臺灣臺中地方法院刑事-TCDM,92,醫訴,2,20040209,1

臺灣臺中地方法院刑事判決 九十二年度醫訴字第二號
公 訴 人 臺灣臺中地方法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
選任辯護人 張仁寧律師
右列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十年度偵字第一一六九一號），本院判決如左：

主 文

甲○○無罪。

理 由

一、本件公訴意旨略以：被告甲○○係設於臺中市○○○路○段一六○號臺中榮民總醫院（下簡稱臺中榮總）醫師，係從事醫療為業務之人。

乙○○於民國（下同）八十八年五月七日陪同其夫王逸生，以完全自費方式，至臺中榮總做全身健康檢查，同年五月八日安排作胃鏡檢查，經醫師甲○○以胃鏡檢查王逸生胃部，發生螢幕上有黑色狀，王逸生詢問甲○○該黑點代表之狀況為何，甲○○稱係胃潰瘍並無大礙，吃藥即可。

詎王逸生、乙○○於收到健康檢查報告書，在綜合結論欄建議王逸生應至胃腸科門診作追蹤檢查及治療，複查上胃腸道內視鏡，並作胃粘膜局部病理切片檢查。

王逸生偕同乙○○於同年五月十四日，即至臺中榮總胃腸科門診掛號，由甲○○醫師作進一步追蹤檢查，原應注意病患就診前之病史、健康檢查及用藥等醫療紀錄，且對病患詢問患病程度，依醫療專業知識詳細答覆，及對是否用藥或進一步醫療處置如切片、手術等情形，亦應本於醫療專業知識、態度，詳細告知病患將受之風險承擔，而依當時被告甫接受健康檢查並提出檢查報告書，無不能注意之情事，竟疏於注意及此，明知檢查報告上建議王逸生宜作胃黏膜局部病理切片檢查，且經王逸生及其妻乙○○數度請求施作切片檢查，仍誤信王逸生胃部所生局部黑點為胃潰瘍，亦無切實告知王逸生，切片與否乃判斷為胃潰瘍或惡性腫瘤之癌細胞的正確唯一手段，使王逸生明瞭其應受之風險承擔，並以胃潰瘍方式用藥四個月。

迨於八十八年八月間，王逸生始發現體重有不正常下降，遂即刻於同年九月三日至門診要求甲○○安排切片，甲○○始安排作切片檢查，經病理檢查發現異常，乃急速通知王逸生回診，甲○○表示要轉由臺中榮總外科進行切除手術，並於同年九月中旬，由外科葉大成醫師將王逸生胃脾全數切除，其後接續做六次化學治療，然未見病情改善，王逸生於八十九年六月五日，轉診至私立中山醫學大學附設醫院覆檢，發現癌細胞已擴散中，並於八十九年六月二十七日再度進行切除手術，隨後再行化學治療，迄至同年十月七日，終因病情嚴重而不治死亡，因認被告甲○○涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。

次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院三十年度上字第八一六號判例可資參照。

三、查公訴人認被告涉有上述犯行，係以：（一）告訴人乙○○之指述。（二）王逸生因癌症不治死亡一節，有病歷資料表一宗及個人除戶資料查詢結果表一紙附卷可稽。

（三）醫師對於病患之診治，依其醫療專業知識，原應注意病患就診前之病史、健康檢查及用藥等醫療紀錄，且對病患詢問患病程度，依醫療專業知識詳細答覆，及對是否用藥或進一步醫療處置如切片、手術等情形，亦應本於醫療專業知識、態度，詳細告知病患將受之風險承擔。

查被告明知甫接受健康檢查並有檢查報告書附入病歷資料內，而卷附健康檢查報告所示，建議王逸生宜作胃黏膜局部病理切片檢查，且告訴人乙○○表示其與王逸生曾數度請求施作切片檢查等語，參以王逸生自費做健康檢查，並見綜合報告書建議胃黏膜局部病理切片，通常一般人對上述情形，會顯現緊張情緒，深怕自己罹患重症及不治之疾，要求做切片，應可預見，故乙○○指訴之情，應認非虛。

（四）又被告於偵查時供承：（問：當時檢查有無告知王逸生做與不做切片之危險性？）我覺得這是一個普通常識，且胃潰瘍發生胃癌是少數個案，不必刻意去強調負面之情形，如果我看到是有癌症的情形，我一定會要求他做切片等語，足見被告未本於醫療專業切實告知王逸生或其家屬，切片與否乃判斷為胃潰瘍或惡性腫瘤之癌細胞的正確唯一手段，使王逸生明瞭判斷切片與否所受之風險承擔，也未重視上開檢查報告書之建議，堅持一己錯誤判斷為「胃潰瘍」，錯失進行「胃黏膜局部病理切片」之醫療實施，綜上觀之，被告顯然未盡善良管理人之注意義務。

（五）告訴人於偵查時提出於八十九年八月二十九日向臺中榮總請領之病歷表內，並未記載「ｐｔ想先吃藥」字樣，然事後同張病歷內，竟出現「ｐｔ（病患）想先吃藥」字樣，故被告辯解：王逸生提出想先吃藥云云，應屬事後所填入，其真實性顯有疑問，要難採信，而國立臺灣大學醫學院附設醫院九十一年二月（九十一）校附醫秘字第０００四六八號函附鑑定意見中，係針對健康檢查過程所記載「在ＣＯＳＴ及尊重病人意願下」而做切片，非針對門診之過失，故該鑑定意見未對本檢察官要求事項之所做鑑定意見，不得作為本件之依據。

是以本件以告訴人提出未載有「ｐｔ想先吃藥」之八十八年五月十四日之門診病歷，應較可採。

（六）被告醫療過程自應注意上述情事，且當今醫療技術、能力，客觀上無不能注意之情事，竟疏未注意及此，而誤判為胃潰瘍，錯失將近四個月可貴診療之防治期間，終令王逸生胃內癌細胞肆意擴散蔓延，導致惡化不治死亡，可證被告之醫療行為失當，應有過失。

則被告過失醫療行為與王逸生死亡結果間，自具有相當因果關係等，為其主要論據。

四、訊據被告甲○○固坦承其為臺中榮總腸胃科醫師，於八十八年五月八日為王逸生作胃鏡檢查，發現王逸生胃部有一病灶，診斷為胃潰瘍，當時並未立即進一步作切片檢查，而王逸生在前述健康檢查完後，在八十八年五月十四日、同年六月十一日、同年七月九日，連續至臺中榮民總醫院門診，均由被告甲○○看診，被告均給予胃潰瘍藥物治療，未安排作病理切片檢查，至八十八年八月六日其仍判斷為胃潰瘍而依一般流程安排於八十八年九月三日再作一次胃鏡及切片檢查，同年九月十六日依病理檢查報告，確定王逸生患有胃腺癌，即請王逸生轉至外科就診，由同院其他醫師為王逸生開刀、化療，以及王逸生於次年（八十九年）十月七日病逝等事實，惟否認有何等業務過失致死之犯行，辯稱：（一）健檢時我發現王逸生胃部有一個凹陷，我判斷為胃潰瘍，但是胃癌與胃潰瘍肉眼看不易區分，所以我建議切片，若要作切片，須另行收費新臺幣（下同）一千二百元，我有問王逸生要不要作切片，王逸生口中含有胃鏡管不便說話，但有搖手，我認為是不做的意思，取出胃鏡後，到他離開醫院有兩個小時，若他覺得有必要，我們還是會補作，但他沒有再要求。

作胃鏡時，我會請家屬出去外面，因為有的人會吐，看到的人會害怕不敢作，所以告訴人不可能在場。

健檢報告上我也註明以後要做切片。

（二）門診時，王逸生有問要不要作切片，我說可以，但是要再做一次胃鏡，王逸生表示不要做了，要先吃藥。

胃鏡是一種痛苦的檢查，很多人都認為能免則免，我沒有特別強調癌症的可能是因為胃癌的人畢竟很少，作胃鏡檢查的人一百多人中不到一、二人，依常理來說不該過份強調癌症的機會，以免病患恐懼，因病患表現出來的不像是癌症，所以就沒有必要讓他恐慌。

在醫生的角度，我們不可能拒絕病人作胃鏡的請求，因為醫院會給我們補貼。

門診時，都是王逸生自己進來診間，告訴人在外面。

開藥到第四次，我依健保局規定，再替他安排胃鏡，絕對沒有苦苦哀求而我拒絕的事情，否則他會投訴或轉院。

（三）被告於八十八年九月十六日依病理檢查報告發現王逸生患胃腺癌時，即立即轉外科處理，爾後之醫療，被告均未再介入，況且經同院其他醫師為其開刀、化療後，於八十九年四月間檢查認為王逸生已沒有癌細胞，至於王逸生嗣後又發現癌細胞復發，已與被告之醫療行為無困果關係等語。

按刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪，除犯罪主體為從事業務之人以外，另須以被告具有過失，以及死者之死亡結果，與被告之過失之間具有相當因果關係，為其構成要件。

本件被告係從事醫療業務之人，要無疑義，惟被告是否具有過失，以及被害人王逸生之死亡結果，與被告之過失之間是否具有相當因果關係，則可探討如下：

（一）被告將王逸生之病情誤診為胃潰瘍，有無過失？１、被害人王逸生於八十八年九月三日之切片檢查，證實所罹患者為胃腺癌而非胃潰瘍，於八十八年九月二十八日接受手術（全胃切除術、膽切除術、脾切除術、食道空腸吻合術）等情，有王逸生之病歷影本及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽。

然而被告自被害人前往該院體檢時起，乃至爾後之八十八年五月十四日、同年六月十一日、同年七月九日、八月六日門診，均診斷為胃潰瘍，並於每次門診時均給予治療潰瘍之藥物，此觀諸王逸生之病歷記載甚明，且為被告所不否認。

據此，被告顯然一直將將被害人王逸生所罹患之胃腺癌誤診為胃潰瘍。

２、本院於九十二年八月十一日至臺中榮總，會同被告、告訴人乙○○、本院選任諮詢之專家丙○○○○（臺中市中山醫學大學附設醫院外科主任）、臺中榮總腸胃科陳儉鏗主任、臺中榮總陳穎從副院長等人一同檢視王逸生之全部病歷原本，含八十八年五月八日及八十八年九月三日前後兩次胃鏡的彩色照片及手術紀錄之後，丙○○○○說明稱：（王逸生）之胃上部前壁可看到一處約二乘三公分之紅色病變，很難區分是潰瘍或惡性腫瘤，需要切片才能夠分別，如果是潰瘍的話，像是恢復期的潰瘍，不是活動期的：：：體檢報告上載明「GU（潰瘍）high body anterior wall」（胃前壁）」，建議事項第一點係「arrange bx（切片）in OPD（門診）」，第二點係「H2blocker（抑制胃酸的藥）」：：：按照周醫師之記載既然已經建議門診時作切片，應該在下次門診時，再做一次胃鏡同時作切片。

：：：看手術時的病理報告及手術紀錄，八十八年九月三日之胃鏡照片顯示病灶很明顯，與潰瘍完全不同，黏膜已經欠損，邊緣不整齊，與八十八年五月八日所作照片差別很大。

從開刀（八十八年九月二十八日手術）時之病理報告顯示，是第三期的胃腺癌，很難說早四個月發現，存活率有何差別，因為不知道四個月前是第二期或第三期，因為內視鏡無法判斷第幾期，有時內部很惡化，表面看起來沒有那麼嚴重：：：死者之胃腺癌是低分化的，是惡性度較強、惡化較快的：：：照經驗來看，四個月前若不是第三期就是第二期，不可能是第一期等語。

３、健康檢查時之切片須另外收費一千二百元一節，固經臺中榮總護理長謝杏於本院前開勘驗期日陳明，且告訴人乙○○於審判期日亦同此陳述，是以被告若為避免某些不明事理之患者批評醫院斂財，一方面檢查中王逸生口中插有胃鏡管而不便言語，難以與其充分溝通之故，未於被害人王逸生前往健康檢查當時立即為其作切片檢查，尚難苛責。

４、然而被告亦自承「胃癌與胃潰瘍肉眼看不易區分，所以我建議切片」等語（九十二年六月十一日第一次審判筆錄），而被告亦於胃鏡檢查報告之建議事項載明「arrange bx in OPD（門診時安排）」，表示被告對於胃癌與胃潰瘍容易誤診，且切片檢查有所必要一節知之甚詳，而被害人王逸生並非健康檢查後即一去不返，反而定時看門診，表示被害人對於自身之健康狀況相當注意，且被告亦自承被害人門診時，未提到任何潰瘍症狀（九十二年六月十一日第一次審判筆錄），核與告訴人乙○○所述：被害人王逸生無任何潰瘍症狀之情相符，且被害人前有大腸癌之病史，被告只須稍微翻閱其病歷即可得知，故縱使被告所稱接受胃鏡檢查之一百多人中罹患胃癌者不到一、二人屬實，惟被害人既無潰瘍之典型症狀，又曾罹患別種癌症，則癌症復發或轉移之機率較一般人為高（被告於刑事審判期日雖否認此節，但其於本院九十年度重訴字第三三四號民事損害賠償事件審理中，即抗辯稱王逸生曾因大腸癌動過手術，其體質易發癌症，縱原告主張為真，王逸生之餘命最多五年等語，足見被害人癌症復發或轉移之機率確較一般人為高），則被告在內視鏡下明顯看到病灶，但很難分辨其為潰瘍或癌症之情形下，自不應掉以輕心。

５、病人本身並非專業，對於醫療知識若非全然陌生，就是一知半解，對於自身將來可能如何變化之危險性無從知悉，故病患自身之想法，不一定對其健康有利，是故病人既已求診於醫師，醫師即應本於其專業知識，提出最有利於病患之建議，其治療方式自應由醫師決定，而非交由病患本人決定。

醫師雖無權強迫病人接受檢查，然而其肩負救人之職責，在門診中，理應充分向有可能罹癌之病患解說檢查之必要性，以及不檢查時可能面對之風險，並溝通、說服病患再次接受檢查，若病患經醫師一再解說，仍不願接受檢查，放棄求生機會，始可謂醫師已無過失。

醫師若不加解說或草草帶過，任由病患在不知嚴重性之情況下，隨意選擇檢查或不檢查，日後發生糾紛，再推卸責任稱是病患自己之意思云云，即為卸責之詞。

本件告訴人乙○○指稱：被告每次都說是潰瘍，吃四個月藥就沒事，至八月六日，因我先生體重無故減輕三公斤，拿藥時有跟被告說，請他安排門診作胃鏡，被告才安排我們九月三日做胃鏡等語甚詳，而被告甲○○於偵查中檢察官詢及在八十八年五月十四日門診時有無告知王逸生做不做切片的危險性時，答稱：「我覺得這是一個普通常識，且胃潰瘍發生胃癌是少數個案，故不必刻意去強調負面的情形」等語（見臺灣臺中地方法院檢察署九十年度偵字第一一六九一號卷第八十八頁），於準備程序亦陳稱「：：：我沒有特別強調癌症的可能是因為胃癌的人畢竟很少，作胃鏡檢查的人一百多人中不到一、二人，依常理來說不該過份強調癌症的機會，以免病患恐懼，因病患表現出來的不像是癌症，所以就沒有必要讓他恐慌。」

等語，核與告訴人所述：被告每次都說是潰瘍，吃四個月藥就沒事等語相符，足見被告於門診中確未向被害人王逸生充分解釋檢查之必要性及不檢查之危險性，顯有疏失。

６、況且被告於審判時亦自承：「因為病人很多，原則上作內視鏡是要按照電腦上的時間安排，因我判斷是胃潰瘍，所以依照一般流程作檢查，如果我判斷是癌症，就會幫他安排特別緊急處理。」

等語（九十三年一月十三日審判筆錄第二一頁第二行），當時（八十八年八月六日）王逸生已經服藥二個月餘，若其罹患者為胃潰瘍，服藥後情形理應轉好，然而王逸生卻出現體重無故減輕三公斤之不正常訊號，且告訴人已向被告表明此不正常之情況，被告仍然予以忽略，堅持認定為胃潰瘍，以一般流程而未以最速件為被害人安排檢查，致排至之八十八年九月三日始能進行切片檢查，延誤又近一個月，被告確實責無旁貸，其具有過失甚為顯然。

７、告訴人於偵查時提出於八十九年八月二十九日向臺中榮總請領之病歷表內，並未記載「ｐｔ想先吃藥」字樣（偵卷第九七頁），然事後同張病歷內，竟出現「ｐｔ（病患）想先吃藥」字樣，故被告辯解：王逸生提出想先吃藥云云，應屬事後所填入，其真實性顯有疑問，要難採信，而以告訴人提出未載有「ｐｔ想先吃藥」之八十八年五月十四日之門診病歷，應較可採。

國立臺灣大學醫學院附設醫院九十一年二月（九十一）校附醫秘字第○○○四六八號函附鑑定意見（偵卷第一○五頁）以及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見雖認被告無過失，惟上開二機關之鑑定意見均係依被告片面主張之「病患拒絕切片」之一面之詞以及被告事後於病歷上補記之「Ｐｔ想先吃藥」等字句，認定被害人王逸生確有拒絕切片檢查而認被告無過失，忽略被告並未於門診中向被害人王逸生充分解釋檢查之必要性及不檢查之危險性，若其有充分解釋，以被害人王逸生曾有大腸癌病史之情形，應不會抗拒檢查，以及被告一直將被害人之病灶誤認為胃潰瘍，故第二次切片僅以一般件而未以最速件排期之情形，故上開鑑定意見，均不足認定被告無過失。

８、被害人王逸生之病灶為「紅色」而非「黑色」，業經專家丙○○○○陳述甚明，已如上述，並有本院於九十二年八月十一日勘驗被害人病歷後所拍攝之彩色照片附卷可稽，告訴人於偵查中指稱病灶為「黑色」，起訴書亦誤載為「黑色」，均屬誤會，應予更正，附此敘明。

（二）被告將死者王逸生之胃腺癌誤診為胃潰瘍之過失，與王逸生最後之死亡結果，是否具有相當因果關係？１、被害人王逸生及其妻即告訴人乙○○於八十八年九月十六日知悉九月三日切片檢查之結果後，仍掛被告甲○○之門診，被告甲○○看了檢查報告，立即指示王逸生改掛外科（經核對病歷為劉自嘉醫師），劉醫師即安排開刀時間及病床，九月二十七日開刀，手術時間至二十八日凌晨始結束，負責開刀之葉大成醫師表示為癌症，很多部分均切除，醫生並指示要做化療，八十八年十一月時開始轉到腫瘤科，開始做化療，做到八十九年四月底，楊吉雄醫師為王逸生安排做各項檢查，認為已經沒有癌細胞；

然而到八十九年五月底王逸生又發生脹氣、吃不下東西，無法排便等症狀，榮總沒有病床，王逸生即轉至中山醫學大學附設醫院就診，住院約二十天，做了正子照影檢查，發現已經有癌細胞轉移，再至榮總檢查，六月二十七日開第二次刀，腸胃科吳主任向告訴人表示癌細胞已經擴散，建議再作化療，出院後有比較舒服，惟數日後又感不適，至榮總門診拿藥服用，八月八日病情轉壞，次日進到榮總加護病房，到九月時加護病房主任建議轉到安寧病房，延至十月七日死亡等情，業據告訴人乙○○在庭證述甚詳。

２、依告訴人乙○○以上所述，自八十八年九月份起，臺中榮總之多名醫師分別為王逸生進行外科手術及化療等，於八十九年四月底已檢驗不出癌細胞，則被害人所患之胃腺癌，於當時應認已經治癒，被害人死亡之結果，應係嗣後又復發轉移之結果，而不能認為與被告之過失有相當因果關係。

３、退步言之，縱認臺中榮總於八十九年四月底檢驗認無癌細胞之檢驗並非準確，而未治癒，惟被害人王逸生所患的胃腺癌是一種分化不良十分惡性之癌症，在八十八年九月二十八日手術時之病理報告顯示，是第三期的胃腺癌，照經驗來看，在王逸生體檢時，當時應有胃腺癌之存在，若不是第三期就是第二期，不可能是第一期等情，業經專家張士文醫師陳稱在卷，已如上述；

而依據告訴人提出之馬偕紀念醫院關於消化系惡性腫瘤（胃癌）之說明，認為第二期之五年存活率約為百分之五十，而第三期之五年存活率則為百分之十五或更少，被告所提出之日本Kimio Maruta醫師所發表之「Some Factors which InfluencePrognosis after Surgery for Advanced Gastric Cancer」之論文，則認為胃癌二期之五年存活率為百分之三十九．四，三期之五年存活率是百分之三十二．四，澳洲Rudolph Pointner醫師在其所發表之文章「Gastric RemnantCancer Has a Better Prognosis Than Primary Gastric Cancer」，則認為胃癌二期之五年存活率為百分之二十五，三期之五年存活率是百分之二十，雖均認胃癌二期與三期之五年之存活率有所差異，惟多數學術意見均認五年存活率不及五成，亦即五年內之死亡率大於五成，確為一種死亡率極高之癌症，是故被告縱然於八十八年五月間及時發現王逸生之胃腺癌，而王逸生可以治癒存活之機會仍然相當渺茫。

本件被害人王逸生死亡之時間為八十九年十月七日，距離被告將其誤診為胃潰瘍之時間有一年餘之久，亦即被害人仍然存活一年餘，故本件無法認定被告若未誤診，被害人即可避免其死亡之結果，亦即被告之過失與王逸生之死亡間，亦無相當因果關係。

４、本院民事庭九十二年十月十六日之九十年度重訴字第三三四號損害賠償事件民事判決書，雖認為王逸生之死亡與被告之過失具有相當因果關係，惟該判決並未審酌王逸生經外科手術及化療後，於八十九年四月底已檢驗不出癌細胞一節，且民事損害賠償事件僅在決定應否負金錢之賠償責任，故訴訟勝負之關鍵在於舉證責任之歸屬，而刑事案件牽涉被告應否負刑責、是否應入監執行，日後是否留有前科之問題，證據法則較為嚴格，且採取被告無罪推定原則，二者於本質上即有差異，故上開民事判決，尚不能拘束本院之判斷，併此敘明。

五、本件被告雖有過失已如上述，惟其過失與被害人王逸生之死亡間無相當因果關係，與刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪之構成要件，尚有不符，故不能遽以該罪相繩。

此外復查無其他積極證據足證被告有何被訴之業務過失致死犯行，揆諸前揭法條及判例意旨，即應為有利於被告之認定，依法應為無罪之判決，以免冤抑。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。

中 華 民 國 九十三 年 二 月 九 日
臺灣臺中地方法院刑事第六庭
審判長法 官 夏一峯
法 官 鄧敏雄
法 官 林念祖
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後十日內向本院提出上訴狀（須附繕本），上訴於臺灣高等法院臺中分院。
書記官
中 華 民 國 九十三 年 二 月 九 日