臺灣臺中地方法院行政-TCDA,103,簡,58,20140729,1

臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第58號
103年7月22日辯論終結
原 告 邱瑞雅
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 宋傳中
郭乃華
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年3月6日勞動法3字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告因「外傷性腦傷、大腿骨骨折」，於民國102年6月24日檢據申請失能給付。

案經被告審查，以其於101年2月9日自苗栗縣通霄鎮公所退保，所患於102年6月18日經診斷為永久失能，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項之規定，乃以102年7月18日保給殘字第00000000000號函核定所請失能給付，不予給付。

原告不服，向原審定機關改制前勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，亦經該會於102年10月8日以102保監審字第2902號審定書審定申請審議駁回。

原告仍表不服，向勞動部提起訴願遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張略以：㈠聲明:⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⑵被告對於原告102年6月18日申請，勞保失能給付應作成准予核付，102年7月18日保險殘字第00000000000號核定失能給付新臺幣38萬1,333元之行政處分。

⑶訴訟費用由被告負擔。

㈡陳述：⒈原告為勞工保險投保單位苗栗縣通霄鎮公所保險業務職業工會被保險人，於100年9月9日發生車禍，後經歷4次手術，最後一次手術時間為101年7月24日。

原告受傷後因無法回到工作岡位，苗栗縣通霄鎮公所於101年2月9日將原告退保，原告於101年6月18日經醫師診斷為永久失能，勞保局進而涵核認定不服勞工保險條例第19條第1項、第20條規定不予給付原告所請之失能給付。

⒉原告以為本次失能給付之申請與101年7月之手術相關，且失能之原因便係100年9月之車禍。

又原告身為約聘人員，因其請假時數均已用畢，且車禍後無法工作，勞保遭退，卻因手術情況繁雜，歷經多次，101年7月方為最後一次手術。

被告堅認依照勞工保險條例之規定，治療一定要一年，症狀一定要固定，方能認定為失能，如此解釋乃有違誤，盼法院得以糾正。

三、被告答辯略以：㈠聲明：⑴原告之訴駁回。

⑵訴訟費用由原告負擔。

㈡陳述:⒈原告因外傷性腦傷、大腿股骨骨折於102年6月24日申請普通傷害失能給付案。

經查，原告已於101年2月9日自苗栗縣通霄鎮公所退保，迄今未再加保。

據原告所送台中榮民總醫院102年6月18日出具之失能診斷書記載，原告於100年9月10日初診，於100年11月接受左膝關節手術，101年7月接受右膝關節手術。

與失能部位相關之最後一次手術為101年7月24日，102年6月18日診斷永久失能。

據此，原告於102年6月18日診斷永久失能，係屬保險效力停止後發生之保險事故，且已逾保險效力停止後1年，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項規定。

⒉原告雖為如起訴狀之主張，惟按勞工保險性質上為在職保險，即於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為前揭條例第19條第1項規定之立法本旨，亦為原則性之規定。

但為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，於保險效力停止後，驟然停止給付，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃例外規定於保險效力停止後，符合前揭條例第20條第1項之規定者，亦得請領相關保險給付，此為例外之規定，合先敘明。

查原告於101年2月9日自苗栗縣通霄鎮公所退保，其於102年6月24日因外傷性腦傷、大腿股骨骨折申請失能給付，其所患經治療後於102年6月18日診斷失能，距其退保已逾1年，不符勞工保險條例第20條第1項規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。

惟若原告所患確實於保險效力停止1年內（102年2月9日前）症狀已固定，再行治療亦不能期待治療效果，可診斷確定失能，得再檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書及相關檢查報告，另案提出申請失能給付，併予敘明。

四、本件兩造之爭點為：被告以原告於102年6月18日診斷永久失能，係屬保險效力停止後發生之保險事故，且已逾保險效力停止後1年，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項規定，進而不准原告所請之失能給付是否適法？

五、本院之判斷：㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

、「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」

、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。

分別為勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項及第53條第1項定有明文。

復按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。

二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。

保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」

、「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」

，分別於同條例施行細則第68條及第69條第1項定有明文。

另依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定，神經失能等級之審定，須經治療6個月以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定。

同附表「上肢機能失能」失能審核五規定略以，上肢機能失能，須經治療1年以上，始得認定；

如經手術，須術後1年，始得認定。

「下肢機能失能」失能審核五規定略以，下肢機能失能之治療期間，參照上肢之規定。

㈡查原告因100年9月10日車禍致「外傷性腦傷、大腿骨骨折」，右股骨骨折接受手術治療，101年1月左膝關節手術，101年7月右膝關節手術，失能部位：下肢，與失能部位相關之最後1次手術為101年7月24日，102年6月18日經診斷為永久失能，此有台中榮民總醫院於102年6月18日出具之勞工保險失能診斷書影本一紙，附卷可參(見訴願卷第31頁)。

復查，訴願人101年2月9日自苗栗縣通霄鎮公所退保後未再加保，此有勞工保險被保險人承保異動資料影本附卷可稽(見原處分卷第2頁)。

據此，原告「外傷性腦傷、大腿骨骨折」雖為101年2月9日退保前罹患，惟其下肢於102年6月18日始經診斷為永久失能，是其下肢失能顯屬保險效力停止後發生之保險事故，不符勞工保險條例第19條第1項之規定；

又其102年6月18日經診斷永久失能距其101年2月9日退保已逾1年，亦無同條例第20條第1項規定之適用。

原告主張勞保局應核予失能給付，自難憑採。

㈢復查勞工保險條例施行細則第69條第1項於102年7月26日經修正新增但書：「但被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第三條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿一年之當日為得請領之日。」

依其文義規定，係將失能給付之請求條件放寬，倘「失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定」，即得依本條例第20條第1項請領失能給付。

然查上述條文係於原處分做成後之修法，揆諸法律不溯既往之法理，被告基於依法行政原則，仍應適用原處分做成時（即102年7月18日否准聲請處分）之施行細則（即並未增訂但書之修法前條文）核定是否准許失能給付。

㈣再依現行勞工保險條例施行細則第69條第1項判斷，依前揭勞工保險失能給付標準附表「下肢機能失能」失能審核基準五之規定，下肢機能失能之治療期間，參照上肢之規定，附表「上肢機能失能」失能審核基準表五規定，上肢機能失能，須經治療一年以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後一年，始得認定。

查原告失能部位係屬下肢，乃有勞工保險失能證明書可證，已如前述。

復本院兩度函詢臺中榮民總醫院，確認足資確認原告失能症狀固定之「最早」時點，臺中榮民總醫院均函復：「依勞保失能給付標準規定，可確定永久失能之時間為最後一次相關手術後滿1年起，據此參照本院病歷紀錄應為102年7月24日」等語，此有臺中榮民總醫院於103年6月26日中榮醫企字第0000000000號函及103年7月4日中榮醫企字第0000000000號函附卷可稽(見本院卷第51頁及第57頁)。

原告下肢失能症狀固定之時間，台中榮總依據勞保審核基準之標準，認定「最早」失能之時點為102年7月24日，已逾保險效力停止後屆滿一年之時間，則被告否准原告聲請之失能給付，即無違誤。

六、綜上所述，原告所訴，均無足採，本件原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。

原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 103 年 7 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 張升星
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 7 月 29 日
書記官