臺中高等行政法院行政-TCBA,97,簡,103,20090313,1

臺中高等行政法院判決
97年度簡字第103號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 丙○○○○○○○○
原籍

（已
身分
上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下︰

主 文

被告應給付原告新台幣捌萬參仟參佰貳拾元及自民國98年3月7日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣被告於民國（下同）87年7月經申請為原告特約之醫事服務機構，並簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。

被告於94年7月1日辦理歇業，雙方合約亦於該日終止，而合約存續期間（91年6月29日至94年7月1日）之醫療費用經牙醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用計為新台幣（下同）83,320元，茲因該診所終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，此屬被告無法律上之原因而受益，依法應歸還原告，故原告分別以96年4月12日健保桃醫管字第0960004797號函及96年5月1日健保桃診所字第0960007125號函請被告返還此溢領醫療費用，惟因被告他遷不明，無法送達，原告遂提起本件給付之訴。

二、本件原告起訴主張：本件被告於94年7月1日辦理歇業，合約存續期間（91年6月29日至94年7月1日）依全民健康保險法第47條至第49條及第54條之規定採用醫療費用總額支付制度及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第1項第4款之規定，被告先前受領原告溢付之醫療費用計83,320元，即屬無法律上之原因而受益，依全民健康保險醫事服務機構醫療審查辦法第10條之2及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條之1規定，應退還原告等情。

並聲明求為判決被告應給付原告83,320元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

三、被告經合法通知未到庭亦未具狀答辯。

四、兩造之爭點：被告是否有公法上不當得利83,320元？經查：㈠按「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。

二、醫療服務點數清單。

三、醫療服務醫令清單。

前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。

為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」

、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。

二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。

三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。

實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於一元為限。

保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。

其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。

四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

、「保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。

二、書面申報者：三十日內。

前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內（電子資料申報者自受理日起十日內；

書面申報者自受理日起二十日內）通知保險醫事服務機構。

自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。

暫付日期之計算以補正資料送達日起算。

保險人通知日及保險醫事服務機構補正日之計算均含例假日。」

分別為「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4條、第7條及第8條所規定。

㈡本件原告與被告所簽定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第12條第1項規定，關於保險醫療費用之申請期限、申報應件具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（以下簡稱「醫療服務審查辦法」）相關規定辦理。

而該醫療服務審查辦法第4條規定，簽約診所得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；

原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。

至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，醫療服務審查辦法第7條第4款亦明文規定，被告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。

㈢被告與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，而該合約業已於94年7月1日因被告辦理歇業而終止，經原告結算後，原告溢付醫療費用83,320元予該診所，應予追扣，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣等情，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健康保險局中區分局94年8月24日健保桃醫字第0940032058號函、追扣醫療費用明細影本為證，堪信為真實。

從而原告本於公法上不當得利之關係，請求被告應給付原告83,320元，及自起訴狀繕本送達（98年3月6日）翌日（即98年3月7日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。

又本件為簡易事件，爰不經言詞辯論逕為判決。

五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
臺中高等行政法院第三庭
法 官 莊 金 昌
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
書記官 林 昱 妏