童趴睡，以手固定黃童腿部，並以棉被、枕頭等物品壓制黃童身體，及以雙腳壓制使黃童無法移動及翻身等不當照顧行為，且本件亦於111年3月31日專案會議及111年4月26日專案會議經專家學者認定原告哄睡黃童行為有置黃童於高風險死亡環境，導致兒童身心創傷，違反兒少保障法第49條第1項第15款規定之情事，本院應尊重其判斷餘地，已如前述，且原告係從事居家式托育服務者，於托育照顧幼童時，本應小心照顧，隨時注意週遭之物品有無可能危及幼童之生命，及應為必要之防護措施，以避免幼童因此窒息或有其他危險，此為從事此一服務提供者所應負較一般人為高之注意義務，至屬當然。且原告從事居家式托育服務，主觀上應具有前開注意義務，在客觀上亦無不能執行提供服務之情況，相較於黃童當時年僅1歳，腦部及肢體各部位均未發展完全，未有自我保護及反抗能力，亦無法以言語清楚表達自我需求，更應時刻留意黃童身心安全為是，惟原告卻僅因幼童哭鬧不休，即採取壓制哄睡方式，而限制黃童自由，有致命的高風險危機，將使幼兒處於不當對待之環境中，情緒及心理亦可能產生恐懼或焦慮，對幼兒身心健全發展已有不利影響，顯逾合理照顧的範圍，亦非正當且必要的照顧方式，自該當兒少保障法第49條第1項第15款所定「不正當之行為」的要件。故原告上揭主張，並不可採。

　㈤原處分並無判斷瑕疵、恣意濫用的違法，亦未違反有利不利

　　情形一律注意原則、比例原則及行政罰法第18條第1項之規定：　

　　⒈按「裁處罰鍰，應審酌違反行政法上義務行為應受責難程度、所生影響及因違反行政法上義務所得之利益，並得考量受處罰者之資力。」行政罰法第18條第1項定有明文。次按「行政行為，應依下列原則為之︰一、採取之方法應有助於目的之達成。二、有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。」行政程序法第7條定有明文，此為比例原則之規定，而所謂比例原則，係指行政機關之行政行為手段與目的，必須合乎比例衡平，否則有違反比例原則；亦即行政行為，須考量其「妥當性」、「必要性－最小損害性」及「手段損害與目的間之均衡－狹義比例性原則」。質言之，所謂妥當性是國家所採取之手段，不論立法或行政行為須以能實現該追求之目的；必要性係指國家所採取之手段如有多種選擇可能時，應以最能達到目的且對人民侵害最輕微之方式為之；狹義比例原則係指欲達成目的所採手段所造成之損害應與欲達成目的之利益間存有衡平妥適，而不過當之關係（最高行政法院104年度判字第342號判決意旨參照）。

　　⒉經查，原告為系爭托嬰中心主管人員，原告於111年2月15日12時34分至51分（計17分鐘），有強制黃童趴睡，以手固定黃童腿部，並以棉被、枕頭等物品壓制黃童身體，及以雙腳壓制使黃童無法移動及翻身等不當照顧行為，已如前述。被告調查發現原告有系爭行為後，於111年3月31日專案會議請原告、系爭托嬰中心托育人員、黃童家長陳述意見，並為求審慎，尚邀集律師、幼保及社工專家學者等，針對托嬰中心照顧行為有爭議的部分進行專業判斷及討論，於111年4月26日專案會議認定原告上開行為已構成兒少保障法第49條第1項第15款規定所稱之不正當行為，亦如前述。被告以111年6月1日府社工字第0000000000號函通知原告陳述意見（見本院卷第107-109頁），原告並於111年6月15日提出陳述意見申請書（見本院卷第112-114頁），此有被告111年6月1日府社工字第0000000000號函（見本院卷第107-109頁）及原告111年6月15日陳述意見申請書（見本院卷第112-114頁）在卷可稽，應堪認定。經被告綜合前述審查意見及原告陳述意見等相關事證，審認原告系爭行為明顯限制幼兒自由，置幼兒於窒息死亡之高風險環境，導致幼兒身心創傷，原告過當照顧行為已嚴重影響嬰幼兒生命安全，且有違托育專業服務技巧，違反兒少保障法第49條第1項第15款及第81條第1項第2款規定，爰依兒少保障法第49條第1項第15款、第97條、第81條第1項第2款、同條第7項、裁罰基準附表第16項次規定，另因兒少保障法第81條第2項規定，有兒少保障法第81條第1項第2款或第4款之行為，不得擔任負責人或工作人員之期間，由主管機關審酌情節嚴重程度認定，故就限制原告不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員期限部分，參照衛福部社會及家庭署109年9月22日會報紀錄：「……案由三：有關不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員之期間審認案，……決議：一、基於0至2歲兒童自我保護能力不足，爰參考單一刑罰最高罰20年，數罪併罰最高罰30年，據以明確規範裁罰基準如下：……（二）限制不得擔任期限至少5年，至多30年，並由地方政府審酌案件情節嚴重程度認定。」（見本院卷第121-124頁），以原處分處原告6萬元罰鍰，並公布其姓名，及限制不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員期限5年。足見被告於作成原處分前，業已通知原告陳述意見、審酌對原告有利及不利之事項，是被告之判斷並無錯誤之事實認定及不完全之資訊，而有違反有利不利情形一律注意原則、基於錯誤事實判斷之瑕疵及恣意濫用之違法，被告並已依行政罰法第18條第1項規定及上揭規定，審酌原告上開違規情節及應受責難程度（悔意、行為手段、頻率），且為防止原告再犯，並使社會大眾有預先防範之機會，又原告身為托嬰中心主管人員，應有幼兒保育專業知識，對於系爭行為仍辯稱係為給予幼童包覆感，顯見原告對於自身行為未合於經驗或論理法則之常規，逸脫於所應負之注意義務，而對幼童之生命、身體、健康、自由等權利造成相當之傷害或使其陷於遭受惡害之危險並無認知，或為原告慣常照顧幼兒之做法，於幼兒保育工作具有相當危險性，故被告作成之原處分，實為已考量原告違章程度所為之合義務性裁量，並無裁量濫用或裁量怠惰之情事，亦難認原處分違反比例原則及行政罰法第18條第1項規定。

　㈥綜上所述，原告之主張為不可採。原告於111年2月15日有強制黃童趴睡，以手固定黃童腿部，並以棉被、枕頭等物品壓制黃童身體，及以雙腳壓制使黃童無法移動及翻身等不當照顧行為，經被告查證屬實，符合兒少保障法第49條第1項第15款規定所稱之不正當行為。被告依兒少保障法第49條第1項第15款、第97條、第81條第1項第2款、同條第7項、裁罰基準附表第16項次規定，及衛福部社會及家庭署109年9月22日會報決議內容，以原處分處原告6萬元罰鍰，並公布其姓名，及限制原告不得擔任兒童及少年福利機構之負責人或工作人員期限5年，認事用法均無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍主張上情，起訴請求撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。

本件為判決基礎之事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要。

結論：原告之訴為無理由。

中　　華　　民　　國　　112 　年　　11　　月　16 　　日

審判長法官劉錫賢

法官楊蕙芬

法官林靜雯

以上正本證明與原本無異。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。

上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：

中　　華　　民　　國　　112 　年　　11　　月　　16　　日

書記官　黃毓臻