臺灣臺中地方法院民事-TCDV,97,保險,25,20090121,1

臺灣臺中地方法院民事判決 97年度保險字第25號
原 告 庚○○
訴訟代理人 陳鎮 律師
複代理人 林佐偉 律師
被 告 英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣
分公司
法定代理人 戊○○○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
辛○○
丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國97年12月31日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告新光人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣拾壹萬陸仟元及其中新台幣陸萬貳仟元部分自民國九十六年十一月十八日起，其中伍萬肆仟元部分，自民國九十七年一月十八日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。

被告英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣分公司應給付原告新台幣陸拾陸萬元及自民國九十七年六月二十日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告新光人壽保險股份有限公司負擔百分之十五，餘由被告英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣分公司負擔。

本判決第一項得假執行，但被告新光人壽保險股份有限公司以新台幣拾壹萬陸仟元為原告預供擔保，得免為假執行。

本判決第二項於原告以新台幣貳拾貳萬元供擔擔保後，得假執行，但被告英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣分公司以新台幣陸拾陸萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由甲、原告訴之聲明：除假執行及免假執行部分外，如主文所示。

乙、事實摘要：壹、原告方面：一、原告起訴主張：伊於民國91年12月30日及95年10月30日以要保人兼被保險人身份向被告新光人壽保險股份有限公司（下稱被告新光人壽公司）、被告英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司台灣分公司（下稱被告宏利人壽公司）分別投保新光新長安終身壽險（保單號碼：CHB48116 ）及宏利人壽紅不讓終身壽險（保單號碼：0000000000）。

上開2份保險契約並分別於91年12月31日及95年10月30 日生效。

其中：㈠新光新長安終身壽險契約中之安康住院保險附約（下稱系爭附約）約定之保險金額為HS-20。

依系爭附約第13條約定所謂HS-20係指每日病房費用保險金限額為2,000元。

第9條約定每次住院給付日數最高以90日為限、第18條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付。

但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息」。

㈡宏利人壽紅不讓終身壽險中之全方位醫療終身保險附約，其保險金額每日之病房費為2,000元。

其中該附約對保險金之計算有如下之規定：１、第10條第1項第1款：「住院病房保險金：被保險人住院診療時，本公司按『每日病房費用保險金』乘以實際住院日數給付『住院病房保險金』。

每一事故住院給付日數最高以三百六十五日為限」。

２、第10條第1項第4款：「雜費保險金：被保險人自住院診療之日起，本公司按『每日病房費用保險金』之0.五倍乘以實際住院日數給付『雜費保險金』」。

３、第10條第1項第7款：「長期住院病房保險金：被保險人自住院診療之日起至出院之日止，住院日數在三十日以上者，超過三十日部分，按『每日病房費用保險金』乘以實際住院日數超過三十日之部分給付『長期住院病房保險金』。

每一事故住院給付日數最高以三百三十五日為限」。

４、第12條第2項：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付。

但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息」。

二、查原告於96年7月16日起至同年8月13日，因工作壓力過大先至台中榮民總醫院（下稱台中榮總）住院，此部分保險金被告新光人壽公司已理賠予原告。

另原告自同年8月30 日起再因情感性精神病至維新醫院住院治療迄起訴時仍在醫院住院中。

有診斷證明書可證。

原告依其與新光人壽及宏利人壽之保險契約之約定，於96年10月間備齊文件向被告等申請保險金理賠，惟查：㈠新光人壽公司只理賠原告自96年8月30日起至同年9月30日止，合計32天，共64,000元之保險金（計算式：2000元×32天＝64,000元）。

然96年10月之後原告亦繼續住院，原告於97年1月2日再度備齊文件請求被告新光人壽公司給付，惟被告新光人壽公司藉口如加計96年7月16日起至同年8月13日止29日之住院期間，已超過90日上限，並拒不完全給付，僅給付其中32日之保險金。

準此，原告就在維新醫院持續住院期間其中之58日（90-32＝58，自96年10 月起，算至96年12月5日止，詳見原告97年12月31日陳報狀），亦得依系爭附約第18條第2項之約定，就其中31日，請求自96年11月18日起，其中27日，請求自97年1月18日起（即自提出請求後經過15日之翌日），均至清償日止，依年利率10%加計上開金額之利息。

綜上，爰對被告新光人壽公司請求如訴之聲明第1項所示。

㈡依原告與被告宏利人壽公司保險契約附約第10條第1項第1款、第4款及第7款之約定可知：１、原告住院期間之前30日得請領住院病房保險金每日 2000 元、雜費保險金每日1000元（2000元×0.5＝ 1000元），共每日3000元。

２、住院30日以上者，第31日起除住院病房保險金每日 2000元、雜費保險金每日1000元外，尚有長期住院 病房保險金每日2000元，合計每日得請領5000元。

３、查被告宏利人壽公司已理賠原告自96年8月30日起 至同年10月31日止，合計63天，共255,000元之保 險金（計算式：【30天×3,000元】＋【33天× 5,000元】＝255,000元）。

４、然原告於96年11月份住院25天、12月份住院21天、 97 年1月份住院23天、2月份住院18天、3月份住院 21天、4月份住院21天，另請求5月1日、5月2日及 5月5日（以上均見原證四：維新醫院日間病房病有 簽到表影本6份），以上自96年11月起至97年5月止 原告共住院132天，得請領之保險金為660,000元。

又原告於96年11月起，每月均備妥相關文件向被告 宏利人壽公司申請前1月之住院保險金，惟被告均 置之不理。

然原告本人已無法查得其向被告申請保 險金之確切日期，故請鈞院向被告調取相關資料， 俾利原告計算相關之遲延利息。

綜上，爰請求如訴 之聲明第2項所示。

三、另本件原告與被告新光人壽公司、宏利人壽公司等分別於各該保險附約第28條、21條均約定以要保人之住所地為管轄法院，故本件鈞院應有管轄權。

四、對被告抗辯之陳述：㈠被告係保險業者，並無醫學專業知識，有無住院必要，應以原告之主治醫師及醫療院所之病歷判斷為準。

㈡本件原告之主治醫師己○○業於97年10月15日鈞院言詞辯論期日時證述有住院之必要。

㈢原告在榮總及維新醫院住院，間隔超過14日，不受保險契約同一事故住院90日上限之限制。

㈣被告宏利人壽公司無正當理由遲不給付原告保險金，自應依保險契約給付按年利率10%計算之遲延利息，爰自起訴狀繕本送達被告宏利人壽公司後15日後起算。

貳、被告方面：一、被告新光人壽公司：㈠原告以自己為要、被保險人，於民國91年12月30日向被告公司投保「新長安終身壽險」，保單號碼CHB48116，其中之「安康住院保險附約」，保險金額為HS-20，即系爭契約條款第13條「每日病房費用保險金限額2000元」，關於上開投保內容，被告均不爭執。

惟自96年7月16日至96年9月30日，原告已於維新醫院共住院61日，被告並已全額給付，故縱使本件原告請求有理由，亦僅限於住院日數上限90日扣除61日後之29日，即58000元（計算式：2000Ｘ29= 58000）。

㈡蓋本件原告於台中榮總與維新醫院之住院應係同一次住院。

系爭保險附約條款第6條關於住院日次數計算約定為：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」。

此條款之意旨，係在限制同一疾病之住院日數，條款並未約定逾14日之再次住院應屬另一次住院，原告逕自採反面解釋，將造成住院資源浪費之不合理情形，顯非可採。

本件被保險人於96年8月13日自台中榮總出院，並遲至96年8月30日始至維新醫院住院，雖相隔17日，但由台中榮總病歷中護理記錄內容可知，自96年8月8日起至同年月13日，原告即多次主動要求辦理出院，顯見原告由台中榮總出院並非因其病情好轉或醫生建議，且原告至維新醫院住院理由與台中榮總住院理由均為情緒易躁易怒，顯然二處住院係同一疾病所致，自屬同一疾病之住院而應受住院日數限制，若因住院相隔逾14日而認維新醫院之住院係另一住院，則可能發生有心者在住院後控制住院日數在限額內，不斷換醫院且每次住院間隔超過14日，使住院次數限制形同虛設，有違保險精神。

反面解釋雖為解釋方法之一種，但若因此形成不合理情形，則非可採，仍應回歸條款之文義解釋，系爭條款僅針對間隔14日內之住院約定，間隔逾14日之住院，仍應依個案情形判斷是否為同一次住院。

故縱使原告之住院具必要性，僅限於住院日數上限90日扣除被告已給付之61日後之29日，即58000元（計算式：2000Ｘ29=58000）。

㈢原告住院日數並不合理，且無必要性。

原告雖因罹患「情感性精神病」住院，惟依原告申請保險金時所提供之護理紀錄，原告之狀況應無須長時間連續住院，且其住院期間每日請假約半日（被證一：被告依原告所提資料整理之住院情形簡表），甚至有多日無護理紀錄，另護理紀錄中亦無其他如團體治療、心理諮商、家庭活動等精神科社會性治療，即無積極治療之行為，則原告應無住院之必要，不符合系爭契約條款第5條第5項「住院」定義中之「確實在醫院接受診療」。

又縱使原告所接受之日間留院與院外適應治療屬醫師診斷證明中所稱之住院，惟此二類住院均非在醫院接受診療，而係著重院外生活之重新適應，與系爭契約條款第5條第5項「住院」定義係「確實在醫院接受診療」不同，不在系爭保險契約給付範圍。

並聲明：請求駁回原告之訴，如受不利判決願供擔保請准宣告假執行。

二、被告宏利人壽公司則以：原告並無住院必要，所謂日間住院亦不符合保單約定之住院要件，原告所提文書真正性有疑義，不符合保險法第34條第2項規定，得自本件起訴狀繕本送達給告後15日後，請求被告給付按年利率10% 計算之遲延利息等語置辯，並聲明：請求駁回原告之訴，如受不利判決願供擔保，請准宣告假執行。

丙、本件關鍵爭點：壹、原告是否有住院治療之必要？貳、如認原告有住院之必要，則其於96年7月16日至96年8月13日住院29日部分，被告新光人壽公司已給付保險金，是否應與其96年8月30日起住院之日數合併計算新長安壽險保險附約第9條約定之每次住院日數上限90日？參、原告依保險法第34條第2項規定，請求被告宏利人壽公司給付自起訴狀繕本送達翌日起算後15日後，按年利率10%計算之遲延利息，是否有據？丁、本院之判斷：壹、關於爭點壹（原告有無住院之必要）：一、按「被告雖以原告住院復健較一般必要之住院復健時程長久，且原告住院歷程具分割、階段性，更與一般經驗法則有違等為由，抗辯本件原告之住院並無必要性云云。

惟被告所謂『一般必要之住院復健時程」、「住院歷程之一般經驗法則』均屬抽象、不確定之概念，且個案狀況均有不同，本無『一定』可言，自應以醫師於具體個案中之指示為準，本件既經長庚醫院明確函覆表示原告確有住院接受治療之必要，即已符合兩造保險契約約定之住院要件，被告徒以一般情形、經驗法則或非本件住院期間之護理紀錄抗辯，均非可採」、「復查，原告於住院期間雖有請假，然據三軍總醫院上開函文表示：『原告罹患骨癌已有肺部轉移，住院期間因家住新竹，長期住院情緒低落且無家人或朋友陪伴，常要求於例假日身體狀況許可時，經主治醫師同意，請假返家與家人團聚』等情，則即非可僅憑原告於住院期間請假日數之多寡即否認上述有住院必要之事實，而認其無住院之必要。

是被告抗辯：原告於住院期間請假多日，可知無住院必要云云亦非可採」、「從法律觀點，被保險人只要生病住院屬實，保險人即有依約定支付保險金之義務，至於被保險人雖然生病，是否有住院治療之必要？及有無浪費醫療資源？應為另一層次之問題。

何況保險公司為統計學專家，亦得於保險契約中做理賠金額之上限以為節制。

因此，被告請求就原告有無住院之必要性為鑑定，本院認無此必要」此有板橋地方法院95年度保險字第18號、桃園地方法院96年度保險字第6號及雲林地方法院93年度保險字第13號判決意旨可參。

二、經查，原告有無住院必要一節，業據原告維新醫院之主治醫師己○○到院證述明確，此由本院下述詢答觀之甚明。

本院問證人：「本件病患庚○○曾經在維新醫院住了相當長的時間，兩造間爭執究竟庚○○在維新醫院住院期間，有無住院必要，住院期間之紀錄不完整且有跳躍，病歷記載亦不連續，有必要請你來說明一下，此病患之情況。

庚○○住院收的費用除了醫院訂的費用之外，是否另有其他費用的約定或收取，大約一天收多少錢？）」，證人答：「維新醫院是精神科專科醫院，我們的病床只有精神科病床，依照我國醫療系統精神科的醫療床有三類，一種是精神科急性病床，一種是精神科復健病床即慢性病床，一種是日間留院。

急性穩定之後到復健病床來接受復健治療，等到復健病床一段時間覺得更好之後會勸他改到日間留院，早上九點到院接受治療下午四點就可以離去。」

、本院問證人：「庚○○根據你們的病歷資料，依你的專業判斷他目前是否都有住院的必要？」，證人答：「是。

我們有鼓勵他離開日間回到社會上去工作。

我們認為他說再穩定一點可以回到社會上，怕他因為脫離社會有一段時間，他跟人家社交功能可能會比較退縮、畏縮。」

，本院問：「根據你現在的瞭解，目前庚○○是否確實有留院的那種，或是其實已經可以出院？」，證人答：「他目前還是留院。

他不是假裝的。

病歷中央健保局規定精神科的急性病床病歷要每天寫，到了慢性復健病床至少兩個星期寫一次，日間留院也是兩個星期寫一次。

保險公司問這個問題已經問很多遍了，只要有商業保險，我們沒有人力每天記載，我們兩百床的人住院，裡面有商業保險的可能有3、4個，每次碰到這個問題，就都問這個問題。

我們維新醫院有四十床急性，壹佰六十床慢性，三十床的日間留院。

醫師有六位。

四個精神科、壹個神經科、壹個家醫科，護理人員三十多位。

我們還有社工、心理、臨床治療師、藥師、營養師等，我們全部員工八十多位。

維新醫院內我有股份。

1個月支付人事費用約四百萬元。

我們開業已經快3年，最近這兩年，我們的病床佔床率占九成。

兩百多床的病人有3、4個人有商業保險的情形，都是已經早就保險了。

我們只有收庚○○跟其他病人一樣的錢。

我們醫院或我個人都沒有收取該收的額外費用，都是跟其他病人一樣。」

，本院問：「為何庚○○可以准許院外治療？」，證人答：「他在復健慢性病床住院時，我們為了鼓勵他可以以後回到社會上去工作，給她外出、外宿，這個在我國全民健保就叫院外適應治療，如果住在復建慢性病床，3個月中最高有20天的院外適應治療。」

，本院問：「庚○○在96年6月每次都會請假4個小時，請假是否和影響治療效果？」，證人答：「不會。

這是中央健保局的規定，不能每天把病人放在醫院。」

本院問：「日間留院是否等於住院？」證人答：「是。」

，本院問：「貴院的日間留院都從事何種治療？」，證人答：「包括職能治療、團體心理治療、家事治療、娛樂治療等等各式治療，無法列舉」等語可知原告庚○○確實在醫院進行治療，且請假、日間留院等情均符合全民健康保險法之規定，故原告確有住院治療之必要。

被告空言否認，質疑病歷記載，係卸責之詞，不足採信。

至於被告聲請送台大醫院鑑定，經核此種事後送鑑定之方式，無非以非親自治療原告之主治醫師之其他醫師判斷（根據主治醫師記載之病歷），替代主治醫師之判斷，尚非妥適。

貳、關於爭點貳（被告新光人壽公司已給付原告之部分住院保險金與未給付部分之住院日數是否應合併計算，受上限90日之限制）：本院認新光人壽公司於96年7月16日至96年8月13日共住院29 日已給付之天數，不應與96年8月30日起住院之日數合併計算新長安壽險保險附約第9條約定之每次住院日數上限90日。

理由如下：經查被告新光人壽保險股份有限公司於其答辯二狀陳稱：系爭保險附約條款第6條有關住院日次數計算約定為：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」。

此條款之意旨，係在限制同一疾病之住院日數，條款並未約定逾14日之再次住院應屬另一次住院，原告逕自採反面解釋，顯非可採云云，惟查：按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作為有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

第按定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦著有明文可參。

查本件由系爭保險附約條款第6條有關住院日次數計算約定為：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」可知，本條視為同一次住院辦理之前提須為：１、被保險人保險事故之發生須於系爭保險附約之有效期間內。

２、兩次或兩次以上之住院係因同一疾病或傷害，或因上開疾病或傷害所引起之併發症。

３、兩次之住院相隔日數應於14日內。

故上開三要件倘缺其中之一者，即不得視為同一次住院辦理。

本件原告於96年8月13日自台中榮總出院，雖至96年8月30日始再住進維新醫院，兩次住院相隔之日數為17日，與系爭保險附約第6條所約定之相隔14日以內不符，自不得視為同一次住院。

被告雖辯稱系爭保險附約之意旨僅針對間隔14日內之住院約定，間隔14日內之住院，仍應依個案情形判斷是否為同一次住院云云，顯已悖離該條之文義解釋。

倘被告認該條之約定，兩造訂約時之真意係被告之上開解釋，依舉證責任之法則，自應由被告負舉證責任。

退步言之，兩造對系爭保險附約第6條之約定有存有爭執而有疑義時，依上開保險法及消費者保護法之規定，自應為有利於被保險人即原告之解釋。

參、關於爭點參（被告宏利人壽應否負遲延利息）：被告宏利人壽公司雖以原告提供之文件（病歷）尚有疑義，不應歸責於被告宏利人壽公司等語置辯，惟按要保人或受益人於申請理賠時，提供相關「證明文件」之義務，我國之保險法並無如德國或奧國保險法之明文規定，學者因而稱之為「隱藏性義務」，並認為保險人固得按保險種類而以契約方式要求要保人或被保險人於保險事故發生後提供及告知相關資料，但其範圍不得超越保險人為確定保險事故發生及賠償範圍或為行使代位權所必要者，而且必須以被保險人或要保人依一般情形得獲得者為限，以避免保險人訂立過苛之條件，致要保人或被保險人因無法達成其要求而遭不利；

或者所要求者雖屬必要，然其資料之獲得超越被保險人或要保人能力之範圍，反而增加其負擔。

此由德國、奧國立法例規定「保險人得要求之資料，以要保人或被保險人於公平合理原則之下所能獲得者為限。」

亦可得知（江朝國著「保險法論」，79 年 4 月第 1 版，第 234 頁參照）。

此觀我國保險法於 86 年 5月 28 日修正公布之保險法第54條之1：「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：三、加重要保險人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」

即明，本件保險契約雖非達無效之程度，但系爭保險契約條款，自應為如上之解釋，始符合公平合理原則。

本件原告所能提供之相關資料均已提供，其中病歷並非由原告本人記載，而係由醫療院所及醫療院所人員記載，至於醫療行為之內容，亦係由醫事人員專業判斷行之，均難認有何可歸責於原告之事由，是以被告宏利人壽此一抗辯，尚非可採。

本件應依原告主張給付約定之遲延利息。

肆、綜上所述，原告之主張均屬有據，被告之抗辯則非可採，從而，原告依保險契約請求給付保險金，應予准許。

戊、假執行之宣告：一、關於對被告新光人壽公司之請求：本判決主文第1項，係命被告新光人壽公司給付500,000元以下之金額，應依民事訴訟法第389條第1項第5款規定依職權宣告假執行，原告陳明願供擔保，請求宣告假執行，核無必要，僅生促本院依職權宣告假執行之效力。

二、關於對被告宏利人壽公司之請求：兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，予以宣告之。

己、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項但書、第389條第1項第5款、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 1 月 21 日
民事第三庭 法 官 曹宗鼎
上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 98 年 1 月 21 日
書記官 黃惠閔