臺灣臺中地方法院民事-TCDV,103,保險簡上,3,20160415,1

臺灣臺中地方法院民事判決 103年度保險簡上字第3號
上 訴 人 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 劉瑩玲律師
被上訴人 林麗青
訴訟代理人 林軍男律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年10月21日本院臺中簡易庭103年度中保險簡字第7號第一審判決提起上訴，本院於105年3月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、被上訴人（即原審原告）方面：

一、被上訴人於原審起訴主張：

㈠、被上訴人前於民國90年11月7日，與訴外人美商美國安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰公司）簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約（保單號碼：Z000000000-00），並附加安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭附約）。

嗣安泰公司與上訴人公司合併解散，並由上訴人公司繼受安泰公司與被上訴人之保險契約關係。

又依系爭附約第9條第1款約定，被上訴人（即被保險人）於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，上訴人依下列方式給付「住院醫療保險金」：被上訴人住院治療在30日（含）以內者，上訴人依其投保之「住院醫療日額」【按每單位住院醫療日額為新臺幣（下同）100元，被上訴人投位十單位即1,000元，計算式：100×10＝1,000】，乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。

被上訴人住院治療超過30日以上者，除前30日（含）上訴人按前述約定給付外，超過30日部份，則依其投保之「住院醫療日額」的1.5倍（即1,500元，計算式：1,000×1.5＝1500），乘以超過30日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。

但被上訴人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。

依系爭附約第10條約定，被上訴人於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，上訴人依其投保之「住院醫療日額」的百分之50（即500元，計算式：1,000×0.5＝500），乘以實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」。

但被上訴人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。

準此，上訴人於被上訴人符合因病住院之要件時，即應依約給付住院醫療保險金及出院療養保險金予被上訴人。

而被上訴人因罹患重度憂鬱症、躁鬱症等疾病，先後至行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總醫院）、中山醫學大學附設醫院（下簡中山醫院）、國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍臺中總醫院）求診多次，經診治醫師評估，被上訴人應有住院接受治療之必要，被上訴人乃即聽從其專業評估，陸續均以健保給付身分、接受各該醫院之住院治療，被上訴人依約得請領之住院醫療保險金、出院療養保險金計29萬4,000元（住院期間及天數、住院醫院、病名、得請領之保險金、計算式，均詳如附表所載；

其中6,000元業經原審駁回確定）。

被上訴人即檢具診斷證明書，請求上訴人給付保險金，詎上訴人卻以依系爭附約第14條之約定，身心疾病係屬除外責任，非屬給付範圍為由，拒絕理賠。

惟被上訴人所患疾病係屬精神官能症，非屬該條第8款所定之精神病，上訴人拒賠實屬無據，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。

㈡、並聲明：上訴人應給付被上訴人294,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

二、被上訴人於原審之補充：依精神衛生法第3條、98年1月19日修正前之同法施行細則第2條等規定，「精神病」與「精神官能症」並不相同，重度憂鬱症、躁鬱症依上開規定，應屬「精神官能症」而非「精神病」：

㈠、系爭附約第2條為名詞定義，其中第5款為「疾病」之定義，其定義為：「係指被保險人自參加本附約或自復效之日起，持續有效30日以後才開始發生的疾病。」

。

然系爭附約根本未就何謂疾病的內涵加以說明，第2條之疾病定義只針對疾病發生之時間加以說明。

而有關保險範圍是規定於系爭附約第9至13條，該5個條文均只約定因疾病所致之住院、加護病房、出院療養、門診、急診、緊急醫療轉送等事項給予保險金。

隨即於第14條規定除外責任，即因該除外事由所引致之醫療費用不負給附責任，其中第8款只載有精神病或精神分裂症，但系爭附約對於何種情形屬於精神病或精神分裂症並未加以定義，更未對重度憂鬱症是否屬精神病或精神分裂症加以明定。

㈡、精神衛生法第3條第1款規定：「精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；

其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」

，而98年1月19日修正前之同法施行細則第2條第2項規定：「本法第3條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；

所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」

，可知精神衛生法之精神病係包括器質性精神病和精神分裂症，而憂鬱症則屬於精神官能症，亦即依精神衛生法第3條第1款規定，精神病和精神官能症並不相同。

上開施行細則規定雖於98年1月19日修正，但系爭附約係87年8月15日經主管機關台財保第000000000號函准修正，係在上開施行細則規定修正前核准通過，有關精神病或精神官能症的解釋自應以當時有效之前揭規定為解釋依據。

㈢、上訴人於90年間擬定系爭附約時，精神衛生法已區分精神病與精神官能症，而精神病雖包括精神分裂症，但不包括精神官能症，此為當時及現行有效之法律，但上訴人於除外條款卻只明定為「精神病或精神分裂症」，依該文字之文義根本不包括精神官能症，契約之文義明確，根本沒有作別種解釋之可能，更遑論有適用保險法第五十四條第二項有疑義時，應作對被保險人有利解釋之必要。

㈣、綜上所述，被上訴人雖罹患「重度憂鬱症、躁鬱症」等疾病，然此係屬於「精神官能症」，而上訴人於九十年間擬定系爭附約時，精神衛生法已區分精神病和精神官能症，而精神病雖包括精神分裂症，但不包括精神官能症，此為當時及現行有效之法律，除外條款卻只明定為「精神病或精神分裂症」，該文字之文義根本不包括精神官能症在內，是精神官能症並非系爭附約第14條第8款所定除外責任之範疇，契約之文義明確，無其他解釋之可能。

㈤、縱就此有解釋上之疑義，則依保險法第54條第2項規定，係採取有疑義，應作不利於條款制定人之解釋原則，而系爭附約之條款係由上訴人所擬定，其可選擇符合其目的之措辭，有義務將契約內容清楚地表達出來，使他方了解，因此若有疑義時，則應作不利於上訴人之解釋，則解釋該文字之文義，亦應不包括精神官能症在內，而為有利被上訴人之解釋。

㈥、臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）101年度保險字第4號之事實及法律適用，均與本件相類似，應足資參照。

三、被上訴人於本院則以：

㈠、被上訴人所罹患之重度憂鬱症等疾病是否屬系爭附約第14條第8款除外保險所約定之精神病？⑴本件原審判決已敘明判斷依據暨法律上之理由，認被上訴人所罹患之重度憂鬱症等疾病非屬系爭附約第14條第8款除外保險所約定之精神病，茲引述如下：「……就此系爭附約雖將「精神病」列為除外保險，惟並未就「精神病」為任何定義，故兩造就系爭附約所載「精神病」之定義為何已生疑義，依保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人即原告之解釋。

再依系爭附約簽立當時之精神衛生法及施行細則相關規定，精神病與精神官能症係屬不同之疾病，原告所罹患之「憂鬱症」屬精神官能症，而非精神病。

是原告主張其所罹患之憂鬱症並非系爭附約第14條第8款除外保險所約定之精神病，自屬有據，應堪採認（按相同事實，高雄地院101年度保險字第4號，亦為相同之認定，參本院卷第48至55頁）……」等語，適法允當，應予維持。

⑵實務上與本件原審判決採相同法律見解者，除引用之高雄地院101年度保險字第4號判決之外，尚有台灣高等法院100年度保險上易字第3號判決﹝已附於原審卷內﹞、台灣高等法院100年度保險上字第1號判決，意旨略以「……然上訴人於臺大醫院住院之原因除器質腦症候群外，尚有重度憂鬱症，此觀臺大醫院出具之診斷證明、出院病歷摘要及卷附之病歷所載甚明，自不能僅依住院醫囑單所載之診斷碼，而認上訴人所罹器質性腦症候群為精神病。

另被上訴人所提出之書田診所精神科醫學文獻、成大醫院五年級精神科實習醫生教學訓練計畫書、萬芳醫院精神科住院醫師訓練計畫，雖將器質性腦症候群列為精神科疾病，惟此或係各別診所或醫院之見解，並不足以之證明器質性腦症候群已明確列為精神病之一種。

況上訴人上開所執保險契約並未就精神疾病或精神病之種類及範圍為明確約定，於有疑義時，按諸保險法第54條第2項規定及前開㈠之說明，應為有利於上訴人之解釋為原則。

是被上訴人上開所辯，尚非足取。」

，足資參照。

故被上訴人所罹患之重度憂鬱症等疾病非屬系爭附約第14條第8款除外保險所約定之精神病，實務上已有多則法院判決支持，自可援用。

㈡、系爭附約第14條第8款所定精神病列為除外條款是否違反消費者保護法第12條第2項第4款（應係第3款之誤）之規定，依同法第12條第1項、保險法第54條之1第4款規定，該部分之約定無效？⑴本件保險契約條款乃企業經營者為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，故依消費者保護法第2條第7、9款規定，乃屬定型化契約，而容易發生不公平，有特別以法律保障要保人、被保險人之必要。

為保護多數經濟弱勢之締約相對人，法律要求公權利介入私人契約以誠信原則為基礎調整契約內容，此即消費者保護法第12條規定之立法本旨。

⑵又疾病之發生多屬於人類所不能控制，購買保險時，要保人係認疾病發生住院時，保險即能給付。

系爭附約第14條第8款雖以概括文字將所有「精神病」列為除外責任，然上訴人未在簽約之前或簽約時告知被上訴人，有關系爭附約之除外條款約定，要保人或被保險人非法律或醫學專家，無能力區分「精神病」、「精神分裂症」、「精神官能症」、「憂鬱症」、「躁鬱症」等名詞之差別或就此提出異議，上訴人即顯違反誠信原則；

又上訴人無視系爭契約於90年間簽訂時，當時有效之精神衛生法已區分精神病和精神官能症，精神病雖包括精神分裂症，但不包括精神官能症，仍將所有「精神病」列為除外責任，顯係將不可歸責於被保險人之原因加諸於被保險人，使契約之主要權利或義務因受條款限制致契約之目的難以達成，依消費者保護法第12條第2項第4款規定屬顯失公平，依同法第12條第1項、保險法第54條之1第4款規定，該部分之約定，應屬無效。

⑶保險契約真正的目的並非全然在履行契約而是在維護由保險公司收取保費所建立危險共同體全體成員生命、財產之安定，因此契約自由在與保險本質發生衝突時，契約自由原則即須退讓，此為保險內容控制原則產生的依據。

因此當保險契約條款的內容和一般法律規定有所偏離，且依誠信原則對要保人、被保險人產生不合理的不利時，該保險條款自應解為無效，方為妥適。

㈢、並聲明：上訴駁回。

貳、上訴人（即原審被告）方面：

一、上訴人於原審之抗辯：

㈠、被上訴人所患重度憂鬱症、躁鬱症為精神病，屬除外事項，被上訴人將之混淆為精神官能症，顯有誤會：⑴被上訴人因重度憂鬱症、躁鬱症多次住院，主張依系爭附約第9條第1款、第10條之約定請求住院醫療保險金及出院療養保險金。

惟依系爭附約第14條第8款約定，上訴人對被上訴人因精神病或精神分裂症、酒精中毒……所引致之醫療費用不負給付責任，而被上訴人係因重度憂鬱症、躁鬱症而住院治療，該等疾病乃身心疾病，屬「情感性精神病」，為上開約定所指之「精神病」，屬除外事項，故上訴人依約毋庸理賠。

⑵被上訴人援引高雄地院101年度保險字第4號判決內容及精神衛生法第3條、98年1月19日修正前之同法施行細則第2條等規定，主張「精神病」與「精神官能症」並不相同，重度憂鬱症、躁鬱症依上開規定，應屬「精神官能症」而非「精神病」云云。

惟系爭附約並未約定第14條第8款所指「精神病」應以精神衛生法及其施行細則之規定為據。

「精神病」既為疾病，則被上訴人所罹患者究為「精神病」或「精神官能症」？自應依被上訴人病情，由專業醫療機構加以判斷，而非徒以分類遭詬病且業已刪除之精神衛生法施行細則第2條規定為判斷標準。

⑶縱法院仍認應依修正前之精神衛生法施行細則第2條第2項規定：「本法第3條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；

所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」

，作為解釋系爭附約第14條第8款所稱「精神病」之依據。

則：上開施行細則揭示之精神官能症雖包含憂鬱症，但並未揭示重度憂鬱症、躁鬱症同屬精神官能症。

重度憂鬱症、躁鬱症不等同於憂鬱症，被上訴人將之混淆，顯有誤會。

依精神科醫師之分類，精神官能症包括廣泛性焦慮、恐慌症、強迫症、畏懼症及創傷後壓力症候群，雖有部分醫師將輕度憂鬱症歸類於「精神官能症」，但多數醫師仍認憂鬱症不分輕重皆屬「情感性精神病」。

而「重度憂鬱症」及「躁鬱症」則毫無爭議地屬於情感性精神病，而非精神官能症。

縱依上開施行細則之分類，憂鬱症屬精神官能症，仍無礙「重度憂鬱症」及「躁鬱症」屬精神病之範疇，被上訴人所罹患者既為重度憂鬱症及躁鬱症，非僅僅為憂鬱症而已，因此被上訴人主張伊所罹患者乃精神官能症而非精神病，亦無可採。

㈡、依鈞院函查之被上訴人病歷資料顯示，台北榮民醫院對被上訴人之入院診斷為「未明示之情感性精神病」、病歷紀錄則記載「重鬱症、未明示之情感性精神病」。

國軍臺中總醫院之出院病歷摘要記載「未明示之情感性精神病」、出院計畫說明書則勾選「雙極性情感疾患，此次屬躁症發作」。

至於中山醫院出院病摘則記載「住院診斷為雙極性疾患重鬱發作」。

由台北榮民醫院及國軍臺中總醫院上開病歷記載，可知被上訴人罹患雙極性情感性精神病，有時躁症發作、有時鬱症發作，此絕非精神官能症。

二、上訴人於本院之上訴主張，除與原審相同者外，另補充：

㈠、不論於98年1月19日精神衛生法施行細則第2條第2項修正前或修正後，重鬱症及躁鬱症皆屬「情感性精神病」而非「精神官能症」，原審予以混淆，顯非正確：⑴兩造契約並未約定契約約款所指「精神病」應以精神衛生法及其施行細則之規定為據。

「精神病」既為疾病，則被上訴人所罹患者究為「精神病」或被上訴人所稱之「精神官能症」，自應依被上訴人病情，由專業醫療機構加以判斷為妥。

⑵退而言之，縱如原審法院所稱，應依精神衛生法第3條第1款及98年1月19日修正前之精神衛生法施行細則第2條第2項之規定為判斷被上訴人疾病內涵之依據。

然精神衛生法第3條第1款：「精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；

其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」

、98年1月19日修正前之精神衛生法施行細則第2條第2項：「本法第3條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；

所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」

。

則依修行前之上開法律，被上訴人所罹患者若為「情感性精神病」，仍屬「精神病」之範圍，與「精神官能症」顯有不同，乃兩造附約第14條第8款之除外責任事項。

⑶被上訴人所罹患者究為「情感性精神病」或「精神官能症」，業經衛生福利部函轉台灣精神醫學會，依台灣精神醫學會之函覆，全民健康保險重大傷病範圍所定第六類「慢性精神病」共有七種，其中第五種ICD-9-CM碼：296為情感性精神病，可再細分為「雙極性變化，296.0為躁症，單次發作、296.1為躁症，復發」、「296.2為重鬱症，單次發作」、「296.3為重鬱症，復發」、「296.4雙極性情感疾病，躁症」、「296.5為雙極性情感疾病，鬱症發作」、「296.6為雙極性情感疾病，混合型」、「296.7為雙極性情感疾病，未明示」、「296.8為躁鬱精神病，其他和未明示」、「296.9為其他和未明示的情感性精神病」。

依卷附診斷證明書係記載被上訴人罹患：「重度憂鬱症」、「躁鬱症」、「未明示之情感性精神病」、「雙極性情感異常，鬱型，重度」、「雙相情感疾患，鬱型，重度未提及精神病行為」，維新醫療社團法人台中維新醫院之診斷證明書亦載明被上訴人罹患情感性精神疾患（ICD 296）。

依此，被上訴人確實罹患情感性精神病（ICD-9-CM碼：296），而非精神官能症。

又鈞院向行政院衛生福利部為相關函查時，已明白揭示「…若按98年1月19日修正前精神衛生法施行細則規定，病患甲○○之上開疾病究為『情感性精神病』或『精神官能症』，抑或有其他分類判斷？…」，而衛生福利部轉請台灣精神醫學會認定時，亦提醒精神醫學會「本案該法院所詢事項，事涉保險金之給付，避免影響人民權利，本案回覆之意見建請審慎、明確。」

，顯然台灣精神醫學會上開函覆係以精神衛生法施行細則修正（98年1月19日）前之條文為依據。

是依98年1月19日修正前之精神衛生相關法令，被上訴人所罹患之重鬱症等疾病乃情感性精神病，而非精神官能症，甚為明確。

⑷被上訴人所引判決，各該當事人所罹疾病與本件被上訴人顯非相同，難以比附援引。

㈡、系爭附約第14條第8款將精神病列為除外條款，並無違反消費者保護法第12條第2項第3款之情事：⑴就程序而言：民事訴訟法第447條第1項本文：「當事人不得提出新攻擊或防禦方法。」

。

被上訴人於原審未曾主張系爭附約第14條第8款將精神病列為除外條款，違反消費者保護法第12條第2項第3款之規定，被上訴人於第二審提出新攻擊方法，於法不合。

上訴人認不應將被上訴人於第二審所提之新攻擊防禦方法列為本件爭點。

⑵退而言之，若鈞院認應將被上訴人上開新攻擊防禦方法列為本件爭點，上訴人主張系爭附約第14條第8款將精神病列為除外條款，並無消費者保護法第12條第2項第3款所指顯失公平而無效之情。

蓋查：消費者保護法第12條規定：「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。

定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：…三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」

，消費者保護法施行細則第13條規定：「定型化契約條款是否違反誠信原則，對消費者顯失公平，應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之。」

，又臺灣高等法院97年度保險上字第23號判決：「私法自治關係中，個人權利取得、義務負擔，純由個人自由意志，法律不宜任意干涉，基於自由意思締結任何契約，除違反強制、或禁止之規定，及公序良俗外，無論其內容、方式如何，法律概須予以保護，此即所謂私法自治原則與契約自由原則。

而契約自由原則，尚包括當事人是否締約之自由、選擇締約對象之自由、契約內容決定之自由及方式自由。

保險制度，具有『團體性』之要素，須有『面臨相同危險之多數人』始能建立，於解釋保險契約條款時，不能僅視要保人、被保險人與保險人間之爭執，尚須著眼於『整個保險團體之利益』為衡量。」

（臺灣士林地方法院96年度保險字第2號判決同此意旨）、臺灣高等法院86年度保險上字第18號判決：「系爭保險契約雖屬定型化之契約，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，則兩造依契約自由之精神簽訂之系爭保險契約，豈能謂為無效？上訴人主張，不足採信。」

、臺灣高等法院103年度保險上易字第3號判決：「定型化之契約其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造之基礎。」

。

查臺灣之保險業者眾多，每家保險業者之保單種類皆不在少數，且承保範圍與項目亦皆有異，但無論如何，每一保險公司之每一保單於銷售前，皆須由主管機關就每一保單條款及保費之收取是否已扣除保單條款除外責任（不保事項）等事項進行審查。

而系爭保單業於85年1月16日以安泰公司台灣分公司名義送財政部保險司審查，並於85年8月10日獲財政部准予出單銷售，財政部保險司並已確認該保單保費之收取已扣系爭附約第14條之除外不保事項，此有上證一財政部保險司函可稽。

系爭附約雖為定型化契約，但業經主管機關財政部保險司詳為審查，被上訴人指摘業經財政部保險司審查核可之保單條款對消費者顯失公平，實難想像。

又系爭保單包含終身壽險及系爭附約，依終身壽險第9條、第10條及擴大保障附加條款，該保單所承保之危險為身故、殘廢及生命末期、全殘扶助。

至系爭附約所承保之危險，依附約第2條約定為：附約有效期間內發生之傷害及附約持續有效30日以後發生之疾病，惟系爭附約第14條定有除外責任。

換言之，系爭保單雖將精神病、先天性疾病及不孕症等列為除外不保事項，但除此之外之疾病、傷害、殘廢、生命末期、身故皆在理賠範圍，被上訴人除精神病以外之疾病、受傷或身故，仍在理賠之列。

被上訴人僅因精神病為除外事項，即稱契約之目的難以達成，顯無可採。

承前所述，台灣保險業者因應消費者之不同需求，勢必設計各種費率之保單，就此，保險法第32條規定：「保險人對於因戰爭所致之損害，除契約有相反之訂定外，應負賠償責任」；

保險法第109條第1項規定：「被保險人故意自殺者，保險人不負給付保險金額之責任」，第2項規定：「保險契約載有被保險人故意自殺，保險人仍應給付保險金額之條款者，其條款於訂約二年後始生效力。」

，由此可見，保險人自得依契約自由原則佐以風險評估，於各類保單中決定是否訂立保險免責事項；

且即便保險法規定保險人負有賠償責任者，亦得以契約排除。

依此法理，上訴人於設計保單時，業依契約自由原則並經評估風險後，於本件系爭附約第14條第8款訂立免責條款，並無不當。

而被上訴人於選購保險公司之保單時，因事涉自身權益，本應多加比較、了解其中差異後，依自己之需求為之。

準此，無論從契約自由或對價衡平之角度觀之，系爭附約第14條第8款並無違反誠信原則、對消費者顯失公平之情。

綜上，契約有無難以達成契約目的而顯失公平之情，應斟酌契約性質、締約目的、全部條款內容判斷之，被上訴人無視系爭契約業經主管機關審查核可，且符合契約自由、對價衡平之原則，並忽略系爭保單保障之範圍包含傷害、絕大多數之疾病、殘廢、生命末期、全殘扶助、身故等範圍，被保險人投保之目的，絕非僅為精神病之理賠，而不在乎傷害、精神病以外其他疾病、殘廢及身故之保障，是被上訴人僅因精神病屬除外事項，即稱系爭附約第14條第8款難以達成契約目的云云，其主張顯非可採。

㈢、並聲明：①原判決不利於上訴人之部分廢棄。②上開廢棄部分，被上訴人於原審之訴駁回。

參、原審審酌兩造之主張及攻擊防禦方法後，判決上訴人應給付被上訴人288,000元，及自103年5月30日起至清償日止，按年息5％計算之利息，被上訴人其餘之訴駁回，並就被上訴人勝訴部分，依職權及上訴人之陳明酌定相當之擔保金額，分別為准予假執行及免為假執行之宣告。

上訴人不服，提起上訴，聲明求為判決：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

被上訴人則答辯聲明求為判決：駁回上訴。

肆、兩造不爭執之事項：

一、被上訴人前於90年11月7日，與安泰公司簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約（保單號碼：B0000000-00），並附加系爭附約。

嗣安泰公司與上訴人合併解散，並由上訴人繼受安泰公司與被上訴人間之保險契約關係。

二、系爭附約第9條第1款約定，被上訴人（即被保險人）於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，上訴人依下列方式給付「住院醫療保險金」：被上訴人住院治療在30日（含）以內者，上訴人依其投保之「住院醫療日額」【按每單位住院醫療日額為100元，被上訴人投位十單位即1,000元，計算式：100×10＝1,000】，乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。

被上訴人住院治療超過30日以上者，除前30日（含）上訴人按前述約定給付外，超過30日部份，則依其投保之「住院醫療日額」的1.5倍（即1,500元，計算式：1,000×1.5＝1500），乘以超過30日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。

但被上訴人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。

依系爭附約第10條約定，原告於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依其投保之「住院醫療日額」的百分之50（即500元，計算式：1,000×0.5＝500），乘以實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」。

但被上訴人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。

三、被上訴人曾因罹患「重度憂鬱症」、「躁鬱症」、「未明示之情感性精神病」、「雙極性情感異常，鬱型，重度」、「雙相情感疾患，鬱型，重度未提及精神病行為」等疾病，先後至台北榮總醫院、中山醫院、國軍臺中總醫院求診多次，經診治醫師評估，被上訴人應有住院接受治療之必要，被上訴人乃即聽從其專業評估，陸續均以健保給付身分、接受各該醫院之住院治療（住院期間及天數、住院醫院、均詳如附表所載）。

四、如被上訴人所罹患前述之重度憂鬱症等疾病，若非屬保險除外條款所列之疾病，依被上訴人原審之請求，除100年10月14日至同年月17日台北榮總醫院住院治療4天（參原審卷第43頁診斷證明書）部分，為原審認定請求權已罹於時效不得請求，被上訴人未上訴外，其他部分被上訴人得請求之數額為288,000元（計算式詳如附表）。

五、被上訴人請求上訴人給付住院醫療保險金及出院療養保險金，惟上訴人以依系爭附約第14條第8款約定「精神病」係屬除外責任，非屬給付範圍為由，拒絕理賠。

伍、本院之判斷：

一、前揭不爭執事項，為兩造於本院所不爭執（見本院卷第101頁、第146頁反面），復有安泰新限期繳費終身壽險契約、系爭附約、台北榮總醫院、中山醫院、國軍臺中總醫院診斷證明書、被上訴人理賠處理通知書等件為證(見原審卷第13至47頁)，足堪信為真實。

被上訴人主張其所罹重度憂鬱症等疾病非屬系爭附約第14條第8款除外責任所定之精神病，為被上訴人否認，並以前詞置辯。

是本件爭點為：被上訴人罹患之重度憂鬱症等疾病是否屬系爭附約第14條第8款所定之精神病（除外條款）?

二、被上訴人罹患之重度憂鬱症等疾病是否屬系爭附約第14條第8款所定之精神病（除外條款）：

㈠、系爭附約係兩造於90年11月7日所簽訂，附約條款第14條第8款約定上訴人對於「精神病」引致之醫療費用不負給付責任，故「精神病」為系爭附約之除外責任事由，惟觀之系爭附約，並無任何關於「精神病」之定義或涵蓋範圍之說明或約定。

又被上訴人前於100年10月14日至台北榮總醫院住院接受檢查治療，經診斷為重度憂鬱症，嗣於101年12月20日至前揭醫院住院，經診斷為躁鬱症，又於102年4月8日至前揭醫院住院治療檢查，仍診斷為躁鬱症，其後，被上訴人因前揭精神疾患陸續至中山醫院、國軍臺中總醫院就診等情，有各該診斷證明書附卷可佐（參見原審卷第43至45頁、第83至84頁）；

被上訴人自100年10月14日迄103年4月7日間多次住院之原因，明顯均與其所罹重度憂鬱症有關，則被上訴人所罹之重度憂鬱症、躁鬱症是否為系爭附約第14條第8款約定之精神病，衡諸上情，即有疑竇，顯難僅憑該約款文字，逕認被上訴人罹患之病症屬系爭附約第14條第8款之除外條款。

㈡、又精神衛生法於79年12月7日經總統公布，該法第3條係規定「本法所稱精神疾病，係指思考﹑情緒﹑知覺﹑認知等精神狀態異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；

其範圍包括精神病﹑精神官能症﹑酒癮﹑藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病」；

精神衛生法施行細則則於80年10月23日經行政院衛生署訂定發布，該細則第2條第2項規定「所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；

所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等」，則精神衛生法所稱之「精神病」、「精神官能症」，其範圍，顯應以80年10月23日公布之精神衛生法施行細則第2條第2項規定為據。

㈢、精神衛生法嗣於96年7月4日又經總統修正公布，其中第3條第1款關於「精神疾病」之定義為「精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；

其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」

（參見原審卷第337至346頁），惟精神衛生法施行細則於98年1月19日經行政院衛生署修正發布，將原第2條第2項關於「精神病」、「精神官能症」區別之規定刪除，故目前有效之精神衛生法施行細則已不再就「精神病」、「精神官能症」之範圍明文區分（參見原審卷第347頁、j第349頁）。

是以，「精神病」、「精神官能症」於精神衛生法歷次修正過程中，均列為精神疾病，並無不同，至「精神病」、「精神官能症」之涵攝範圍如何，則於98年1月19日精神衛生法施行細則修正後，已無明文規定。

本件系爭附約第14條第8款係於90年11月7日簽訂，該款所稱之「精神病」，依當時有效之精神衛生法施行細則，並未包括憂鬱症在內，固然明確，惟是否包括重度憂鬱症、躁鬱症，則顯有疑義。

㈣、按保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

。

系爭附約第14條第8款除外責任條款所稱之「精神病」範圍，既未經兩造明文約定，其定義應作有利於被上訴人之解釋，自屬依法有據。

被上訴人主張依訂約當時有效之80年10月23日訂定發布之精神衛生法施行細則第2條第2項規定，被上訴人所罹之重度憂鬱症、躁鬱症為憂鬱症，屬精神衛生法所稱之「精神官能症」範圍，非精神病，即非系爭附約第14條第8款之除外事由等語；

查系爭附約乃上訴人事先擬定之定型化契約，其預見及為避免可能遭逢之責任風險，對於影響其給付責任之事項明文排除，自應詳為約定。

㈤、徵諸系爭附約既未就第14條第8款所稱「精神病」之定義載明，而依前揭所示精神衛生法施行細則第2條第2項又將憂鬱症列為「精神官能症」範疇，非為「精神病」，然未規定憂鬱症之內涵為何，依吾人日常經驗判斷，重度憂鬱症、躁鬱症極易歸類為憂鬱症之一；

且「雙向情感疾患，鬱型」、「雙極性疾患」、「未明示之情感性精神病」，究何所指，亦非一般不具醫學或精神專科訓練之要保人或被保險人所知，實難苛責被上訴人必能知悉或區分為何種精神疾患，依保險法第54條第2項規定，自應為有利於被保險人之解釋為原則，故此定義不明之不利益，自難責由被上訴人解釋。

上訴人以臺北榮總醫院對原告之入院診斷為「重度憂鬱症」、「躁鬱症」、「未明示之情感性精神病」、病歷紀錄記載「重鬱症、未明示之情感性精神病」、國軍臺中總醫院之出院病歷摘要記載「未明示之情感性精神病」、出院計畫說明書則勾選「雙極性情感疾患，此次屬躁症發作」及中山醫院之出院病摘記載「住院診斷為雙極性疾患重鬱發作」，辯稱被上訴人所罹屬系爭附約第14條第8款之「精神病」，上訴人不負給付責任，尚屬無據，委無足採。

㈥、系爭附約為定型化契約，自應依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋：⑴查保險法於81年2月26日修訂時，參考民法第98條之意旨及保險契約為附合契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，故於第54條增訂第2項規定（保險法第54條立法理由參照）。

又按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判要旨參照）。

而依保險法第29條第1項「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。

但保險契約內有明文限制者，不在此限。」

，故保險人為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，自得於保險契約約定保險人除外責任之事由。

惟除外責任事由既屬保險人得排除於承保範圍之外之事由，保險人更有加以明確說明之必要，以免變相限縮其保險範圍而逃避契約責任，如有疑義，即有險法第54條第2項之適用。

查上訴人將「精神病」列為系爭附約第14條第8款之除外責任事由，固係其於事前評估被保險人如罹「精神病」，將使被保險人增加致傷或死亡之高度危險，而逾上訴人所願承擔之合理風險所致，因而排除於承保範圍之外，然依精神衛生法第3條規定「精神病」非等於精神疾患，且依簽約時仍有效之精神衛生法施行細則第2條第2項規定，對於「精神病」、「精神官能症」復予以區分，如對「精神病」之定義產生爭議，自應作有利於被上訴人之解釋。

⑵再者，「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。

定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：違反平等互惠原則者。

條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。

契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。

」，消費者保護法第12條定有明文。

且「定型化契約條款是否違反誠信原則，對消費者顯失公平，應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之」，消費者保護法施行細則第13條亦有明文。

保險契約屬定型化契約，對於保險契約條款之解釋，即應本於誠信原則及保險本質、機能等為探求，如其解釋，已逾要保人及一般社會大眾之認知範圍，或屬專業領域範疇，更應依保險法第54條第2項規定，為有利於被保險人之解釋。

⑶綜上，系爭附約第14條第8款固有「精神病」之約定，惟系爭保險契約中對該「精神病」之定義，上訴人在該契約中並未詳予說明或約定，況依當時有效之精神衛生法施行細則第2條第2項規定，亦無從界定其範圍為何，按諸上揭說明，自應為有利於被上訴人之解釋，而認被上訴人所罹之「重度憂鬱症」、「躁鬱症」非屬「精神病」之除外責任事由。

㈦、至上訴人雖以依台灣精神醫學會函稱全民健康保險重大傷病範圍所定第六類「慢性精神病」其中第五種ICD- 9-CM碼：296為情感性精神病，可再細分為「雙極性變化，296.0為躁症，單次發作、296.1為躁症，復發」、「296.2為重鬱症，單次發作」、「296.3為重鬱症，復發」、「296.4雙極性情感疾病，躁症」、「296.5為雙極性情感疾病，鬱症發作」、「296.6為雙極性情感疾病，混合型」、「296.7為雙極性情感疾病，未明示」、「296.8為躁鬱精神病，其他和未明示」、「296.9為其他和未明示的情感性精神病」，據此認被上訴人所罹為情感性精神病（ICD-9-CM碼：296）而屬修正前精神衛生法施行細則第2條第2項之「精神病」範圍云云。

惟查，台灣精神醫學會以104年4月29日台精醫文字第10400109號函文(見本院卷第60至61頁)說明，被上訴人所罹之「重度憂鬱症」、「躁鬱症」、「未明示之情感性精神病」、「雙極性情感異常，鬱型，重度」、「雙相情感疾患，鬱型，重度未提及精神病行為」等係屬情緒性疾病，在臨床診斷上，係屬「精神疾病診斷與統計手冊」（簡稱DSM）中精神疾病十七類之一「情緒性疾病」，DSM之編輯們建議一般大眾應在只為取得資訊的情況下參閱DSM，不要妄作診斷，DSM系統亦說明此書不作為司法診斷用，而可作為精神科醫師或臨床心理師對於罪犯出庭接受法院訊問時供作資料參考之一部分，及國際疾病分類（簡稱ICD），乃國內全民健康保險於84年3月1日開始實施後，醫療院所作為申報費用之依據等語，可見精神疾患之分類方式可能因臨床診斷、申報健保費用之目的而異，且一般民眾不應妄作判斷，僅供精神、心理專業人員參考之用，益證精神疾患之分類非一般不具醫學專業之要保人或被保險人所能知悉，故在上訴人未能就除外事由之「精神病」作明確定義之前提下，實難苛責被上訴人對此專業名稱及範圍必能知悉，而應為有利於被上訴人之解釋，認被上訴人所罹非系爭附約第14條第8款所定之「精神病」。

從而，被上訴人依據台北榮總醫院所開立病名為「重度憂鬱症」、「躁鬱症」，中山醫院所開立病名為「雙向情感疾患，鬱型」，國軍臺中總醫院所開立病名為「雙極性情感異常，鬱型，重度」之診斷證明書，向上訴人請求給付保險金，為有理由。

陸、綜上所述，被上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金288,000元，暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，洵屬正當，應予准許。

上訴人上訴指稱原審判決不當，應予廢棄乙節，即無理由，應駁回其上訴。

柒、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

捌、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第1項、第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
民事第五庭 審判長法官 楊熾光
法 官 李嘉益
法 官 李蓓
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
書記官 許瓊文
附表：
┌──────────────┬──────────┬────────┐
│住院期間及天數              │住院醫院及得請領之保│計算式          │
│                            │險金額              │                │
├──────────────┼──────────┼────────┤
│100年10月14日至100年10月17日│台北榮總醫院6,000元 │4×1,000＋4×500│
│共4天                       │（此部分經原審以罹於│＝6,000         │
│                            │時效駁回，未經被上訴│                │
│                            │人上訴）            │                │
├──────────────┼──────────┼────────┤
│101年12月20日至102年1月19日 │台北榮總醫院47,000元│30×1,000＋1×15│
│共31天                      │（參原審卷第44頁診斷│0＋31×500＝47,0│
│                            │證明書）            │00              │
├──────────────┼──────────┼────────┤
│102年4月8日至102年4月30日   │台北榮總醫院33,000元│2×1,000＋22×  │
│共22天                      │（參  原審卷第45頁診│500＝33,000     │
│                            │斷證明書；按應為23天│                │
│                            │，惟被上訴人請求22天│                │
│                            │）
├──────────────┼──────────┼────────┤
│102年11月30日至103年1月27日 │中山醫院101,000元   │30×1,000＋28× │
│共58天                      │（參原審卷第94頁住院│15＋58×500＝   │
│                            │病歷；按應為59天，被│101,000         │
│                            │上訴人請求58天）    │                │
├──────────────┼──────────┼────────┤
│103年1月30日至103月2月26日  │國軍臺中總醫42,000元│28×1,000＋28× │
│共28天                      │院（參原審卷第244頁 │50＝42,000      │
│                            │出院病歷摘要；按該院│                │
│                            │病歷誤載為27天）    │                │
├──────────────┼──────────┼────────┤
│103年2月27日至103年4月7日   │中山醫院65,000元    │30×1,000＋10× │
│共40天                      │（參原審卷第46頁診斷│15＋40×500＝   │
│                            │證明書）            │65,000          │
├──────────────┴──────────┴────────┤                                                            │                   │          │        │0＋65000＝294000│
│  總計：288,000（計算式：47,000＋33,000＋101,000＋42,000＋65,000＝  │
│        288,000）                                                   │
└──────────────────────────────────┘