臺中高等行政法院行政-TCBA,98,簡,88,20091023,1

臺中高等行政法院判決
98年度簡字第88號
原 告 甲○○○
輔 佐 人 乙○○
被 告 中央健康保險局中區分局
代 表 人 丙○○
訴訟代理人 丁○○
戊○○
上列當事人間因給付健保費事件，原告不服行政院衛生署中華民國98年7月31日衛署訴字第0980015243號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣國軍台中總醫院於民國（下同）98年2月20日向被告申請原告之髖關節置換術事前審查，經被告審查，認為原告為股骨轉子間骨折，不同意使用人工關節置換術，遂於98年2月25日以受理編號000000000000號核定函通知該院不予同意。

國軍台中總醫院於98年3月2日提出申復，經被告專業審查後，於98年3月6日以受理編號000000000000號核定函通知該院仍不同意使用人工關節置換術，並建議以開放性復位術合併內固定方式治療。

該院不服上開核定，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，經該會於98年4月7日以健爭審字第0982001177號審定書予以駁回在案。

原告不服被告對國軍台中總醫院所為上開核定，於98年4月16日向被告要求重新審查，經被告於98年4月21日以健保中審字第0984055973號函復原告略以，國軍台中總醫院提出人工髖關節特材事前審查之申請及申復，經審查醫師依所附資料先後進行專業審查，皆認為原告為股骨轉子間骨折，應以開放性復位術合併內固定治療為宜，是以核定不予同意，該院向爭審會申請爭議審議，亦於98年4月9日予以駁回，並建請原告儘速與主治醫師聯繫，做妥適之處置。

原告不服被告上開函復，向行政院衛生署提起訴願，經該署為訴願不受理之決定，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：原告於91年間因為騎車被搶而摔倒受傷，髖關節骨折，原診斷醫師認為必須換人工關節，原告為了省錢又不想開刀就放棄，後來98年1月17日農曆過年前原告跌倒無法起床，陸續看了好幾家醫院及接骨師都沒有效果，約三個禮拜後給一位接骨師看，接骨師說必須換人工關節，故原告到國軍醫院中清分院看診，經主治醫師診斷認為髖關節骨折，安排於98年2月20日接受人工關節置換手術，經住院11天後出院，繳納新臺幣（下同）99,502元，但過兩天醫院人員電告原告需再補繳健保負擔部分56,712元。

原告依法加入健保繳納健保費，應該享有健保給付，此次髖關節骨折置換人工關節手術，經依師診斷認為必要，並非原告要求所為，原告經置換人工關節後才能走路，每個人體質不同，原告已經77歲了，非如被告說的可以自行癒合，如果原告沒有換人工關節，現在不可能可以走路。

原告已經因為腳傷劇痛無法走路而有輕生之念，原告依法加入健保繳納健保費，應該享有健保給付等情。

並聲明求為判決：⒈確認行政處分無效。

⒉被告應給付原告置換髖關節手術健保費56,712元。

三、被告則以：原告於98年2月20日至98年2月31日因骨折於國軍台中總醫院住院治療，國軍台中總醫院於98年2月20日向被告申請原告之髖關節置換術事前審查，經被告送專業審查後，認為原告為股骨轉子間骨折，不同意使用人工關節置換術，於98年2月25日以受理編號000000000000號核定函通知該院不予同意。

國軍台中總醫院於98年3月2日提出申復，經被告送專業審查後，於98年3月6日以受理編號000000000000號核定函通知該院仍不同意使用人工關節置換術，並建議以開放性復位術合併內固定方式治療。

該院不服被告上開核定，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於98年4月7日以健爭審字第0982001177號審定書予以駁回。

原告於98年4月16日函請被告重新審查，經被告於98年4月21日以健保中審字第0984055973號函，答復原告有關國軍台中總醫院提出之人工髖關節特材事前審查案，被告之處理情形及該院之申復與申請爭議審議結果。

上開被告98年2月25日及98年3月6日之核定函，係對於國軍台中總醫院之事前審查申請案件所為核定；

而被告98年4月21日健保中審字第0984055973號函，係答復原告有關國軍台中總醫院提出之人工關節置換術事前審查案，被告之處理情形及該院申復與申請爭議審議之結果，屬單純的事實敘述及說明，非對原告之申請有所准駁，並非行政處分，依法不得對之提起訴願及行政訴訟，從而原告訴請「原處分」無效，即屬無據，其訴為不合法。

另查國軍台中總醫院就原告欲置換人工髖關節提出事前審查，被告依國軍台中總醫院所附申請資料，經專業審查均認為，原告為股骨轉子間骨折，依全民健康保險醫院醫療費用骨科審查注意事項之㈡：「一般性股骨轉子間骨折應使用固定術，不應施行人工關節置換術。」

國軍台中總醫院所附資料，均無法證明必須申請陶瓷重建型人工髖關節組特材之必要性，應以開放性復位術合併內固定治療為宜而不予同意。

被告並非不同意原告作手術，而是依據醫師的診斷，原告應該作開放性復位術把骨折的部分接回固定，讓骨頭自然癒合，不應該作置換人工關節手術。

依規定做人工關節手術必須在健保局核定核准之後才能作，但本件國軍台中總醫院卻在被告核定之前就做人工關節手術。

依全民健康保險法第41條第3款、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條第1項之規定，該項特殊材料之費用，非屬醫療必需之診療服務及藥品，應不予保險給付，原告於出院後向國軍台中總醫院繳納之人工髖關節組特殊材料費56,712元，屬於應自行負擔之自費項目，且該費用係由國軍台中總醫院向原告收取，被告並無返還之義務，原告之訴顯無法律上之依據，其訴為無理由等語，資為抗辯。

並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點為被告否准國軍台中總醫院申請對原告作置換人工關節手術之處分，是否無效？原告於98年2月20日於國軍台中總醫院接受人工髖關節置換手術繳納之人工髖關節組特殊材料費56,712元，究應提起課以義務訴訟抑得逕提給付訴訟，原告請求被告給付健保費，有無理由？

五、關於被告否准國軍台中總醫院申請對原告作置換人工關節手術之處分，是否無效部分：㈠按行政程序法第111條規定：「行政處分有下列各款情形之一者，無效︰不能由書面處分中得知處分機關者。

應以證書方式作成而未給予證書者。

內容對任何人均屬不能實現者。

所要求或許可之行為構成犯罪者。

內容違背公共秩序、善良風俗者。

未經授權而違背法規有關專屬管轄之規定或缺乏事務權限者。

其他具有重大明顯之瑕疵者。」

是依上開規定，必行政處分具有上列7款事由之1者，該行政處分始為無效，否則行政處分縱有不當甚或違法，受處分人或利害關係人僅得依法提起訴願，不服訴願決定者，應提起撤銷行政訴訟，請求救濟，不得提起確認無效訴訟，此觀行政訴訟法第4條、第6條及行政程序法第111條之規定即明。

㈡本件原告於98年2月20日至98年2月31日因骨折於國軍台中總醫院住院治療，國軍台中總醫院於98年2月20日向被告申請原告之髖關節置換術事前審查，經被告送專業審查後，認為原告為股骨轉子間骨折，不同意使用人工關節置換術，於98年2月25日以受理編號000000000000號核定函通知該院不予同意。

國軍台中總醫院於98年3月2日提出申復，經被告送專業審查後，於98年3月6日以受理編號000000000000號核定函通知該院仍不同意使用人工關節置換術，並建議以開放性復位術合併內固定方式治療。

該院不服被告上開核定，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於98年4月7日以健爭審字第0982001177號審定書予以駁回。

原告於98年4月16日函請被告重新審查，經被告於98年4月21日以健保中審字第0984055973號函，答復原告：「．．．。

查國軍台中總醫院於98年2月20日及3月2日分別向本分局提出台端陶瓷重建型人工髖關節特材事前審查之申請及申復，經審查醫師依所附資料先後進行專業審查，皆認台端為股骨轉子間骨折，應以開放性復位術合併內固定治療為宜，是以核定不予同意。

該院嗣向行政院衛生署爭議審議委員會提出爭議審議申請，該會亦於98年4月9日予以駁回，核定不予同意。

建請台端儘速與主治醫師聯繫，做妥適之處置。」

等語，有上開函文及國軍臺中總醫院診斷證明書附卷足稽，並為兩造所不爭執。

查被告98年2月25日以受理編號000000000000號核定函及98年3月6日以受理編號000000000000號核定函通知國軍台中總醫院不同意其對原告使用人工關節置換術，係屬否准國軍台中總醫院之申請案，該院不服向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於98年4月7日以健爭審字第0982001177號審定書予以駁回。

原告得以利害關係人之身分，提起行政訴訟，請求撤銷被告上開2行政處分，原告未向本院提起撤銷訴訟，而再向被告申請准其由國軍台中總醫院為其使用人工關節置換術，實具有不服被告原處分之意，行政院衛生署未就原告之申請有無理由，為實體上之審查，而以被告98年4月21日以健保中審字第0984055973號函非屬行政處分為由，而為訴願不受理之決定，固有未洽。

惟原告不服該訴願決定，自應提起撤銷訴訟，請求本院將訴願決定及原處分撤銷，然原告竟提起確認訴訟，請求判決確認被告原處分無效之訴訟，經本院闡明撤銷訴訟與確認無效訴訟在法律上之不同，問其是否改提起撤銷訴訟，惟原告及其輔佐人仍堅持提起確認無效訴訟，此有本院98年9月22日準備程序筆錄在卷可稽。

按「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：‧‧‧㈢經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。」

「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」

全民健康保險法第41條第3款、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條第1項分別定有明文。

經查國軍台中總醫院就原告欲置換人工髖關節提出事前審查，被告依國軍台中總醫院所附申請資料，經專業審查均認為，原告為股骨轉子間骨折，依全民健康保險醫院醫療費用骨科審查注意事項之㈡：「一般性股骨轉子間骨折應使用固定術，不應施行人工關節置換術。」

國軍台中總醫院所附資料，均無法證明必須申請陶瓷重建型人工髖關節組特材之必要性，應以開放性復位術合併內固定治療為宜而不予同意。

依全民健康保險法第41條第3款、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第20條第1項之規定，該項特殊材料之費用，非屬醫療必需之診療服務及藥品，被告函復不予保險給付，該行政處分不惟無行政程序法第111條所定之無效事由，且無違法之情形，原告訴請判決確認無效，自屬無理由，應予駁回。

六、關於訴請判命被告給付人工髖關節組特殊材料費56,712元部分：按行政訴訟法第5條第2項規定：「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」

同法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。

因公法上契約發生之給付，亦同。」

對照上開二法條之規定，即可明瞭人民依行政訴訟法第8條所規定因公法上原因發生財產上之給付，而提起一般給付訴訟，其請求金錢給付者，必須以該訴訟可直接行使給付請求權時為限。

如依實體法之規定，尚須先由行政機關核定或確定其給付請求權者，則於提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求作成核定之行政處分。

準此，得直接提起一般給付訴訟者，應限於請求金額已獲准許可或已保證確定之金錢支付或返還」（最高行政法院92年度判字第1429號參照）。

本件原告請求被告給付其置換人工髖關節組之特殊材料費56,712元，依法須先由被告核定或確定其給付請求權，原告未依行政訴訟法第5條第2項之規定，訴請判命被告應作成准許支付原告置換人工髖關節組之特殊材料費56,712元，即逕請求判命被告應給付伊置換人工髖關節組之特殊材料費56,712元，核與上開法律之規定不符，原告此部分之訴亦屬無理由，應予駁回。

又本件為簡易案件，爰不經言詞辯論，判決如主文。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 10 月 23 日
臺中高等行政法院第三庭
法 官 林 金 本
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 98 年 10 月 23 日
書記官 許 騰 云