臺灣臺中地方法院民事-TCDV,111,保險,34,20240412,1

臺灣臺中地方法院民事判決
111年度保險字第34號
原 告 蔣雅婷 住○○市○○區○○○道0段000號11樓
訴訟代理人 林亮宇律師
李承哲律師
陳明發律師（112年7月28日解除委任）
被 告 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 袁裕倫律師
複代理人 陳家汶律師
曾雋崴律師
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國113年3月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面被告之法定代理人由陳俊伴變更為陳世岳，並經陳世岳具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第149頁），核與民事訴訟法第175條及第176條規定相符，應予准許。

貳、實體方面

一、原告主張：㈠原告因左手撕脫傷，於民國105年11月9日，至彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）急診並手術行2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工真皮覆蓋手術（下稱105年保前事故），並於000年00月00日出院。

復於106年1月2日在同醫院住院，同年1月3日手術行左手掌、手腕、1至5指、手背清創縫合手術，同年0月00日出院。

㈡原告以自己為要保人，並以原告本人或其子訴外人陳○洗為被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號（始期：106年12月4日）、0000000000號（始期：106年4月6日）、0000000000號（始期：105年12月14日，親子型保險費豁免附約始期：106年11月24日）、0000000000號（始期：106年8月21日）、0000000000號（始期：106年11月22日）等5件保險契約（下合稱系爭保險契約）。

嗣原告於000年0月間，前往彰基醫院檢查，於109年9月28日住院施行腕關節截肢手術（下稱系爭手術），並於同年00月0日出院。

㈢原告因系爭手術狀況已符合保險契約附表所示第六等级之殘廢程度，遂於109年11月5日檢具相關資料，向被告請求應給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，及應豁免各保險契約之保險費。

詎被告以原告於109年9月28日施行之截肢手術為105年11月9日意外傷害事故未痊癒之結果，非保險契約條款有效期間內所發生之意外傷害事故，與富邦人壽安富久久失能照護終身壽險（XLT）條款第二條、富邦人壽傷害保險附約（ADC）條款第六條、富邦人壽親子型保險費豁免附約（WPA）條款第九條之約定不符為由，經被告分別於110年7月5日、同年月12日、同年11月26日、111年2月22日通知原告拒絕理賠。

㈣惟原告109年9月28日住院並行系爭手術，係因檢查確定有細菌感染，經醫生建議所為之治療方法，基本上為疾病，自已符合第0000000000號保險單，原告請求理賠自屬合法有據。

爰依前開5件保險契約之約定及民法第179條之規定，為下列請求：⒈第0000000000號保險單部分：⑴被告應依保險契約第15條第1項約定，給付殘廢保險金新臺幣（下同）750,000元。

⑵被告應依保險契約第16條第1項約定，給付殘廢生活扶助保險金1,440,000元。

⑶被告應依保險契約第17條第1項約定，退還溢繳或應豁免之保險費，合計190,924元。

⒉第0000000000號保險單部分：依保險契約第18條第1項約定，被告應退還溢繳及應豁免之保險費，合計40,500元。

⒊第0000000000號保險單部分：依親子型保險費豁免附約第9條約定，被告應退還溢繳及應豁免之保險費，合計158,236元。

⒋第0000000000號保險單部分：依親子型保險費豁免附約第9條第1項約定，被告應退還溢繳及應豁免之保險費，合計125,890元。

⒌第0000000000號保險單部分：依親子型保險費豁免附約第9條第1項約定，被告應退還溢繳及應豁免之保險費，合計81,057元。

㈤並聲明：⒈被告應給付原告2,190,000元，並自109年11月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

⒉被告應給付原告596,607元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

⒊就第1項判決，願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：㈠原告於105、106年間向被告投保系爭保險契約，被告依原告之健康告知內容進行批註，於第0000000000號及第0000000000號保險單之批註書，分別載明「被保險人本人即原告因投保前即有左手撕脫傷併第二至五指截肢，是故凡左手指機能障害/左手指缺損障害，不在本保單以下投保險種承保範圍以內。」

、「被保險人本人即原告因投保前即有左手撕脫傷併第二至五指截肢及第一指遠端指骨截指，是故凡左手指機能障害/左手指缺損障害，不在本保單以下投保險種承保範圍以內。」

，足證原告明知前述105年保前事故自始不在系爭保險契約之保障範圍。

惟原告投保系爭契約後，以109年9月28日因左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙施行系爭手術治療為由，向被告提出理賠申請。

㈡依據原告病歷資料可知，原告於109年接受之系爭手術係105年保前事故之延續治療，兩者存在因果關係，被告就該事故不負給付保險金及豁免保險費之責，且系爭保險契約僅豁免續期應繳之保費，故無未到期保費溢嫩、退還之問題。

且由第0000000000號保險單第2、5、15、16、17條約定可知，被保險人所患疾病至少須於保險契約生效日起持續有效三十日以後發生，保險人始就該疾病負給付保險金（殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金）及豁免保險費之責。

換言之，如被保險人所患疾病、傷勢於投保前即已發生，縱被保險人因該疾病、傷害而接受治療時，保險人亦不負保險責任。

㈢原告於105年保前事故發生後，除仍回診彰基醫院就醫外， 亦陸續前往臺中榮總、高醫附醫、嘉義長庚、林口長庚及秀傳醫院繼續治療。

依據彰基醫院診斷證明書、110年12月27日林口長庚診斷證明書之記載，原告係因左手撕脫傷（壓砸傷），歷經數次手指截肢及傷口重建手術，仍呈現傷口感染癒合不良和功能障礙，始於109年9月28日至同年10月3日住院期間接受系爭手術。

故系爭手術係105年保前事故之延續治療，兩者存在因果關係，依保險法第127條規定，被告就該事故不負給付保險金之責。

原告亦有因相同爭議對其他保險公司向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心即於111年3月11日作出110年評字第2560號評議，駁回原告之申請。

故原告泛稱之所以施行系爭手術，係因檢查確定有細菌感染，經醫生建議所為之治療方法，基本上為疾病，符合第0000000000號保契約條款第2條第1款疾病之定義云云，核屬無據。

㈣再者，原告除請求給付保險金外，亦以系爭保險契約向被告請求返還應豁免之保險費。

然系爭保險契約條款皆約定豁免保險費需以殘廢（失能）之保險事故發生於保險契約有效且繳費期間內、或保險契約有效期間內為要件，惟原告主張之保險事故為105年保前事故，已如前述，自無豁免保險費之適用。

倘若鈞院認定原告之保險事故並非105年保前事故（假設語氣，被告否認之），亦僅得豁免續期保險費，就保險事故發生當期之已繳保險費，原告並無請求被告退還之契約依據等語，茲為抗辯。

並聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本件經兩造整理並簡化爭點，其結果如下（見本院卷二第298-299頁）：㈠不爭執事項⒈原告因左手撕脫傷，於105年11月9日，至彰基醫院急診並手術行2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工皮覆蓋手術，並於000年00月00日出院，於106 年1月2日在同醫院手術、同年1月3日行左手掌、手腕、1至5 指、手背清創縫合手術、同年0月00日出院。

⒉原告以自己為要保人，向被告投保保單號碼0000000000（始期：106年12月4日）、0000000000（始期：106年4月6日）、0000000000（始期：105年12月14日，親子型保險費豁免附約始期：106年11月24日）、0000000000（始期：106 年8月21日）、0000000000號（始期：106年11月22日）等5 份保險契約。

⒊原告於000年0月間，前往彰基醫院，於109年9月28日住院施行系爭手術，於同年00月0日出院。

⒋原告以系爭手術為原因，於於109年11月5日向被告申請理賠，經被告分別於110年7月5日、同年月12日、同年11月26日、111年2月22日通知原告拒絕理賠，其原因為原告於109年9月28日接受之截肢手術，為105年11月9日意外傷害事故未痊癒之結果，非上開保險契約有效期間內發生之意外傷害事故。

㈡爭執事項⒈原告於訂立系爭保險契約時，是否為已在疾病情況中？如是，投保時之105年保前事故與109年9月28日接受腕關節截肢手術間是否具有相當因果關係？⒉原告投保時，是否違反最大善意及誠信原則？⒊原告依上開保險契約，請求被告給付保險金或請求退還溢繳之應豁免保險費，有無理由？

四、得心證之理由㈠按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。

前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定；

傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第125條、第131條定有明文。

次按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。

內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。

本件原告主張其腕關節截肢屬於左手壓傷傷口感染所造成之殘廢結果，並提出彰基醫院109年11月5日診斷書為證（見本院卷一第29頁），該診斷書之診斷欄記載：「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」等語，堪認係身體內部因素所致，符合保險法第125條第1項之定義而屬於保險法第四章第二節健康保險之範疇。

㈡次查，原告向被告投保之保單號碼0000000000保險契約，其批註書記載：「被保險人本人蔣雅婷因投保前即有左手撕脫傷併第二至五指截肢，是故凡左手指機能障害/左手指缺損障害，不在本保單以下投保險種承保範圍以內。

＊富邦人壽安富久久殘廢照護終身壽險：豁免保險費、殘廢生活扶助保險金、殘廢保險金」；

保單號碼0000000000保險契約，其批註書記載：「被保險人本人蔣雅婷因投保前即有左手撕脫傷併第二至五指截肢及第一指遠端指骨截指，是故凡左手指機能障害/左手指缺損障害，不在本保單以下投保險種承保範圍以內。

＊富邦人壽享安定期壽險：完全殘廢豁免保險費、完全殘廢生活扶助保險金、二至三級殘廢生活扶助保險金、二至六級殘廢豁免保險費。

＊富邦人壽傷害保險附約：重大傷燙傷保險金、意外傷害殘廢保險金、傷害殘廢補助保險金。」

。

另按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。

參酌上開規定之立法理由略以：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重被保險人對於保險費之負擔」，可見立法者於訂立本條條文之目的，係欲藉本條宣示健康保險之承保範圍以保險契約訂立後所生之疾病、妊娠為限。

而保險契約，乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。

倘要保人妄圖不當利益，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，與保險人訂立保險契約，即可能故使保險事故發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。

故保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言（最高法院95年度台上字第359號判決亦同揭此旨）。

是本件被告應否負保險責任，應視有無保險法第127條及上開批註條款之適用。

㈢經查，原告因左手撕脫傷，於105年11月9日至彰基醫院急診並手術行左手第2、3、4、5指截肢，及左手大拇指及第2指骨折復位骨釘固定及人工真皮覆蓋手術，105年11月22日行清創及左第1指遠端指關節截肢及人工真皮覆蓋手術，至105年12月12日住院治療共34日，住院期間高壓氧治療共20次。

又因上述疾病，於106年1月2日至彰基醫院住院治療，106年1月3日手術行左手掌、手腕、1至5手指、手背清創，106年0月00日出院，共計住院12日；

另接受重建整形暨手外科潘毅醫師於105年12月27日、105年12月30日、106年1月17日、106年1月24日、106年1月31日、106年2月3日、106年2月7日之門診追蹤治療，之後於106年2月10日至107年7月17日期間，仍持續頻仍在彰基醫院重建整形暨手外科門診追蹤治療，此有原告於彰基醫院之病歷資料在卷可憑（見病歷資料卷二）。

原告又因上述疾病，於106年5月3日至109年6月8日期間多次至秀傳醫院門診治療(其中109年3月20日、109年4月8日、109年5月29日、109年6月8日係換藥)；

及於105年12月19日至臺中榮總整形外科門診諮詢傷口治療意見，此有診斷證明書可憑；

再於106年3月7日至高醫附醫門診看診；

另於106年3月13日至嘉義長庚門診諮詢手指重建，於106年3月20日、3月27日至林口長庚門診諮詢左手壓砸傷重建，此據本院向上開醫院調取原告之病歷紀錄附卷足參（見病歷資料卷一）。

嗣原告仍因前開傷病，於109年9月16日至彰基醫院重建整形暨手外科門診，又分別於109年9月17日、22日、24日至彰基醫院骨科部接受吳嘉傑醫師門診追蹤治療，因左手殘肢部位傷口癒合不良以及無法裝置義肢，醫師建議腕關節截肢手術，隨於同年月28日住院施行系爭腕關節截肢手術，直至同年00月0日出院，此有彰基醫院診療記錄在卷可憑（見病歷資料卷二第525-544頁）。

又彰基醫院109年9月17日骨科部診療記錄＜病歷聯＞之患者主訴欄記載：「自105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損，第2至5指截肢、拇指遠端壞死。

(Degloving injury of left hand, with soft tissue defect and amputation over 2nd~5th finger s/p thumb distal necrosis s/p amputation DI since 0000-00-00）」等語（病歷資料卷二第527頁），及系爭腕關節截肢手術之彰基醫院109年00月0日出院病歷摘要之主訴欄記載：「因左手慢性傷口癒合不良3年原定接受左前臂截肢。

(who was prescheduled to undergo left forearm amputation due to left hand chronic nonhealing wound for 3 years)」等語；

病史欄並記載：「……根據圖表和家屬紀錄，此病患105年11月9日左手撕脫壓砸傷，軟組織缺損及2到4指截肢術後，左手拇指和食指復位內固定，105年11月22日左手拇指截肢術後，106年1月3日左手區域筋膜切除術及左手人工真皮。

由於慢性傷口癒合不良，她來到吳醫師的門診尋求幫助，檢查發現感染性肉芽。

因此，她因左前臂截肢而入院。

(…According the chart and family record the patient degloving injury of left hand with soft tissue defect and trumatic amputation over 2nd~4th finger over MP joint s/p amputation and ORIF of left thumb and index finger on 0000-00-0, s/p amputation of left thumb on 0000-00-00, regional fasciectomy, left hand + artifical dermis for left hand on 0000-00-00. Due to chronic wound with nonhealing wound She came to Dr.Wu's OPD for help, Physical examination revealed infective granulation was noted. Therefore she is admitted for left forearm amputation.)」等語（病歷資料卷二第533頁）。

㈣綜合原告上述病史及就醫紀錄，可知原告係因105年保前事故所致左手殘肢部位傷口感染癒合不良，且無法裝置義肢，復發現感染性肉芽，始接受醫師建議施行系爭手術。

原告於105年11月22日受「左手撕脫傷」後，歷經前述手指截肢、左手掌、手腕、1至5手指、手背清創及人工真皮覆蓋手術，及後續漫長頻繁之相關門診治療、諮詢，足見其於109年接受之系爭腕關節截肢手術，應為105年保前事故所致傷病之延續治療，系爭手術與105年保前事故二者間，應具有相當因果關係。

復參以原告前因另案保單之消費爭議，先後向財團法人金融消費評議中心（下稱消評中心）提出評議申請，各經消評中心以110年評字第2560號、111年評字第1121號受理評議，經該中心詢問二專業醫療顧問意見，亦均認定：原告「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」之體況，係105年保前事故「左手撕脫傷」之延續，二者間具有因果關係，系爭手術為105年保前事故之延續治療，此據本院調取消評中心110年評字第2560號、111年評字第1121號評議卷宗核閱屬實。

是原告之「左手壓傷傷口感染癒合不良和功能障礙」之體況，並非系爭保險契約訂立後始新發生之疾病，即原告於本件保險契約訂立時，確處於特定疾病中之狀態，嗣並因此疾病接受系爭腕關節截肢手術而生殘廢結果。

再原告於105至106年間陸續投保本件保險契約，參諸上述原告因左手壓傷之同一疾病就醫之情形，足認其於本件保險契約訂立時，對自身處於特定疾病中之體況，應知之甚明，原告既於簽訂系爭保險契約時即有左手壓傷之宿疾，縱該健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病於訂約當時已有明顯可見之徵象，客觀上原告不能諉為不知，其自不得以該特定疾病於健康保險契約生效後延續治療或轉劇而截肢之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。

故被告辯稱系爭手術係105年保前事故之延續治療，兩者存在因果關係，依保險法第127條規定，被告就該事故不負給付保險金之責，應屬可採。

末保單號碼0000000000及0000000000保險契約之批註條款已將原告「左手手指缺失及機能障害」予以批註除外不保，系爭手術造成之截肢殘廢結果，與105年保前事故所致之左手手指缺失及相關機能障害間有相當因果關係，亦堪認系爭手術而生殘廢結果，應屬上開批註條款所排除之特定承保範圍，被告亦免除保險責任。

準此，原告依系爭保險契約，請求被告給付殘廢保險金及請求返還已受領之應豁免保險費，均無理由。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付2,190,000元，並自109年11月22日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；

及請求被告給付原告596,607元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，爰不逐一論斷，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 4 月 12 日
民事第五庭 審判長法 官 陳文爵
法 官 許惠瑜
法 官 陳昱翔
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決書正本送達翌日起20日內，向本院提出聲明上訴狀，並按他造人數檢附繕本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 12 日
書記官 許瑞萍