臺灣臺中地方法院民事-TCDV,106,保險簡,1,20170517,1

臺灣臺中地方法院民事判決 106年度保險簡字第1號
原 告 黃媛姿
訴訟代理人 黃永光
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 龍海明 律師

當事人間給付保險金事件，本院於中華民國106年5月3日言詞辯
論終結，判決如下：

主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾萬元及自民國一百零四年七月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣肆仟叁佰元由被告負擔。

事實及理由
壹、程序事項：
一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
原告起訴原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）640,000元，及自民國104年7月15日、104年11月27日、105年1月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息；
嗣於105年12月28日言詞辯論期日，變更其聲明為：被告應給付原告400,000元，及自104年7月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息；
復於106年5月3日言詞辯論期日，再變更其聲明：有關利息部分自104年7月16日起算。
原告上述所訴之變更，核屬減縮應受判決事項之聲明，依前揭規定，應予准許。
二、通常訴訟事件因訴之變更或一部撤回，致其訴之全部屬於民事訴訟法第427條第1項或第2項之範圍者，承辦法官應以裁定改用簡易程序，並將該通常訴訟事件報結後改分為簡易事件，由原法官或受命法官依簡易程序繼續審理，同一地方法院適用簡易程序審理事件事務分配辦法第4條第1項定有明文。
原告為前開聲明之變更後，本件訴訟標的金額在50萬元以下，依民事訴訟法第427條第1項規定應適用簡易訴訟程序，爰依前開規定改依簡易訴訟程序審理。
貳、實體事項：
一、原告方面：
㈠原告父親黃永光以原告被保險人，於91年12月30日投保新光新長安終身壽險③（保險單號碼：CHB71137，以下稱新長安終身壽險），保險項目除主契約新長安終身壽險外，另含附約新光綜合醫療保險附約（以下稱綜合醫療附約）、新光綜合保障附約（以下稱綜合保險附約）等。
另原告母親鍾月杏以原告被保險人，於95年9月27日投保新光人壽防癌健康終身保險（保險單號碼：DIBD2256，以下稱防癌險）。
㈡原告於104年2月12日於臺中市中山大學附設醫院（以下稱中山醫院）切除肚臍硬塊，於104年2月17日病理報告「移轉性癌」，被告已理賠初次罹癌保險金。
經電腦斷層、超音波影像檢查，胃癌、大腸癌及卵巢癌，遂於104年2月26日再作胃鏡及胃切片手術、大腸鏡及大腸切片手術（胃切片、大腸切片手術以下合稱系爭切片手術），檢驗確認胃癌四期移轉大腸，且HER2強陽性可用標靶藥，醫師據以決定治療方法。
㈢依綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條、防癌第12條有關「手術保險金」、「癌症手術醫療保險金」之條文，均無「檢查」之文詞；
綜合醫療附約第15條、綜合保障附約第10條「除外責任」、「不負給付保險金之責任」條文，均無「切片手術」，若「切片手術」屬檢查性質不予理賠，當註記於上開除外責任項下。
保險契約定型化契約，簽約時未提及切片手術屬檢查性質不予理賠，理賠條文亦無「檢查」文詞，申請理賠時被告突提出「檢查非治療」之說法，則條文中「治療」之定義不清，解釋契約依保險法第54條第2項規定應作有利於被保險人之解釋。
況由綜合醫療附約、綜合保障附約之新光人壽手術保險金表（以下稱手術保險金表）手術名稱19-1、32-2、64等三項檢查性質之手術均理賠，再參酌原告另投保之新光人壽安心久久手術醫療終身健康保險附表第640項胃活體切片亦屬理賠之手術項目。
顯然治療包含檢查，檢查治療之一部分，手術保險金表中檢查性質之手術屬於條文中之「手術治療」範疇，並非檢查不理賠，
㈣本件係以治療癌症目的之切片手術，自當符合「149.所有部位之惡性新生物手術均包括」。
以醫療程序而言，先檢查以提供必要的資訊，再決定如何治療，再檢查療效修正治療方式，檢查、治療兩者密不可分而完成整個療程，故檢查是治療不可切割的一個環節，沒有檢查就無法治療，治療本就包含檢查。
本件中山醫院以治療胃癌直接原因，作切片手術以刀、剪等器材自胃部、大腸切出檢體，獲知HER2基因強陽性，醫師據以使用標藥「賀癌平」治療，系爭切片手術皆提供後績治療必要的資訊，自屬外科手術之範疇。
㈤系爭切片手術均提供治療癌症所必要之資訊，自屬「以治療癌症直接原因」之外科治療手術，被告自應給付保險金，依綜合醫療附約第12條、手術保險金表149款被告應給付手術保險金40,000元；
依綜合保障附約第10條、手保險金表149款應給付手術保險金240,000元；
依防癌險第12條應給付癌症手術醫療保險金120,000元，合計400,000元，並自原告提出申請被告收齊文件後第16日即104年7月16日起按約定利率年利1分計息。。
㈥聲明：被告應給付原告400,000元及自104年7月16日起至清償日止按年息10%計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
二、被告方面：
㈠原告主張系爭切片手術，皆癌症手術之給付項目，經查，綜合醫療附約第12條第1項及第15條第2項；
綜合保障附約第10條及第14條、第15條；
防癌險第12條等條款之文義解釋下，癌症手術保險金之給付皆以「直接治療目的」之外科手術方屬給付之範圍。
系爭切片手術之性質皆「檢查」而「非治療」。
財團法人金融消費評議中心（以下稱金評中心）104年評字第1371號評議書謂「判斷理由：…㈣…是依上開顧問意見相互以觀…但均認其目的係在於檢查確認病變情形，並非治療…」金評中心之顧問醫師亦認定系爭手術項目其目的乃檢查而非治療。
證人蔡明宏醫師證稱：「…若有腫塊，我們就會有切片的動作，切片可以幫助確定是否癌症，如果是，看是何種癌，再決定要用化療、藥物或是免疫療法等，都需看切片檢查提供資料…」可知切片動作僅在確定是否癌症，如是再決定後續治療方法，非屬以治療目的之行。
故原告主張系爭切片手術符合癌症手術，被告應給付保險金，並無理由。
㈡如認被告就系爭切片手術應給付原告保險金，對原告主張之金額400,000元及起息日均不爭執。
㈢答辯聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。
三、以下事項，有原告提出之新長安終身壽險③保險單、綜合醫療附約條款、手術保險金表、綜合保障附約條款、防癌險保險單、防癌險保險單條款、診斷證明書、金評中心104年12月30日金評議字第10407087070號函及104年評字第1371號評議書各1件證（以上均影本，見本院卷第8頁-第36頁），且兩造所不爭執，均堪信屬實：
㈠原告之父黃永光要保人，以原告被保險人，於91年12月30日向被告投保新長安終身壽險③，並附加綜合醫療附約、綜合保障附約；
原告之母鐘月杏要保人，以原告被保險人，於95年9月27日向被告投保防癌險。
㈡原告因胃幽門竇惡性腫瘤，於104年2月23日至中山醫院門診，並於同年2月26日入院治療，接受胃鏡檢查及切片手術，大腸鏡檢查及切片手術，於同年3月4日接受人工血管植入手術，於同年3月6日接受化學治療，於同年3月9日出院，共計住院接受治療12日。
㈢原告以接受系爭切片手術向被告申請未獲理賠，於104年7月24日向被告提出申訴，被告未於30日內回覆，原告於同年8月26日向金評中心提出評議申請。
金評中心於104年12月30日以金評議字第10407087070號函附104年評字第1371號評議書回覆略以：「…切片手術之目的係在於檢查確認病變情形，並非治療…並不符合綜合醫療附約及綜合保障附約之手術約定…」。
四、本件兩造主要爭執之事項：原告於104年2月26日於中山醫院接受之系爭切片手術是否屬綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條及防癌險第12條約定之手術項目？經查：㈠綜合醫療附約第12條：手術保險金的給付第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診療確定並施予『手術保險金表』（如「新光手術保險金表」）所列手術項目者，本公司依其手術項目，按本附約約定之『住院醫療日額』的百分之四十乘以『手術保險金表』約定之百分率，給付『手術保險金』（詳見「新光手術保險金表」之本附約百分率）」、第15條：除外責任第2項第1款約定：「被保險人因下列各款所致之住院或手術治療，本公司不負給付保險金之責任：非以治療目的之外科整型、美容手術，任何選擇性手術、預防性手術或先天性疾病（括先天畸型矯正）、不孕症手術、人工受孕手術或避孕結紮手術、人體實驗。
但因意外傷害事故所致之外科整型手術不在此限。」
；
綜合保障附約第10條：手術保險金第1項、第5項第3款約定：「被保險人在本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付『手術保險金』（詳見「新光手術保險金表」之本附約百分率）」、「被保險人無論直接或間接因第十四條及第十五條除外責任規定情形之一受意外傷害，或因下列各款所導致之任何意外傷害事故或疾病手術，本公司不負給付保險金之責任。
非因治療目的之手術（如美容手術、美容處置、外科整型，任何挑選手術或天生畸形矯治、避孕結紮手術、人工受孕手術、不孕症手術）。」
；
防癌險第12條：癌症手術醫療保險金約定：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者（含因治療癌症而接受骨髓移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者。
），每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付『癌症手術醫療保險金』。」
另手術保險金表則註記：「前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九款之規定。」
、「如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目手術等級，決定給付金額。
但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術保險金表』規定不負給付保險金責任者，則本公司仍不予給付。」
等語。
依上述保險契約條款約定之文義，綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條所稱之「手術」應符合以下要件：⒈經醫院診療確定（經醫院醫師診斷）所施予之手術。
⒉屬「手術保險金表」所列舉之手術或得比照程度相當之手術。
⒊因治療目的之手術。
防癌險第12條所稱之「癌症手術」應符合以下要件：⒈經醫師診斷確定罹患癌症。
⒉以癌症直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者。
㈡本件原告於104年2月12日於中山醫院切除肚臍硬塊，病理報告「移轉性癌」，嗣再於同年月26日在中山醫院接受系爭切片手術等情，有原告提出之診斷證明書證，並經本院依原告聲請向中山醫院調取原告之症歷資料（外置一冊）查明屬實，復經證人即原告於中山醫院診療之主治蔡明宏醫師到庭證稱：「（問：原告104年2月12日有在中山醫院手術，當初何發現此症狀？）原告自己發現有硬塊，她自己先到外科就診，2月12日日進行肚臍硬塊切除，之後病檢查報告移轉性癌，一般而言肚臍腫瘤幾乎沒有原發性…都是移轉性，經由淋巴移轉到肚臍，臨床經驗上來說，這種腫瘤常見原發部位是胃、胰臟、膽、大腸、卵巢、少部分乳房也有可能，身體其他部位也有可能…後續應該要採取的檢查方式胃腸內視鏡、超音波等檢查，乳房會以觸診方式診斷。」
、「用胃腸內視鏡下去看，若沒有問題，就只是單純的檢查動作，若有腫塊，我們就會有切片的動作…本件原告經胃腸內視鏡發現確有腫塊，因此施行切片手術…本件原告的切片結果確實是癌症…切片檢查結果，原告的大腸也是屬於移轉性癌症，由胃癌轉移，胃癌則是原發性。」
、「（問：內視鏡檢查，在衛生署健保局是屬於處置或手術？）內視鏡是處置，加上切片則是手術。」
等語（見本院卷第98頁-第99頁）。
依病歷資料及證人蔡明宏醫師之證述內容可知，原告於104年2月12日在中山醫院切除肚臍硬塊後，依其病理檢查報告，業經醫師診療確定、診斷罹患癌症（移轉性癌），惟當時僅能確定原告之肚臍硬塊是屬於移轉性癌，該移轉性癌之原發部位及身體其他部位是否亦遭移轉罹癌等則尚待更進一步之檢查或手術以資確認。
則原告經醫師確診肚臍硬塊移轉性癌後，接續於104年2月26日在中山醫院接受系爭切片手術，施行手術當時原告業經醫院診療確定（經醫院醫師診斷）、醫師診斷確定罹患癌症無訛。
又依證人蔡明宏醫師之前開證述內容，原告於104年2月26日在中山醫院接受胃腸內視鏡檢查，乃屬其肚臍硬塊確診移轉性癌後，後續應該採行之檢查方式，且經醫師以胃腸內視鏡檢查結果發現原告之胃腸內確有腫塊，故當場施以系爭切片手術，則系爭切片手術自屬經醫院診療確定（經醫院醫師診斷）所施予之手術及經醫師診斷必需接受外科手術之情形。
㈢系爭切片手術雖非手術保險金表第1款至第148款所列舉之手術項目，惟系爭切片手術檢查結果，原告之胃、大腸皆罹患癌症，依手術保險金表所列應屬第149款「所有部位之惡性新生物手術均包括」，則系爭切片手術符合「手術保險金表」所列舉之手術或得比照程度相當之手術之要件。
㈣兩造就系爭切片手術之施行目的猶有爭執，被告抗辯系爭切片手術僅檢查確認病灶而非治療云云。
惟查：本件原告於接受系爭切片手術前業經診斷確定其肚臍硬塊移轉性癌，已如前述，而治療原告所罹癌症，並非僅將其已發現之肚臍硬塊切除即足，尚須更進一步檢查確認其癌症之原發部位及有無其他受移轉之部位，並根據檢查結果施以治療。
如果不能確認其癌症之原發部位及其他移轉部位，並針對各該部位施以治療，根本無從達到治療原告所罹癌症之目的，則此項檢查確認實係施以後續治療行為所必要之過程。
又基於醫學科技之日新月益，針對同樣病症，於不同之病患間因個人生理條件之差異亦可能異其治療方式，透過診察方法，加上生物醫學檢測（基因檢測、蛋白質檢測、代謝檢測等），利用個人基因型或是基因表現及臨床資料資訊，篩選出最適合病患之藥物、治療方法或預防的方式，以期達到治療效果最大化及副作用最小化，此即所謂「個人化醫療」或「精準醫療」，則提供資訊俾便醫師擬定最適合病患之治療方針，亦應認屬於整體治療過程之一部分。
本件依證人蔡明宏醫師證稱：「…切片可以幫助確定是否癌症，如果是，看是何種癌，在決定是要用化療、藥物或是免疫療法等，都需要切片檢查提供資料。」
、「本件原告胃腸內視鏡發現確有腫塊，因此施行切片手術，我個人意見認具有治療癌症的目的。
」、「本件原告的切片結果確實是癌症，且經由病理免疫染色的檢查，確認原告屬於可以施用標靶藥物治療的患者，後續治療也採用標靶藥物治療方式…」、「因醫學科技發達之後，對於病人治療方式可能因人而異，切片除了可以確定是否患癌且可以透過切片的檢查，提供治療的指引，選擇最佳治療的方式。」
等語。
則原告於確認罹癌後接受之系爭切片手術，具有檢查確認病灶、提供治療指引之效果，治療原告所罹癌症過程中必要且不可分割之一部分，依前揭說明，自應認具有直接治療癌症之目的，被告辯稱系爭切片手術不具直接治療目的，應無可採。
㈤綜上所述，原告於104年2月26日在中山醫院接受之系爭切片手術，符合綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條約定之「手術」及防癌險第12條約定之「癌症手術」之要件，可堪認定。
五、原告接受之系爭切片手術屬綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條約定之「手術」及防癌險第12條約定之「癌症手術」，則原告依保險契約之法律關係請求被告給付保險金即屬有據。
再依綜合醫療附約第13條第2項、綜合保障附約第20條第2項、防癌險第18條第2項約定，被告應於原告向被告申請給付保險金，被告收齊文件15日內給付，逾期應按年利一分加計利息，原告主張被告應給付保險金400,000元並自104年7月16日起加計利息，被告對原告主張之金額及起息日均不爭執。
從而，原告依綜合醫療附約、綜合保障附約、防癌險等保險契約之法律關係請求被告給付保險金400,000元及自104年7月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，核與判決之結果，不生影響，爰不一一論駁，附此敘明。
七、本件訴訟費用確定4,300元（即原告減縮聲明後之第一審裁判費，原告減縮應受判決事項之聲明，就減縮部分之裁判費應由原告自行負擔，不計入本件之裁判費）應由敗訴之被告負擔。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 106 年 5 月 17 日
民事第二庭 法 官 陳文爵
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 5 月 17 日
書記官 巫偉凱