臺灣臺中地方法院民事-TCDV,97,保險,32,20090108,2

臺灣臺中地方法院民事判決 97年度保險字第32號
原 告 甲○○
訴訟代理人 乙○○
甘龍強 律師
複代理人 林雅儒 律師
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年12月25日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告分別為被告南山人壽保險股份有限公司01728團體保險（下稱01728團險）、921特惠專案-團體意外傷害保險（下稱921團險）之被保險人，該等保險契約約定之身故及殘廢保險金金額，分別為新臺幣（下同）300萬元、200萬元，又01728團險參加辦法第3點復約定，倘原告遭受第一級至第六級殘廢程度之一，至診斷確定殘廢之日仍生存者，將按月依殘廢保險金之百分之1，給付意外一至六級傷殘補償金。

再者，原告另於民國94年6月22日再向被告公司投保南山人壽新人身意外傷害保險（下稱新人身意外險），原告同時為被保險人，並約定主契約保險金額為100萬元，附約意外骨折及特定手術傷害保險金為200萬元，及被保家庭成員於保險契約有效期間內遭受意外傷害事，自意外傷害事故發生之日起18 0日以內致成第一級至第三級殘廢程度之一，且至診斷確定殘廢之日仍生存者，被告公司將按月給付意外一至三級傷殘補償保險金，以上三個保險契約（下稱系爭保險契約），關於保險金及傷殘補償金之給付，均以意外為要件。

原告於95年1月10日因腰椎壓迫性骨折、同年3月4日復因右肱骨骨折、右尺骨近端骨折在台中市林新醫院住院治療，嗣後復於95年7月8日在中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）接受治療，而依中山醫院於97年3月18日開具之診斷證明書記載，原告係因骨折間接造成反覆性泌尿道感染、敗血症、肺炎，並於95年7月8日急診治療，目前生活飲食無法自理，必須依賴他人照顧，日常生活功能喪失等語，則原告之身體狀況，已達系爭保險契約所定全殘之給付標準，且屬系爭保險契約所約定之第一級殘廢程度，又原告身體之全殘，既係因骨折之意外所引起，依系爭保險契約，原告自得請求被告給付保險金共800萬元，另傷殘補償保險金原告每月亦得請求6萬元，本件訴訟先請求前12個月部分，共72萬元，合計為872萬元。

原告已於96年10月30日備齊證明文件，向被告請求給付，但均遭被告拒絕理賠。

爰依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。

並聲明：㈠被告應給付原告872萬元，及自96年11月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則否認原告身體全殘係因意外造成，並以：依原告所提出林新醫院住院病歷摘要及中山醫學大學附設醫院之病歷，僅可得知原告均係疾病因素住院及反覆相互牽涉致病惡化，其殘廢與95年1月10日及3月4日意外傷害之陳舊性骨折並無關聯性，意即該陳舊性骨折與其殘廢之情形「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」間並無因果關係，被告自不負給付意外全殘保險金及傷殘補償金之責。

另原告投保之系爭新人身意外險，因原告在投保前即因「癲癇、情感性精神病、初老年期癡呆症」於醫院門診及住院治療，惟原告竟未據實告知，其所隱匿遺漏情事，足以變更或減少被告之危險估計，因原告違反據實告知義務之情事甚明，故被告即於95年3月間以存證信函通知原告，解除原告向被告公司所投保之系爭新人身意險契約，是原告亦不得依該保險契約向被告請求保險金及傷殘補償金等語資為抗辯。

並聲明：㈠駁回原告之訴及假執行之聲請；

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：

（一）原告為系爭01728團險、921團險之被保險人，該等保險契約約定之身故及殘廢保險金金額，分別為300萬元、200萬元，又01728團險參加辦法第3點復約定，倘原告遭受第一級至第六級殘廢程度之一，至診斷確定殘廢之日仍生存者，將按月依殘廢保險金之百分之1，給付意外一至六級傷殘補償金。

（二）原告於94年6月22日向被告公司投保新人身意外險，原告並為被保險人，並約定主契約保險金額為100萬元，附約意外骨折及特定手術傷害保險金為200萬元，及被保家庭成員於保險契約有效期間內遭受意外傷害事，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成第一級至第三級殘廢程度之一，且至診斷確定殘廢之日仍生存者，被告公司將按月給付意外一至三級傷殘補償保險金。

（三）系爭保險契約關於保險金及傷殘補償金之給付，均以意外為要件，如原告身體之全殘，非因骨折意外造成，則被告不負給付保險金及傷殘補償金之義務。

（四）原告於95年1月10日因腰椎壓迫性骨折、同年3月4日復因右肱骨骨折、右尺骨近端骨折在台中市林新醫院住院治療。

（五）中山醫院於97年3月18日開具原告診斷證明書，其診斷記載：「陳舊性鎖骨骨折肱骨骨頭骨折（右側）第三、第五腰椎骨壓迫性骨折，精神分裂症癲癇，長期臥床，因骨折所致間接造成反覆性泌尿道感染、敗血症、肺炎」、其醫囑記載：「病患因上述疾病於民國95年7月8日到本院急診求治入院住院治療，目前因生活飲食無法自理，必須依賴他人照顧，長期使用導尿管，必須使用胃造瘻術灌食，日常生活功能喪失，長期在本院門診追踪治療」。

據此，原告身體狀況，已符合系爭保險契約所約定之殘廢程度。

四、得心證之理由：

（一）原告主張其身體之全殘，係因骨折之意外所引起，而被告則抗辯原告均係疾病因素住院及反覆相互牽涉致病惡化，其殘廢與95年1月及3月意外傷害之陳舊性骨折並無關聯性，是本件兩造所爭執之處，應在於原告身體之全殘，是否為骨折之意外所導致？

（二）本件原告主張其係因骨折之意外造成身體之全殘乙情，無非係以中山醫院於97年3月18日就原告自95年7月8日入院治療情形，所開具之診斷證明書為據，然就該紙診斷證明書記載之內容（即原告之反覆性泌尿道感染、敗血症、肺炎，認定係因骨折所間接造成之依據，及原告日常生活功能喪失與反覆性泌尿道感染、敗血症、肺炎是否有關？），經本院依原告聲請函詢中山醫院，結果該醫院答覆：「二、本院病患（即原告）患有癲癇，導致跌倒骨折，其反覆性泌尿道感染、敗血症、肺炎等係因骨折導致需長期臥床所致，故，依涵（函）文所示之問題應為患者多重間接因素導致，非單一層間接因素。

三、患者生活飲食無法自理，必須依賴他人照顧。

此種情形在醫學上可能為多種因素所致，並非單一情形即能夠成此。

四、敗血症、肺炎亦可能具有關聯性，但是否就是直接關係，仍須其他醫療專業人員鑑定為宜，方能釐清來函所示之提問。」

等語，此有該醫院97年12月3日中山醫九七川桓法字第0970010960號函說明附卷可稽，是由中山醫院之函文內容，足知僅憑該紙診斷證明書，尚難認定原告身體之全殘，係因骨折意外所致。

（三）又本院復依被告聲請將原告在林新醫院及中山醫院之病歷送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總醫院）鑑定，鑑定結果為「骨科部：㈠根據病歷記載，陳舊性鎖骨骨折及肱骨骨折與全殘之間並無因果關係。

㈡根據病歷記載，精神分裂症與癲癇與陳舊性骨折間並無因果關係。

㈢無法判定病患於林新醫院與中山醫院之住院原因與其『生活飲食無法自理必須依賴他人照顧、長期使用導尿管、必須使用胃造廔術灌食、日常生活功能喪失』之全殘結果間有因果關係。

㈣根據病歷記載，無法得知病患於林新醫院住院期間，是否因陳舊性骨折發生併發症，導致有泌尿道感染、肺炎、敗血症、急性胰臟炎、急性膽囊炎之情形。

感染科回覆聲請詢問事項㈣和㈥：依病患情感性精神病、癲癇、初老年期癡 呆症之病情長期臥床，使用導尿管，容易發生反覆性泌尿道感染，至於肺炎、敗血症、反覆性感染之情形，根據病歷記載，無法得知」等語，此有該醫院97年10月7日中榮醫企字第0970015659號函附鑑定書1份在卷可稽，由上開鑑定結果內容，足以推論原告身體之全殘，應與其陳舊性骨折應無關連，而非意外所造成，是原告主張其係因骨折之意外造成身體之全殘云云，即難採信。

（四）再者，根據本院向中山醫院調取原告之病歷記載，其中原告在95年7月8日以後共計住院三次，其入、出院診斷分別為：⑴住院期間：95年7月8日至95年7月18日，入院診斷為：「1.Fever, cause to be determined、2.Hypernatrem ia（高鈉血症）, probable dehydration（脫水）、3.r/o acute renal failure（急性腎衰竭）、4.Schirophrenia（精神分裂）、5.Epilepsy Histroy」，出院診斷（主診斷）：「1.Urinary tract infection with yeastinfection（泌尿道感染）、2.Pneumonia（肺炎）、3.Hypernatremia、4.Schizophrenia、5.Epilepsy」⑵住院期間：95年7月28日至95年8月29日，入院診斷：「1.Fever, r/o bacteremia（菌血性）,sepsis （敗毒病）Suspected biliary tract infection.（疑膽道發炎感染）r/ointraabdominal causes of infection（腹膜發炎）,such as ileus（腸阻塞）,bowel obstruction r/o acutepancreatitis（胰臟炎）related、2.Impaired liver function（肝功能受損）,jaundice （黃疸）；

r/o choledocholithiasis（膽管硬化）with cholangitis（膽管炎）Suspected acute biliary pancreatitis、3.Seizure,semicomatious Metabolic encephalopathy（腦病變）、Epilepsy、4.Acture on chronic renal failure（慢性腎衰竭）；

hypernatremia、5.Gastric ulcer（胃潰瘍）;ileus, Gastrointestinal dysfunction（腸胃官能症）」，出院診斷（主診斷）：「Urinary tract infection(yeast)、Sepsis, cholecystitis and pancreatitisrelated Epilepsy Right foot cellulites（蜂窩性組織炎）、Acute onset chronic renal failure（急性腎衰竭）、Type 2 diabetes mellitus（第二型糖尿病）」⑶住院期間：95年10月24日至95年11月17日，入院診斷：「1.fever,cause to be determined, with Septic（敗血症）shock.、R/O Urinary tract infection、R/o pneumonia（肺炎）、R/o pancreatitis（胰臟炎）、2.Diabetes mellitus,typeII、3.Epilepsy、4.Schizophrenia（精神分裂）」，出院診斷：「1.Actue cholecystitis with septic shock,s/p cholecystectomy（膽切除）、2.Urinary tract infection（泌尿系統感染）、3.Diabetes mellitus,typeII、4.Epilepsy、5.Schizophrenia」，此分別有中山醫院入、出院病歷摘要影本3份附卷可稽，足見原告於95年7月8日至同年11月17日在中山醫院住院治療期間，均未對其陳舊性骨折部分為相關治療，且根據前開臺中榮總醫院鑑定書記載，原告於94年及95年間在林新醫院住院期間，均以治療骨折為主，無法得知是否因陳舊性骨折發生併發症，導致有泌尿道感染、肺炎、敗血症之情形，則由原告於95年1月10日、3月4日兩次骨折於林新醫院治療後，直至95年7月8日始再因上開非骨折之其他病症進入中山醫院住院治療，二者時間相隔已近四個月，故由原告住院之時間及原因觀之，原告先前之骨折與後來發生之全殘，應不具時間之密接性，實難以中山醫院出具之診斷證明書認定原告陳舊性骨折與其全殘間具有因果關係，此外，原告復未能舉證以實其說，是被告所辯原告身體之全殘，並非因骨折意外所致，應值採信。

（五）按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。

而被告公司團體一年定期意外傷害保險附約第13條亦有相同之約定。

是系爭保險契約，係以被保險人遭遇外來突發之意外事故，致其身體受傷或因而殘廢，保險人即被告始負有給付保險金之義務。

本件原告身體狀況雖符合系爭保險契約所約定之殘廢，惟其殘廢與95年1月10日、3月4日意外傷害之陳舊性骨折並無關聯性，已如前述，則被告依系爭保險契約並無給付保險金之義務。

從而，原告依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條規定，請求被告給付872萬元，及自96年11月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，於法無據，應予駁回；

又原告之訴既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 98 年 1 月 8 日
民事第二庭 法 官 楊國精
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 98 年 1 月 8 日
書記官