臺灣臺中地方法院民事-TCDV,112,保險,25,20240702,2

臺灣臺中地方法院民事判決
112年度保險字第25號
原 告 王一同
訴訟代理人 張洛洋律師
被 告 臺灣產物保險股份有限公司

法定代理人 李泰宏
訴訟代理人 黃清濱律師
上列當事人給付保險金事件，本院於民國113年5月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、原告主張：伊於民國110年1月29日，以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「陽光人生個人傷害保險」（保單號碼：138H00000000，下稱系爭保單），其中「實支實付傷害醫療保險」項目之投保金額為新臺幣（下同）100萬元。

嗣於同年3月18日，伊於臺中市南屯區傳羽運動館(下稱傳羽運動館)打羽球跌倒，受有「右膝挫傷合併關節積水、外側半月軟骨部分破裂、支持韌帶撕裂傷」(下合稱系爭右膝等傷害)等傷害，支出如附表一所示共計89萬1450元之醫療費用；

另於同年11月20日，在上開運動館打羽球跌倒，受有「左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏」、「左側肩膀挫傷」、「左肩部挫傷，肩部滑液囊及腱部疾患」(下合稱系爭左肩等傷害)等傷害，支出如附表二所示共計110萬8850元之醫療費用(保險額度上限為100萬元)。

伊依據系爭保單約定向被告申請賠付保險金，被告僅於111年9月23日給付1萬7713元，惟其他保險公司業已理賠，被告拒絕理賠並無理由。

爰依系爭保單第8條、第16條之約定，請求被告給付187萬3737元（計算式：89萬1540元+100萬元-1萬7713元=187萬3737元）及按週年利率百分之10計算之利息。

並聲明：（一）被告應給付原告187萬3737元，及自111年2月26日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

（二）願供擔保，請准宣告假執行。

貳、被告則以：原告因從事羽球活動跌倒而致右膝及左肩受傷乙節，均為原告片面陳述，無從認定原告係因意外而受傷。

且原告於佳優診所接受之「微創手術及自體血小板生長因子注射手術」（下稱PRP注射）並非手術治療及必要性醫療。

另系爭契約期間為110年1月29日至111年1月29日，原告請求屆期後所支出醫療費用，被告自無庸理賠等語置辯。

並聲明：如主文所示。

參、本院得心證之理由：

一、原告主張伊於110年1月29日向被告投保系爭保單，期間自110年1月29日至111年1月29日，其中「實支實付傷害醫療保險」項目投保金額100萬元，嗣原告自稱於保險期間之上述時、地打羽球發生意外受傷，分別於111年2月9日及同年3月24日，以約定之保險事故發生為由，向被告申請保險金，被告於111年9月23日共給付1萬7713元等情，業據原告提出系爭保險單(本院卷一第25~35頁)、保險金申請書(本院卷一第295、355頁)、保險金給付通知書3份(本院卷一第179~186頁)等影本為證，且為被告所不爭執(本院卷二第570頁)，首堪信為真實。

二、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條項定有明文。

次按系爭保單第3條之保險範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡、傷害住院或傷害醫療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

本契約於要保人要保意外事故及失能保險後，得經雙方當事人同意，就下列各保險同時獲分別訂定之。

二、實支實付傷害醫療保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」、第8條第1項及第2項之實支實付傷害醫療保險金的給付約定：「被保險人因遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金，但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。

前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額」(本院卷一第25、26頁)。

另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

是依保險法第131條規定及上開保單約定，保險人給付傷害保險之保險金之條件，須符合：⑴被保險人遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害、⑵被保險人因該意外發生直接致生傷害結果之要件。

三、本件原告主張伊於111年3月18日，在傳羽運動館從事羽球運動過程中跌倒，受有系爭右膝等傷害，另於同年11月20日，在該運動館打羽球跌倒，受有系爭左肩等傷害之事實，為被告所否認，則就上開兩次意外傷害事故之發生，及前開傷勢為該事故所致，均應由原告舉證。

經查：

(一)原告主張其於110年3月18日打羽球時跌倒，致受有系爭右膝等傷害，尚難採信：1.原告於113年4月15日本院第二次言詞辯論期日當事人訊問程序具結陳稱：「110年3月18日剛好撲身救球，右膝蓋撞到地上，我當時右膝蓋腫一大塊，教練好像有把我扶起來並且冰敷，我常常跌倒，但受傷如此嚴重只有這一次，冰敷完之後，我當下無法自行走動，休息約1個多小時，到了下午5點打球時段結束，我就自己慢慢從二樓爬樓梯下來，開車回家，隔了一、兩天膝蓋腫起來，我就拍照及去光田綜合醫院掛骨科，我提出之照片是於110年3月19或20日在我家裡拍的，因為地板是我家裡的地板」等語(本院卷二第288~290頁)，並提出1張不詳日期所拍攝之右膝照片（本院卷一第195頁）。

又原告自認其於本次事故後最近之就醫紀錄，乃於同年月30日至光田醫療社團法人光田醫院大甲分院(下稱光田醫院)骨科門診，該次診斷為「右膝挫傷合併關節積水」，醫療費用為7090元(其中6500元乃原告自費接受MRI檢查之費用)，並據其提出光田醫院診斷證明書(本院卷一第37頁)及該院門診收據(本院卷一第39頁)為證，惟前開診斷證明書內容並未載明受傷之原因，本院自難遽信上開傷勢確屬110年3月18日原告參與羽球運動所生之「意外事故」。

2.又依原告於同日當事人訊問程序具結陳稱：伊在保險業任職30年，做保險的人都知道意外傷害醫療險是最超值的，因為死亡只會發生一次，殘廢機率不高，但意外傷害醫療費保險是實支實付，故同行覺得CP值最高，朋友有推斷被告賣的這個保險理賠額度最高的，系爭保單是1年期、1年期買等語(本院卷二第288~289頁)。

衡以原告甫於110年1月29日向被告投保系爭保單，以自己為要保人兼被保險人，並就系爭保單之「實支實付傷害醫療保險」項目投保100萬元，既擔任保險業務員長達30年之年資跟經驗，對於申請理賠所需文件資料、審核流程當甚為熟稔，若原告確實於110年3月18日進行羽球活動時，因外來、突發之意外事故而受有系爭右膝等傷害，且傷勢乃「冰敷完右膝蓋仍無法自行走動，需休息約1個多小時始能緩步離開」之嚴重程度，及其工作時間彈性，享有每星期四、六下午3至5點均可與球友相聚打羽球之餘裕，在明知日後會向被告申請意外傷害醫療保險理賠之狀況下，焉有可能僅在家中拍攝膝蓋照片1張，並拖延12日，遲至110年3月30日始至光田醫院骨科門診就診之可能?是原告所述實與情理相違，難以採信。

2.另證人許國城於同日到庭證述略以：「我與原告為羽毛球友，認識7、8年，每個禮拜四、六下午3點到5點，在南屯傳羽運動健身館打球，110年3月18日是否與王一同一起打羽毛球我記不得，跌倒受傷我們算很常，包含我自己都很常，他也很常，就是常常。

我有印象看到原告因為打羽球摔倒膝蓋受傷的情況，確定的日期，我不記得了。

王一同打球受傷之後，我沒有陪同他去看醫生，球友打球有跌倒等情形，教練張振麒會第一時間提供急救護理，教練比我清楚」等語(本院卷二第270~276頁)，而證人張振麒於113年5月28日本院第三次言詞辯論期日到庭具結證稱：「我是許國城聘任的羽球教練，許國城有開一支隊，經過輾轉介紹我在那個隊教學及陪打後，認識王一同，與原告一起打球約5、6年時間，打球的過程中經常會撲球及救球，無法確定110年間原告有因為打球導致膝蓋受傷的情形，因為打球受傷是稀鬆平常的事情，至於何時受傷及傷到何特定部位，我沒有辦法回答，如果球友打球受傷如果有明確告知有撞到、摔倒等情事，會看有沒有外傷，會給予一些生理食鹽水、碘酒處理，如果沒有明顯外傷，會給予冰敷。

印象中有幫忙原告拿過冰敷袋，但處置細節不清楚，冰敷過幾次不清楚，冰敷位置及日期也不記得，我依稀有印象有一次在傳羽運動館，王一同打完球有跛腳離開球館，至於那次王一同有沒有跌倒，是不是右膝腫脹，我有沒有扶他，及是不是我幫他冰敷，我都不確定」等語(本院卷二第564~569頁)。

是原告聲請傳喚之證人許國城及張振麒，均無法證明原告確實於110年3月18日從事羽球活動時意外跌倒，導致右膝受傷之事實。

3.況原告向被告申請理賠如附表一所載醫藥費，主要大筆支出乃編號2至9號，其自110年4月1日起至同年12月31日止，在佳優診所接受8次、每次11萬元之微創手術及自體血小板生長因子注射門診手術費用，然原告於110年3月30日，至光田醫院骨科就診時，診斷證明書僅記載「右膝挫傷合併關節積水」(本院卷一第37頁)，並無半月板或韌帶受傷之記載，當日MRI檢查結果亦顯示，並無任何半月板破裂、韌帶斷裂之情形，僅有少量關節積水(本院卷二第261頁MRI檢查報告單)，原告所提出佳優診所開立其因「右膝挫傷外側半月軟骨部分破裂」、「右膝挫傷外側支持韌帶撕裂傷合併纖維化沾黏」等病症，而接受8次、每次11萬元治療之診斷證明書及醫療費收據(本院卷一第41頁~93頁)，顯屬可疑，上開佳優診所出具之診斷證明書充其量僅能證明原告就診時受有上開傷勢，然無從反證該等傷勢即為原告於110年3月18日進行羽球活動時所受意外傷害。

是既然「右膝挫傷外側半月軟骨部分破裂」、「右膝挫傷外側支持韌帶撕裂傷合併纖維化沾黏」，顯非原告於110年3月30日在光田醫院骨科門診及MRI檢查時即已存在之傷勢，該診斷及支出縱認屬實，亦與原告所指110年3月18日意外事故無關，附此敘明。

4.綜合原告身為30年年資之保險業務員，對於其主張110年3月18日打羽球意外導致右膝受傷後，證據保存之疏略(僅提出不詳日期照片1張)、拖延就醫(遲至受傷12日後，始至光田醫院骨科門診就醫)、自稱為此意外事故受傷支出高達89萬1450元之醫藥費，與光田醫院診斷僅「右膝挫傷合併關節積水」傷勢不成比例，自110年4月1日起在佳優診所針對「右膝半月軟骨部分破裂、支持韌帶撕裂傷」治療之事實，縱若屬實，此兩部分傷勢，均顯非110年3月30日前所受傷勢，當與原告所指110年3月18日進行羽球活動之意外事故無因果關係，足認原告主張不實。

5.綜上，原告所提證據不能證明系爭右膝等傷害係於110年3月18日因進行羽球活動發生之外來突發事故所致，則原告主張依系爭保單第8條之約定，請求被告給付如附表所示醫療費用89萬1450元之保險金，為無理由，不應准許。

(二)原告主張其於110年11月20日從事羽球活動中跌倒，致受有系爭左肩等傷害，尚難採信：1.證人許國城於113年4月15日本院第二次言詞辯論期日到庭證述略以：「110年11月20日那天印象比較深，因為11月22日是我生日，我們每年都會聚在一起，但是那天原告沒有來，他說那天受傷後就去冰敷，冰敷完他那一天就沒有來參加我的生日。

原告有受傷，但怎麼受傷我想不起來」等語(本院卷二第270~276頁)，是證人許國城僅能證明原告於110年11月20日進行羽球活動時有受傷，但對受傷部位及傷勢均不清楚，不足證明系爭左肩等傷害是否為該日遭受意外事故所致。

2.另證人張振麒於113年5月28日本院第三次言詞辯論期日到庭證述略以：「對原告主張他110年11月20日打羽球時跌倒，導致左肩受傷，我沒有印象」等語(本院卷二第564~568頁)。

是證人張振麒亦無法證明原告所述110年11月20日進行羽球活動時意外跌倒，致受有左肩挫傷之事實。

3.原告既無法證明其確實於110年11月20日發生意外事故，導致左肩受傷，縱使其提出後續因「左肩挫傷」，於同年月27日至12月6日間，3次至宗聖中醫診所治療之醫療費診斷證明書、醫療費用明細收據、門診掛號費收據(本院卷一第157~161頁)為證，因「肩部滑液囊腫及腱部疾患」，自110年12月22日至111年1月19日至如毅診所復健治療6次之診所診斷證明書、收據(本院卷一第163~177頁)，及自111年1月21日(距原告主張為受傷2個月後)，至佳優診所接受陳仕明醫師治療，診斷為「左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏」等相關證明書及醫療費用單據傷勢（本院卷一第95~155頁），惟均僅能證明原告有因上開病症支出醫療費用，但無從證明上開病症與被告110年11月20日從事羽球運動時跌倒間，具相當因果關係，難認屬於意外事故所生醫療費用。

4.從而，原告請求被告給付如附表所示醫療費用110萬8850元之保險金，為無理由，應予駁回。

四、原告既無法舉證證明其於110年3年18日、同年11月20日打羽球時意外跌倒，致分別受有系爭右膝及左肩等傷害，其請求意外傷害醫療險即屬無據，本院不另就其所支付之關節鏡清除破損軟骨手術、PRP注射、局部麻醉下小切口鬆解沾黏手術費用，是否屬於合理醫療費用予以審究。

五、至原告雖另以訴外人全球人壽保險股份有限公司就上開二次事故已給付保險金為其主張依據(本院卷一第19頁)，並提出保險金理賠給付通知書(本院卷一197頁)為證，惟各保險公司險種、保險契約之內容不同，理賠標準認定亦不一，依債之相對性原則，其他保險公司之給付約定、理賠標準並不拘束被告，自難以此作為被告亦應支付保險金之依據，故原告此部分主張，亦不足採，併予敘明。

肆、綜上所述，原告依照系爭保單第8條第1項、第16條之約定，據以提起本訴，請求被告給付187萬3737元，及自111年2月26日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，失所附麗，併予駁回。

伍、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均無庸再予審酌，附此敘明。

陸、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 7 月 2 日
民事第一庭 法 官 蕭一弘
以上正本係照原本製作。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 7 月 2 日
書記官 郭盈呈
附表一：(日期均為民國；金額均為新臺幣)
編號 就醫地點 就醫日期 原告自費金額 診斷書日期、內容 本院卷頁 1 光田醫院 110年3月30日 7090元 110年3月30日 右膝挫傷合併關節積水 卷一第37~39頁 2 佳優診所 110年4月1日 170元 110年4月2日 右膝挫傷外側半月軟骨部分破裂 卷一第41~47頁 11萬元 3 佳優診所 110年5月8日 170元 110年5月8日 右膝挫傷外側半月軟骨破裂關節鏡術後沾黏 卷一第49~55頁 11萬元 4 佳優診所 110年6月8日 170元 110年6月8日 右膝挫傷外側半月軟骨破裂關節鏡術後沾黏 卷一第57~63頁 11萬3000元 5 佳優診所 110年7月24日 170元 110年7月24日 右膝挫傷外側半月軟骨破裂關節鏡術後沾黏 卷一第65~69頁 11萬元 6 佳優診所 110年11月19日 170元 110年11月19日 右膝挫傷外側半月軟骨破裂關節鏡術後攣縮 卷一第71~75頁 11萬元 7 佳優診所 110年11月26日 170元 110年11月26日 右膝挫傷外側半月軟骨破裂關節鏡術後攣縮 卷一第77~81頁 11萬元 8 佳優診所 110年12月24日 170元 110年12月25日 右膝外側挫傷外側支持韌帶撕裂傷合併纖維化沾黏 卷一第83~87頁 11萬元 9 佳優診所 110年12月31日 170元 110年12月31日 右膝外側挫傷外側支持韌帶撕裂傷合併纖維化沾黏 卷一第89~93頁 11萬元 合計 89萬1450元
附表二：(日期均為民國；金額均為新臺幣)
編號 就醫地點 就醫日期 原告自費金額 診斷書日期、內容 本院卷頁 1 佳優診所 111年1月21日 170元 111年1月21日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第95~99頁 11萬元 2 佳優診所 111年1月28日 170元 111年1月28日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第101~105頁 11萬元 3 佳優診所 111年2月15日 170元 111年2月15日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第107頁、第115~119頁 11萬元 4 佳優診所 111年2月18日 170元 111年2月18日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第109~113頁 100元 11萬元 5 佳優診所 111年3月18日 170元 111年3月19日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第121~125頁 11萬元 6 佳優診所 111年3月26日 170元 111年3月26日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第127~131頁 11萬元 7 佳優診所 111年4月15日 170元 111年4月15日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第133、135、137、141頁 11萬元 8 佳優診所 111年4月23日 170元 111年4月23日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第135頁、第139~143頁 11萬元 9 佳優診所 111年5月13日 170元 111年5月13日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第145~149頁 11萬元 10 佳優診所 111年5月20日 170元 111年5月20日 左肩肩峰下滑液囊發炎、左肩上及中肩盂肱骨韌帶撕裂傷合併沾黏 卷一第151~155頁 11萬元 11 宗聖中醫診所 110年11月27日 150元 110年12月28日 左肩膀挫傷 卷一第157~161頁 110年11月30日 100元 110年12月6日 200元 12 如毅診所 110年12月22日 200元 110年12月28日 左肩膀挫傷，肩部滑液囊腫及腱部疾患 卷一第163~177頁 110年12月22日 250元 110年12月23日 1200元 110年12月24日 1200元 110年12月27日 1200元 110年12月28日 1200元 110年12月29日 1200元 111年1月19日 150元 合計 110萬8850元（投保金額上限為100萬）