臺灣臺中地方法院民事-TCDV,100,保險,1,20111108,1

臺灣臺中地方法院民事判決 100年度保險字第1號
原 告 林育辛
訴訟代理人 張績寶 律師
複 代理人 黃琪雅 律師
黃建閔 律師
被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司
法定代理人 何國華
訴訟代理人 洪崇欽 律師
孫敬明
柯慶華
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國100年10月18日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳佰萬元及自民國一００年一月十四日起起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新臺幣陸拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行；

但被告如以新臺幣貳佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張：

㈠、原告於民國98年11月3日，以其父親林正男為被保險人，受益人為原告，與被告簽訂「旺旺友聯產物傷害保險（個人暨家庭型）續保通知書暨要保書」約定保險期間自98年11 月13日午夜12時起至99年11月13日午夜12時止，一般傷害身故保險金額新臺幣（下同）200萬元（保單號碼0198IPA0000000）。

嗣被保險人林正男於99年7月18日傍晚，在住家街道轉角遭第三人撞傷，林正男對該第三人告稱住家即在附近，故林正男經該第三人攙扶回家。

因林正男四肢破皮、流血，原告母親林陳瓊葉、弟林志信隨即將林正男緊急送往行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）急診。

林正男經家人送醫急診後，醫院於當日晚上先後為林正男照胸部及膝蓋以下之X光，因林正男仍持續疼痛，決定繼續住院治療。

於翌日即7月19日，經醫院為林正男診治後，發現林正男於7月18日之車禍意外中，另受有左側大腿骨粉粹性骨折，經醫院與家屬商量，安排於7月22日為林正男開刀治療該左側大腿骨粉碎性骨折，後林正男即因為治療意外傷害之手術所引起之敗血症併急性呼吸衰竭導致死亡，堪認林正男係於保險契約條款有效期間內，因遭遇外來突發之傷害事故，並因此意外事故致死。

惟原告嗣後依保險契約向被告請求給付身故保險金時，被告卻以被告保險人林正男之死亡，非肇因於意外所致，拒絕給付。

為此，爰提起本訴，並聲明：被告應給付原告200萬元整，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，並願供擔保請准予宣告假執行。

㈡、對於被告抗辯之陳述：⒈依豐原醫院檢送之99年7月18日急診護理評估表、護理紀錄暨證人黃建文之證述：「（請提示豐原醫院檢送鈞院99 年7月18日急診護理評估表，是否表示林正男當時就是因為車禍意外入院急診治療？請解釋病人主訴Ｔ╱Ａ、Ａ╱Ｗ、Ｌ╱Ｗ的意思？）一般急診病人就診時，都要作檢傷分類，依照護理紀錄評估表之記載，病人主訴當時是機車車禍（Ｔ╱Ａ即是車禍），Ａ╱Ｗ是指擦傷，當時他雙手雙腳都擦傷，Ｌ╱Ｗ是指撕裂傷，當時他雙手雙腳都撕裂傷」、「因為急診病人入院急診，第一接觸的是護理檢傷站，所以因何因素入院急診，應該以護理評估表為依據。」

；

「7月19日上午查房時發現病人左側大腿腫脹，經Ｘ光檢查看到左側股骨脛封閉性骨折，所以當天就會骨科，骨科下午就來看，接著就如紀錄所示，7月21日家屬到骨科門診與骨科李永恆醫師討論後決定左側股骨脛骨折的手術。」

、「（死亡證明書上所載敗血症併急性呼吸衰竭，是否是因上開所述之左側股骨脛骨折手術所引起之併發症？）就整個病程來看，是的。」

、「（依照林正男入院的經過情形，林正男之所以發生敗血症併急性呼吸衰竭，即是因為要治療因車禍引起的骨折手術所產生的併發症，與林正男原本的病史無直接關係？）就照顧本病患整個過程以及醫學上疾病的相關性來看，是的。」

，足證林正男當日確係因車禍受傷而住院治療，住院後為治療車禍造成左側大腿骨粉粹性骨折而進行手術，因術後引起之敗血症併急性呼吸衰竭而死亡。

⒉至於林正男之急診病歷上雖亦記載：呼吸喘併喘鳴聲數天等內容，於99年7月19日晚上有插管之情形，惟依證人黃建文醫師之證述：「（因為車禍的疼痛，是否也會導致病人呼吸速率偏快及喘的情形？）臨床上是有這種情況發生。」

、「7月18日病人住院，7月19日的晚上病人有呼吸衰竭的情形，值班醫師就為他做插管，然後送到加護病房。」

、「（如果疼痛一直沒有改善，是否也會引起呼吸衰竭的情形？）如果有外來的壓力就有可能，疼痛本身就是一種外來的壓力」內容可知，林正男應是車禍引起之疼痛，導致呼吸速率偏快及喘的情形，又因其疼痛一直未獲治療改善，終至引起呼吸衰竭之情形。

否則，依急診病歷所載，林正男於99年7月18 日住院前業已呼吸喘併喘鳴聲數天，惟均無須治療，加以證人黃建文亦證稱：「就我目前檢視病歷，沒有這個記載（右下葉肺葉肺炎病變）」，可知林正男係在無其他外來情況下，因車禍受傷引起之疼痛未獲改善，始造成呼吸衰竭而須插管之情形。

⒊林正男死亡證明書於死亡原因欄，將乙、丙欄原先之記載劃去刪除，亦經證人黃建文詳為說明：「乙原本是記載慢性阻塞性肺病，丙是記載左側股骨脛骨折，當時是代班醫師江俊士所開，與最終的出院診斷不符合，所以予以修改。」

二、被告則以：

㈠、本件被保險人林正男係因疾病死亡：依豐原醫院所開立之死亡證明書所載，林正男係因敗血症併急性呼吸衰竭死亡，該證明書內雖另載有敗血症併急性呼吸衰竭之先行原因為意外引起左側股骨脛骨折術後，然醫師對死亡方式並非勾選意外死，且醫師就其他對死亡有影響之疾病或身體狀況部分，亦記載有高血壓，自無法依前開死亡證明書之記載，推認林正男係因意外死亡。

且依豐原醫院急診病歷記載，林正男當日至急診看診係主訴呼吸困難併哮吼聲已經有數天，經急診醫師診斷有惡性本態性高血壓、慢性氣道阻塞、肺炎等疾病，而出院之診斷主要仍為急性呼吸衰竭，其左側股骨脛骨折顯與其死亡無關。

且縱認林正男當時有左側股骨脛骨折，亦無造成身體感染，益證林正男之死亡核與骨折無關。

況林正男係於99年7月22日接受左側人工髖關節置換手術，於同年月31日因敗血症急性呼吸衰竭死亡，兩者已相距九天之久，益證上開敗血症急性呼吸衰竭核與「左側人工髖關節置換手術」沒有因果關係。

㈡、證人黃建文之證詞與事實有違：證人黃建文供稱：「（被告訴訟代理人問：7月19日病患住院胸部Ｘ光檢查是否有呈現右下肺葉肺炎病變？）印象中沒有。

就我目前檢視病歷，沒有這個記載。」

云云。

惟查，依林正男之出院病歷摘要記載：「increasing infiltrations over bilateral lumg fields.infection」等語，中文翻譯為「不斷的液體滲透至兩邊肺部，發炎。」

，足見於99年7月18日林正男之肺部已發炎，並有不斷液體滲透至肺部，然證人卻稱病歷紀錄沒有肺部發炎云云，顯有違誤。

再者，正常人白血球計數約4,000至10,000之間，依林正男之病歷摘要顯示，於99年7月18日林正男之白血球計數為20,500，顯然高於正常值二倍之多，足見當時林正男之身體已有發炎感染之情形，證人卻稱從病歷看不出來，顯然不實。

又按Ｃ、Ｒ、Ｐ-ＮＥＰＨ為Ｃ反應蛋白，C-反應蛋白（CRP ，C-Reactive Protein）是一種由肝臟生成出來的特殊蛋白，因為對肺炎球菌的C多醣體，會有破壞，所以叫做C反應蛋白。

原本是當作發炎的指標，當體內有急性炎症、細菌感染、組織的破壞、惡性腫瘍時，很快就會出現，其正常值為0.5，依林正男之病歷摘要顯示，於99年7月18日之Ｃ反應蛋白為1.5已高於正常值3倍。

換言之，林正男之身體當時已有肺部感染發炎之情況產生，已是明確。

是證人黃建文忽略病歷資料載明林正男於99年7月18日肺部已感染發炎之事實，遽然認定林正男死亡原因（即敗血症併急性呼吸衰竭）為骨折手術所引起之併發症云云，顯有違誤，自不足為原告有利之認定等語，資為抗辯。

㈢、並聲明：原告之訴及假執行聲請均駁回，如受不利判決請准以現金或等值之中央政府建設公債供擔保免於假執行。

三、本件兩造不爭執及爭執事項：

㈠、不爭執事項：⒈原告於98年11月3日，以其父親林正男為被保險人，受益人為原告，與被告簽訂旺旺友聯產物傷害保險（個人暨家庭型）續保通知書暨要保書，約定保險期間98年11月13日午夜12時起至99年11月13日午夜12時止，一般傷害身故保險金額200萬元。

⒉被保險人林正男於99年7月18日因車禍事故受傷，至豐原醫院急診就醫並住院，同年月19日，林正男經豐原醫院檢查，發現其受有左側股骨脛封閉性骨折。

同年月22日豐原醫院為林正男之左側股骨脛封閉性骨折進行手術治療。

同年月31日林正男因敗血症併急性呼吸衰竭死亡。

⒊依系爭保險契約第2條第1項之約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體受傷蒙受傷害而致死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」。

⒋如確有保險契約第2條所約定之保險意外事故發生，被告應給付200萬元保險金。

㈡、爭執事項：件被保險人林正男之死因敗血症併急性呼吸衰竭，是導因於左側股骨頸脛封閉性骨折手術之術後感染？亦或係導因於其他既有疾病？

四、得心證之理由：

㈠、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第 277 條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。

但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫澈此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。

是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，斯時該當事人之舉證責任，或予減輕或予免除或轉換由他方當事人為之，法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。

按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

保險法第 131 條設有規定。

又該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（參見最高法院 94 年度臺上字第 1816 號判決意旨）。

另意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（參見最高法院 96 年度臺上字第 28 號判決意旨）。

㈡、原告主張其向被告投保系爭保險契約，被保險人為林正男，身故保險金受益人為原告，身故保險金額為 200萬元而被保險人林正男於保險期間因「車禍意外致左側股骨脛骨折術後敗血症併急性呼吸衰竭」致死，嗣經向被告申請理賠意外傷害身故保險金，卻遭拒絕理賠等情，已據其提出系爭保險契約書、保險單、豐原醫院診斷證明書、死亡證明書等在卷足證，亦為被告不爭執，原告此部分主張，自堪信為真實。

㈢、系爭保險契約之保險範圍即保險契約條款第2條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體受傷蒙受傷害而致死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」。

第2條第2項則約定：「前項所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故。」

，與保險法第131條之規定相同。

從而原告得否請求被告給付意外傷害身故保險金，即應以被保險人林正男之死亡是否屬於意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）；

而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成死亡事故之情形時，即應參酌前開最高法院94年度臺上字第1816號判決意旨揭示之「主力近因原則」作為判斷之基準，並應依民事訴訟法第277條規定，分配舉證責任。

查：本件被保險人林正男係因意外引起左側骰骨脛骨折術後因敗血症併急性呼吸衰竭死亡，有診斷證明書、死亡證明書各1份在卷可佐，且：⒈依豐原醫院 99 年 7 月 18 日急診護理評估表所載，被保險人林正男於急診就醫時主訴「機車Ｔ╱Ａ、雙手雙腳Ａ╱Ｗ、Ｌ╱Ｗ」等情，而依證人即林正男之主治醫師黃建文證述：「（提示豐原醫院檢送鈞院99年7月18日急診護理評估表，是否表示林正男當時就是因為車禍意外入院急診治療？請解釋病人主訴Ｔ╱Ａ、Ａ╱Ｗ、Ｌ╱Ｗ的意思？）一般急診病人就診時，都要作檢傷分類，依照護理紀錄評估表之記載，病人主訴當時是機車車禍（Ｔ╱Ａ即是車禍），Ａ╱Ｗ是指擦傷，當時他雙手雙腳都擦傷，Ｌ╱Ｗ是指撕裂傷，雙手雙腳也都撕裂傷」、「我是主治醫師，7月19日上午查房時發現病人左側大腿腫脹，經Ｘ光檢查看到左側股骨脛封閉性骨折，所以當天就會骨科，骨科下午就來看…，7月21 日家屬到骨科門診與骨科李永恆醫師討論後決定左側股骨脛骨折的手術。」

「（死亡證明書上所載敗血症併急性呼吸衰竭，是否是因上開所述之左側股骨脛骨折手術所引起之併發症？）就整個病程來看，是的。」

「（依照林正男入院的經過情形，林正男所以發生敗血症併急性呼吸衰竭，即是因為要治療因車禍引起的骨折手術所產生的併發症，與林正男原本的病史無直接關係？）就照顧本病患整個過程以及醫學上疾病的相關性來看，是的。」

等語，由此足見，林正男於99年7月18日確係因車禍受傷而住院治療，且為治療車禍所造成左側大腿骨粉粹性骨折而進行手術，於術後因敗血症併急性呼吸衰竭而死亡。

⒉林正男之急診病歷上，雖亦記載呼吸喘併喘鳴聲數天，另99年7月19日晚上則有插管情形。

惟依證人黃建文醫師之證述：「（因為車禍的疼痛，是否也會導致病人呼吸速率偏快，及喘的情形？）臨床上是有這種情況發生。」

、「7 月18日病人住院，7月19日的晚上病人有呼吸衰竭的情形，值班醫師就為他做插管然後送到加護病房。」

、「（如果疼痛一直沒有改善，是否也會引起呼吸衰竭的情形？）如果有外來的壓力就有可能，疼痛本身就是一種外來的壓力」等語，堪認林正男極有可能因車禍引起之疼痛，導致呼吸速率偏快及喘的情形。

⒊再者，治療被保險人林正男之江俊士醫師亦到庭證稱：「就我對病人的觀察，他是股骨脛骨折述後無法動，無法清痰，造成肺炎併發症，再引起敗血症」等語；

而為被保險人林正男手術之李永恒醫師亦證稱：「我們認為他是先有骨折，造成他臥床、疼痛，才會產生合併症肺炎，才會造成他呼吸衰竭…這個病人如果沒有骨折，就不會有肺炎及其他的合併症」等情。

依此證述內容，亦堪認被保險人林正男最後縱有所謂肺炎併發症，亦極可能係因車禍致股骨脛骨折所致。

倘無系爭車禍致林正男股骨脛骨折，應不致發生肺炎及其他併發症及最後死亡之結果。

是原告主張被保險人林正男乃因車禍意外住院，且於住院後因治療車禍引之骨折而進行手術，最後因手術引起之併發症，而產生死亡結果之事實，應堪採憑。

㈣、如上所述，原告既已證明被保險人林正男因車禍之意外事故而受傷害致死；

而證明非因疾病發作致引起敗血症併急性呼吸衰竭，殊屬困難，是倘需由原告證明被保險人林正男非因疾病導致死亡，即顯失公平，依民事訴訟法第277條第1項但書及上開最高法院96年度臺上字第28號判決意旨，自應由被告舉證證明被保險人林正男之敗血症併急性呼吸衰竭，係因疾病所引發。

被告雖以證人黃建文醫師固稱：「（被告訴訟代理人問：7月9日病患住院胸部Ｘ光檢查是否有呈現右下葉肺葉肺炎病變？）印象中沒有。

就我目前檢視病歷，沒有這個記載。」

云云，惟依林正男之出院病歷摘要記載：「increasing infiltrations over bilateral lungfields, infection」等語，中文翻譯為「不斷的液體滲透至兩邊肺部，發炎。」

，足見於99年7月18日訴外人林正男之肺部已發炎，並有不斷液體滲透至肺部，而證人黃建文卻稱病歷紀錄沒有肺部發炎，顯有違誤云云。

然查，該胸部Ｘ光部分之病歷係記載：「Iincreasing infiltrationsover bilateral lung fields,infection process cannotbe ruled out」等字意（見出院病歷摘要第11.12頁），非如被告所述僅記載：「increasing infiltrations overbilateral lung fields, infection」等字，依此記載，可知被保險人林正男於胸部Ｘ光檢查後，X光醫師亦無法確定感染之存在，直至被保險人死亡時，其胸部Ｘ光報告仍只是「懷疑」為肺炎。

被告以此即認於99年7月18日時被保險人林正男之肺部已經發炎云云，已難憑採。

被告雖又以依林正男之病歷摘要顯示，於99年7月18日林正男之Ｃ反應蛋白為1.5 已高於正常值3倍。

換言之，林正男之身體當時已應有肺部感染發炎之情況云云。

惟查，CRP值在病患急性創傷時，亦有可能升高，自不代表一定是因感染肺炎造成。

且證人江俊士醫師亦證述「（林正男因為骨折的疼痛，會否造成白血球增加，或C蛋白的增加？）我覺得會，因為我現在在加護病房觀察，頭部外傷來的病人，他的白血球數量也會增加，C 反應蛋白是一種反應發炎感染及組織損傷的蛋白質」等語。

因此，亦難僅以上揭CRP數值較高，逕認被保險人林正男係因肺炎導致敗血症併急性呼吸衰竭死亡。

是被告所舉證證據，尚不足證明被保險人林正男之敗血症併急性呼吸衰竭，係因疾病所引發。

五、綜上所述，本件被保險人林正男既因意外引起左側骰骨脛骨折，致術後因敗血症併急性呼吸衰竭死亡，則本件被保險人林正男之死亡，自已該當保險契約所稱之「意外事故」，則依兩造契約之約定，被告自應負理賠責任。

六、另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。

本件保險事故發生後，原告向被告申請理賠，惟被告拒絕理賠，既如前述。

從而，原告請求被告給付自起訴狀繕送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，自屬有據，應予准許。

七、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告應給付原告200萬元及自起訴狀繕本送達翌日（即100年1月14日）起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。

八、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，併准許之。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法、陳述及舉證，經審酌後核與本件判決結果並無影響，爰不一一論述，附此敘明。

十、訴訟費用負擔及假執行宣告之依據：民事訴訟法第 78 條、第390條第2項、第392條第2項。

中 華 民 國 100 年 11 月 8 日
民事第三庭 法 官 黃峻隆
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 11 月 8 日
書記官