臺灣臺中地方法院民事-TCDV,97,保險,47,20090122,1

臺灣臺中地方法院民事判決 97年度保險字第47號
原 告 丙○○
訴訟代理人 武燕琳律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 戊○○
訴訟代理人 丁○○
甲○○
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年1月9日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣肆拾伍萬元，及自九十七年九月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔五分之三，餘由原告負擔。

本判決第一項，得假執行。

但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣肆拾伍萬元或同值之國泰世華商業銀行發行之無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行聲請駁回。

事實及理由甲、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；

但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告起訴時係主張依據保險契約之約定請求被告給付保險金，並聲明：被告應給付原告新台幣（下同）72萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。

嗣於民國98年1月5日以訴狀擴張其聲明為：被告應給付原告75萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。

核與前揭規定相符，應予准許。

乙、實體方面：

壹、原告主張：

一、原告前於86年12月12日以自己為被保險人，向被告投保國泰美滿人生202終身壽險（壽險保額30萬元、保單號碼：0000000000）、國泰保本111終身壽險（壽險保額30萬元、保單號碼：0000000000），且各項保險均正常繳費。

前者主要給付項目為「祝壽保險金」、「特定重大疾病保險金」、「生命末期保險金」、「身故或全殘保險金」、「意外傷殘保險金」及免繳保費、保險單紅利等項。

後者則有防癌終身附約、溫心住院日額保險附約、平安保險附約（保額50萬元），其主要給付項目為「祝壽保險金」、「身故或全殘保險金」、「意外傷殘保險金」、「生存保險金」、保險單紅利等項；

平安保險附約部分則有意外殘廢之給付項目。

原告於94 年12月2日凌晨6時許，因公務駕車行經苗栗縣大湖鄉○○○道路南下135公里處由南往北行駛，詎有對向車道由訴外人蘇瑞明駕駛之437-GQ號營業半聯結車跨越分向限制線，與原告所駕駛3Q-4289號自小客車對撞，造成原告受有嚴重頭部外傷合併腦挫傷、顱內蜘蛛膜下腔出血併左側動眼神經麻痺，導致引起失智症及外傷性內斜視等於身體、健康有難治之重傷害，案經臺灣苗栗地方法院以96年度交易字第42號、臺灣高等法院臺中分院96年度交上易字第1696號刑事判決定讞。

再原告因車禍受有傷害後持續診治，屆至94年12月26日為止，神經外科醫師診斷原告有「頭部外傷合併腦挫傷、顱內出血併左側動眼神經麻痺及右側肢體輕癱」之症狀、眼科醫師則建議原告眼部須以手術矯正眼位，而原告夫婿亦在家看護照料。

然原告病況持續惡化，且原告因腦傷出現燥動不安，於97年7月28日時經醫師出具診斷證明書，確認原告因94 年12月2日車禍造成腦挫傷及顱內出血，原告頭部外傷合併腦挫傷引起失智情形嚴重，導致原告腦部中樞神經系統機能之病變，出現認知功能障礙、人格改變、失去勞動及工作能力，人際及社會功能障礙，日常生活需人扶助。

又依96年12月7日心理衡鑑，原告總智商為61；

97年7月17日心裡衡鑑，總智商62；

確認以上歷次衡鑑結果皆屬於智能障礙（失智）之範圍」，且原告目前領有身心障礙手冊，為中度失智症。

原告函請被告公司理賠時，被告以原告病況不符一級殘廢保險金而拒絕理賠。

二、關於國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約（保額50萬元）中有關意外殘廢部分：按被告公司官網上公告內容可知，行政院金融監督管理委員會函令規定自95年10月1日起，傷害保險之殘廢程度與保險金給付表由原6級28項修訂為11級75項；

被告公司始公告『自95年10月1日起，本公司1年期以下傷害保險之因應作業如下：1.本公司1年期以下傷害保險（含已停售商品）如下表，不論新契約或有效契約，均適用修訂後之「殘廢程度與保險金給付表」。』

；

前開國泰保本111終身壽險有附加平安傷害死殘附約，依被告官網公告內容，即應適用所謂「新表」。

而原告之症狀，據中山醫學大學附設醫院函示，原告僅有自行進食、大小便可自行控制、可自行行走外，其餘絕大部分功能無法獨立而需他人扶助，包括起身、梳洗、洗澡、穿脫衣服、上下樓梯等維持生命必要之日常生活活動均需他人扶助，是原告業已符合新表所示第1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，更符合該表項註解內容，故被告應按新表給付原告保險金。

被告辯稱原告係94年12月2日發生車禍，不能適用95 年10月1日新表云云。

原告雖係新表實施前發生車禍，但該病症持續醫治1年後仍無起色，至新表實施後經醫師鑑定確認，始開立診斷書載明原告病狀，原告始據以請求給付保險金，並非「不溯既往」之例外。

何況依被告官網所述內容，無敘及新表適用前發生之事故一律不得援引新表，僅敘及「不論新契約或有效契約，均適用修訂後之『殘廢程度與保險金給付表』」，從而，依保險法第54條第2項之規定，仍不能為有利被告之解釋。

是故原告既已呈殘廢情形，且符合新表所示殘廢等級，被告即應依新表所示殘廢等級給付原告保險金。

三、關於國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000）部分：202保險契約並無平安保險附約，但有意外傷殘保險金；

不問依據新表或舊表，原告均已達給付標準。

據被告所提被證三之病歷，其上載明查詢重點「97年7月17日智能評估WAIS-Ⅲ，FSIQ=61。

居家事物和社區事物方面則完全無法獨立執行而需仰仗他人」。

第據被告所提被證四之舊表，其第一級殘廢雖指「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助者」；

同頁註四又載明「為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。」

，顯然所謂「全需他人扶助」非限定如植物人者，而係指經常需要他人加以扶助者，即屬之。

原告症狀依中山醫學大學附設醫院函示內容，原告僅餘可自行進食、大小便可自行控制及可自行行走，其餘包括起身、梳洗、洗澡、如廁、上下樓梯及穿脫衣物等，均無法獨力完成而需他人扶助，譬如大小便始末亦需他人扶助，乃完全符合上開註四所示「經常需要他人加以扶助」之情形。

可見被告係片面拒絕理賠而不採用被證三之醫院認定，亦證原告病況符合舊表所示第一級。

依保險法第54條規定，縱係採用舊表，原告亦符合舊表註解所示「經常需要他人加以扶助」之情形。

四、綜上，被告應給付原告美滿人生202終身壽險之意外傷殘保險金30萬元及保本111終身壽險之平安保險附約之意外殘廢保險金45萬元（計算方式：保額500000元×給付比例90﹪＝450000元），共75萬元之保險金。

五、並聲明：

（一）被告應給付原告75萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。

（二）原告願供擔保，請准予宣告假執行。

貳、被告則以：

一、依中央法規標準法第3條條文觀之，金管會金管保二字第09502069411號函之性質應非屬法規命令，並無拘束保險人及被保險人之效力。

另依行政程序法第165條規定，上開函文符合該法所稱之「行政指導」性質，惟其效力非等同法規命令之位階，亦無強制拘束保險人及被保險人之效力。

又保險契約之締結係基於契約自由原則，由保險人及被保險人任意訂定內容而成立，其為民法所規範，而前述金管會之函文為行政法範疇，是以該函並無拘束基於契約自由原則所訂立之民法契約之強制拘束力。

再者，消費者與保險人因保險契約之權利義務有所爭議，依行政院消保會之函釋屬消保法第2條第4款之「消費爭議」，故有消保法之適用。

然依前述，金管會金管保二字第09502069411號函之性質無拘束保險人及被保險人雙方，故依該函意旨而新修訂之殘廢程度與保險金給付表，並不構成既有保險契約之一部，進而拘束保險人及被保險人雙方。

基此，既不構成原契約之一部，當與所謂契約之解釋問題無涉，故原告之病情究否已達契約條款所約定之殘廢程度，仍應就原契約條款之約定內容而為審酌。

退步言之，縱認金管會之前開函文具有拘束保險人及被保險人雙方之效力，而有修正後之殘廢等級表即新表之適用，原告事故發生時點為94年12月2日，後續經治療於95年4月3日診斷出「頭部外傷合併腦挫傷引起失智症」，然修正之示範條款係於95年10月1日起開始實施，其事故發生及殘廢狀態診斷時點均發生於95年10月1日修正後示範條款生效日之前，故仍應適用修正前之條款，以維保險契約之對價平衡及契約恆定性。

再退步言，縱認應適用修正後之殘廢等級表即新表，依新表1-1-2項之註解1、1-1項、⑵點：「因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適用第二級」，及註解1、1-1項、⑷點：「上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等」觀之，上述規範係為正面表列（列舉），必原告之病情符合新表之規定，被告始負給付殘廢保險金之責。

現原告經診斷為腦部中樞神經系統機能之病變，出現認知功能障礙、人格改變、失去勞動力及工作能力，人際及社會功能障礙，日常生活需人扶助、智能評估WAIS-Ⅲ、FISQ＝61等狀態，其結果係依WAIS-Ⅲ智能鑑定得出，與新表之1-1-2項之註解是否相同，原告應證明該診斷結果如何轉化始符合新表之1-1-2項所定之程度，豈可捨契約文字而無端擴張保險契約之保障範圍，進而破壞保險契約保障與保費間之對價關係，故原告之主張應無可採。

二、依國泰美滿人生202終身壽險第十四條項目七之規定：中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助（註五、為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。

），其「全須他人扶助」係註五所指有關食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等正面表列列舉之給付要件，全部需要他人經常性扶助。

原告謂「全須他人扶助」非限定如植物人者，而係指經常需要他人加以扶助者云云，應有所誤，而不可採。

基此，依中山醫學大學附設醫院之函覆內容，原告可自行進食、大小便可自行控制、可自行行走，顯與系爭契約條款給付要件不相符合，故原告並未達到食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等要件，全部需要他人經常性扶助之程度。

又中山醫院僅推斷原告終身難以從事任何工作，然該推斷與新表1-1-2殘廢項目中所要求之「終身不能從事任何工作」是否能劃上等號，顯然有疑。

據此，被告自無給付殘廢保險金之義務。

原告主張其病症符合國泰美滿人生202終身壽險30萬元之理賠標準云云，應有違誤。

另按中山醫院對原告所行之心理衡鑑結果，原告係心理衡鑑結果落於輕度智能障礙（失智）範圍，依行政院勞工委員會職業訓練局網站所公布之分級與鑑定內容，輕度智能障礙為平衡機能障礙致步行困難者。

智商介於該智力測驗的平均值以下2個標準差至3個標準差（含）之間，或成年後心理年齡介於9歲至未滿12歲之間，在特殊教育下可部分獨立自理生活，及從事半技術性或簡單技術性工作的輕度智能不足者。

如依原告主張已達終身不能從事任何工作程度，則其狀態須達到重度智能障礙以上，縱原告稱領有中度失智症之身心障礙手冊，依上述分級標準亦未達到終身不能從事任何工作程度，仍不符合舊表之一級七項及新表1-1-2項殘廢等級，故被告當無給付保險金之義務。

三、原告起訴金額計算顯有錯誤，依金管保二字第09502069411號函意旨，保險期間超過一年之保險商品，其有效契約基於長期契約之對價平衡，仍依各該契約條款約定辦理；

同時依該函說明二之第三點，有關各年期人壽保險商品之完全殘廢項目因未修正，仍依現行7項殘廢程度（同舊表第1級第1項至第7項）辦理，其新契約及有效契約尚無涉前述新、舊表適用問題。

準此，原告將0000000000號國泰美滿人生202終身壽險契約，依新表予以計算出意外傷殘保險金27萬元，明顯有誤，其計算基礎應依條款中所訂之舊表計算，惟如前述，原告之殘廢狀態仍不符合舊表之任一項殘廢項目，故無殘廢金額可併計算。

四、並聲明：

（一）原告之訴駁回。

（二）若受不利判決，願以現金或同值之國泰世華商業銀行發行之無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。

參、爭執與不爭執事項：

一、不爭執事項（本院採為判決基礎）：

（一）原告於86年12月12日以自己為被保險人，向被告公司投保國泰保本111終身壽險（壽險保額30萬元、保單號碼：0000000000）附加防癌終身附約、溫心住院日額保險附約、平安保險附約（保額50萬元）。

其主要給付項目為「祝壽保險金」、「身故或全殘保險金」、「意外傷殘保險金」、「生存保險金」、保險單紅利等項；

平安保險附約部分則有意外殘廢之給付項目，且上述保險均正常繳費。

（二）原告於86年12月12日以自己為被保險人，向被告公司投保國泰美滿人生202終身壽險（壽險保額30萬元、保單號碼：0000000000），主要給付項目為「祝壽保險金」、「特定重大疾病保險金」、「生命末期保險金」、「身故或全殘保險金」、「意外傷殘保險金」及免繳保費、保險單紅利等項，且該項保險正常繳費。

（三）原告於94年12月2日凌晨6時許，因公務駕車行經苗栗縣大湖鄉○○○道路南下135公里處由南往北行駛，詎有對向車道由訴外人蘇瑞明駕駛之437-GQ號營業半聯結車跨越分向限制線，與原告所駕駛3Q-4289號自小客車對撞，造成顱內蜘蛛網膜下腔擴散性出血、右側肢體偏癱及雙眼球動眼神經損害（造成雙眼球運動障礙），也因為腦傷導致中樞神經系統機能的病變，包括出現認知障礙、人格改變、失去勞動力與工作能力、人際與社會功能障礙。

而原告目前領有身心障礙手冊，為中度失智症。

（四）中山醫學大學附設醫院診斷證明書（病歷號：0000000字第6278號、第19847號、0000000丙字第14200號）形式上及實質上均為真正。

二、爭執之事項：

（一）兩造是否受行政院金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函文之拘束？

（二）國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約中有關意外殘廢部分是適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表或95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表？若適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表，則原告之症狀是否符合該表第1-1-2項之殘廢程度？若適用95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表，則原告之症狀是否符合該表一級七項之殘廢程度？

（三）國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000）之意外傷殘保險金是適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表或95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表？若適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表，則原告之症狀是否符合該表第1-1-2項之殘廢程度？若適用95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表，則原告之症狀是否符合該表一級七項之殘廢程度？

肆、法院之判斷：

一、行政院金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函之內容，為兩造一年期以下保險契約之一部分：被告抗辯依中央法規標準法第3條條文觀之，金管會金管保二字第09502069411號函之性質應非屬法規命令，並無拘束保險人及被保險人之效力。

另依行政程序法第165條規定，上開函文符合該法所稱之「行政指導」性質，惟其效力非等同法規命令之位階，亦無強制拘束保險人及被保險人之效力。

又保險契約之締結係基於契約自由原則，由保險人及被保險人任意訂定內容而成立，其為民法所規範，而前述金管會之函文為行政法範疇，是以該函並無拘束基於契約自由原則所訂立之民法契約之強制拘束力云云。

經查，行政院金管會金管保二字第09502069411號行政函說明二：「........ 修正後示範條款對保護有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用。

....... 」之內容可知，此乃主管機關基於消費者保護法第17條之授權，對保險契約此項特定行業之定型化契約條款所為修正，性質上屬於授權命令，自有拘束受監督之被告，此觀行政院金管會於95年7月20日就上開保險契約條款修正時所發布之新聞稿，明白表示人身保險契約是一種定型化契約，透過修正示範條款可令業者有所遵循，維護保戶權益等意旨可知。

而行政院金管會對於傷害保險單示範條款、旅行平安保險單示範條款之附表「殘廢程度與保險金給付表」既有所修訂，揆諸上開說明，兩造間系爭保險契約既為人身保險契約，自有前述修正條款之適用。

據此，兩造須受行政院金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函之拘束。

二、國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險為一年期以下保險契約，其附約中有關意外殘廢部分適用95 年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表，且原告之症狀符合該表第1-1-2項之殘廢程度：

（一）原告主張按被告公司官網上公告內容可知，行政院金管會函令規定自95年10月1日起，傷害保險之殘廢程度與保險金給付表由原6級28項修訂為11級75項；

被告公司始公告『自95年10月1日起，本公司1年期以下傷害保險之因應作業如下：1.本公司1年期以下傷害保險（含已停售商品）如下表，不論新契約或有效契約，均適用修訂後之「殘廢程度與保險金給付表」。』

，而國泰保本111終身壽險之平安保險附約依被告官網公告內容，即應適用所謂「新表」，且伊雖係新表實施前發生車禍，但該病症持續醫治1年後仍無起色，至新表實施後經醫師鑑定確認，始開立診斷書載明原告病狀，原告始據以請求給付保險金等語。

被告抗辯金管會金管保二字第09502069411號函之性質無拘束保險人及被保險人雙方，縱認金管會之前開函文具有拘束保險人及被保險人雙方之效力，而有修正後之殘廢等級表即新表之適用，原告事故發生時點為94年12月2日，後續經治療於95年4月3日診斷出「頭部外傷合併腦挫傷引起失智症」，然修正之示範條款係於95年10月1日起開始實施，其事故發生及殘廢狀態診斷時點均發生於95年10月1日修正後示範條款生效日之前，故仍應適用修正前之條款，以維保險契約之對價平衡及契約恆定性云云。

經查：１本件系爭事故確為意外所致，即系爭事故之發生與造成原告殘廢結果間確有相當因果關係存在無誤。

２又依行政院金管會上揭新聞稿載明：「... 被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後始發生死亡或確定成殘廢者，若受益人能證明被保險人之死亡或殘廢與該意外傷害事故具有因果關係，保險人仍應給付保險金... 」等語，本件原告系爭事故與造原告造成殘廢確有因果關係，已如前述，而原告於95年4月3日至97年7月28日期間，至中山醫學大學附設醫院精神科應診，經醫師診斷為「因頭部外傷合併腦挫傷引起失智症」，此有中山醫學大學附設醫院診斷證明書（病歷號：0000000丙字第14200號）乙份附卷為證。

本件事故發生時點為94年12月2日，但醫師鑑定確認係屬殘廢狀態之時點為97年7月28日，據此，國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約中有關意外殘廢部分之殘廢狀態診斷時點應為97年7月28日，雖在事故發生之日起180日以後，但與系爭事故有因果關係，金管會前揭函文既係就人身保險契約示範條款依消費者保護法第17條授權所為為修正，則金管會前揭新聞稿之說明，兩造間如有一年期以下有效存在之保險契約，自得適用新表請求給付，原告就系爭意外事故，仍得按兩造間系爭國泰保本111終身壽險之平安保險附約請求給付保險費。

３按金管會金管保二字第09502069411號函說明二：「旨揭修正示範條款自95年10月1日起實施，....... 惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：... ㈡保險期間一年以下保險商品：........2. 有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。

... 」，復按被告公司之一年期以下傷害保險殘廢程度與保險金給付表修訂說明公告三、「自95年10月1日起，公司一年期以下傷害保險因應作業如下：1.本公司1年期以下傷害保險（含已停售商品）如下表，不論新契約或有效契約，均適用修訂後之『殘廢程度與保險金給付表』。」

，而本件平安保險契約是屬被告公司一年期以下傷害保險。

綜上，原告殘廢狀態之診斷時點為97年7月28 日，係發生於95年10月1日即修正後示範條款生效日之後，且原告所投保之平安保險附約是屬被告公司一年期以下傷害保險，是故國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約中有關意外殘廢部分自兩造簽約之日起應適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表。

４按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

並按定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文。

又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締契精神。

質言之，保險理賠範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭說明，自應作有利於被保險人之解釋，尤其因保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。

前揭金管會函文對一年期以下傷害保險契約，保險期間一年以下保險商品既認為「2.有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。

... 」等文字，足見主管機關對於新表修正發布後，對保險公司保險成本影響有限，因而認應回溯適用95年10月1日前已有效存在之一年期以下保險契約，即認兩造間系爭國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約中有關意外殘廢部分，基於保險契約為最大善意契約之解釋精神，兩造間就有關金管會上開函文適用時點有所疑義時，應為有利於被保險人之解釋，即認兩造間系爭國泰保本111終身壽險之平安保險附約中有關意外殘廢部分自契約簽訂之日即回溯適用金管會上揭函文所修正後之殘廢程度與保險金給付表辦理保險給付，則原告系爭意外事故發生時日，既在兩造間系爭國泰保本111終身壽險之平安保險附約有效存續中，原告請求按殘廢程度與保險金給付表修正後之新表給付，即屬有據。

（二）原告主張伊之症狀按中山醫學大學附設醫院函示，原告僅有自行進食、大小便可自行控制、可自行行走外，其餘絕大部分功能無法獨立而需他人扶助，包括起身、梳洗、洗澡、穿脫衣服、上下樓梯等維持生命必要之日常生活活動均需他人扶助，是原告業已符合新表所示第1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，更符合該表項註解內容，故被告應按新表給付原告保險金等語。

被告抗辯縱認應適用修正後之殘廢等級表即新表，依新表1-1-2項之註解1、1-1項、⑵點及註解1、1-1項、⑷點觀之，上述規範係為正面表列（列舉），必原告之病情符合新表之規定，被告始負給付殘廢保險金之責。

現原告經診斷為腦部中樞神經系統機能之病變，出明認知功能障礙、人格改變、失去勞動力及工作能力，人際及社會功能障礙，日常生活需人扶助、智能評估WAIS -Ⅲ、FISQ＝61等狀態，其結果係依WAIS-Ⅲ智能鑑定得出，與新表之1-1-2項之註解是否相同，原告應證明該診斷結果如何轉化始符合新表之1-1-2項所定之程度，豈可捨契約文字而無端擴張保險契約之保障範圍，進而破壞保險契約保障與保費間之對價關係，故原告之主張應無可採云云。

經查：如上所述，國泰保本111終身壽險（保單號碼：0000000000）之平安保險附約中有關意外殘廢部分應適用95年10 月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表。

按95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表即新表第1-1-2項之殘廢程度為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」

；

殘廢等級為2；

給付比例為90﹪。

次按新表註1、1-1.「神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。

復按新表註解1、1-1項、⑵點：「因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適用第二級」；

新表註解1、1-1項、⑷點：「上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等」。

基此，符合神經障害殘廢等級第二級程度者僅需就食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等為維持生命必要之日常生活活動之「一部份」須他人扶助即可。

查本院函詢中山醫學大學附設醫院對於診斷證明書（病歷號：0000000丙字第14200號）有關原告因該疾病之障害，是否終身不能從事任何工作？其日常生活之食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態或僅其中之一部分需他人扶助的狀態，經該醫院97年12月12日中山醫九七川桓法字第0970011302號函覆：「說明三、根據96年12月7日臨床心理師的心理衡鑑，總智商為61；

97年7月17日臨床心理師第二度的心裡衡鑑，總智商62；

以上兩次的心理衡鑑結果接近，皆落於輕度智能障礙（失智）的範圍。」

、「說明四、根據96年12月7日與97年7月17日臨床心理師的心理衡鑑，與對於患者的長期診療紀錄，自94年12月2日車禍受傷後迄今，已逾三年，目前患者之家管功能依然退化，角色功能退化，仍無法從事任何工作。

推斷其終身難以從事任何工作。

目前患者生活功能部分，可自行進食、大小便可自行控制、可自行行走，然而起身、梳洗、洗澡、如廁、上下樓梯及穿脫衣服等自我照顧能力，則皆無法獨立完成而需要他人的協助；

目前患者之社區事務處理方面，包括購物、交通使用、財務處理等無法獨立執行而需他人協助。

居家事務處理方面，包括使用電話、準備食物、料理家務及洗衣等事務則亦無法獨立執行而仰仗他人。」

、「說明五、患者目前自我照顧功能、社區事務處理功能及居家事務處理功能，除了可自行進食、大小便可自行控制及可自行行走，其餘的絕大部分功能無法獨立執行而需他人扶助。」

。

由上可知，原告除可自行進食、大小便可自行控制及可自行行走外，其餘的絕大部分功能皆無法獨立執行而需他人扶助，據此，原告已符合新表之神經障害殘廢等級第二級之程度。

原告主張伊已符合新表所示第1-1-2項之殘廢等級，更符合該表項註解內容，被告應按新表給付原告保險金乙節，自屬有據。

綜上，被告公司應給付原告有關平安保險附約之意外殘廢保險金45萬元（計算方式：保額500000元×給付比例90﹪＝450000元）。

三、國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000）之意外傷殘保險金應適用95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表，則原告之症狀不符合該表一級七項之殘廢程度：

（一）按金管會金管保二字第09502069411號行政函釋說明二：「旨揭修正示範條款自95年10月1日起實施，....... 惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：㈠保險期間超過一年之保險商品：........2. 有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約（舊表）辦理。

........ ㈢各年期人壽保險商品之完全殘廢項目因未修正，仍依現行7項殘廢程度（同舊表第1級第1項至第7項）辦理，其新契約及有效契約尚無涉前述新、舊表適用問題。

....... 」。

查原告所投保之國泰美滿人生202終身壽險之保險期間係屬長年期，並非一年期以下之保險商品，且該契約仍為有效契約，揆諸前開說明，國泰美滿人生202終身壽險應依原契約之條款辦理，即適用95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表（舊表）。

（二）原告主張據被告所提被證三之病歷，其上載明查詢重點「97 年7月17日智能評估WAIS-Ⅲ，FSIQ=61。

居家事物和社區事物方面則完全無法獨立執行而需仰仗他人」。

第據被告所提被證四之舊表，其第一級殘廢雖指「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助者」，又依同頁註四之載明可知，顯然所謂「全需他人扶助」非限定如植物人者，而係指經常需要他人加以扶助者，即屬之。

原告症狀依中山醫學大學附設醫院函示內容，原告僅餘可自行進食、大小便可自行控制及可自行行走，其餘包括起身、梳洗、洗澡、如廁、上下樓梯及穿脫衣物等，均無法獨力完成而需他人扶助，譬如大小便始末亦需他人扶助，乃完全符合上開註四所示「經常需要他人加以扶助」之情形。

可見被告係片面拒絕理賠而不採用被證三之醫院認定，亦證原告病況符合舊表所示第一級第七項之殘廢程度云云。

被告辯稱依國泰美滿人生202終身壽險第十四條項目七及註五之規定可知，其「全須他人扶助」係註五所指有關食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等正面表列列舉之給付要件，全部需要他人經常性扶助。

原告謂「全須他人扶助」非限定如植物人者，而係指經常需要他人加以扶助者云云，應有所誤，而不可採。

基此，依中山醫學大學附設醫院之函覆內容，原告可自行進食、大小便可自行控制、可自行行走，顯與系爭契約條款給付要件不相符合，故原告並未達到食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等要件，全部需要他人經常性扶助之程度。

如依原告主張已達終身不能從事任何工作程度，按行政院勞工委員會職業訓練局網站公布之分級與鑑定內容，則原告之狀態須達到重度智能障礙以上，縱原告稱領有中度失智症之身心障礙手冊，依上述分級標準亦未達到終身不能從事任何工作程度，仍不符合舊表之一級七項及新表1-1-2項殘廢等級，故被告當無給付保險金之義務等語。

經查：按95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表即舊表第一級第七項之殘廢程度：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助（註四）。」

；

舊表註四：「為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。」

。

準此，符合舊表第一級第七項之殘廢程度者需就食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等為維持生命必要的日常生活活動之「全部」，皆須他人扶助。

由中山醫學大學附設醫院97年12月12日中山醫九七川桓法字第0970011302號函覆之內容以觀，原告對於食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等為維持生命必要的日常生活活動，並非全部皆不能自己為之，據此，原告之症狀未符合舊表第一級第七項之殘廢程度。

原告主張伊病況符合舊表所示第一級第七項之殘廢程度，被告應給付伊國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000）之意外傷殘保險金30萬元，洵屬無據，應無理由。

四、綜上，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付45萬元，及自97年9月24日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許；

逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

伍、本判決原告勝訴部分，所命給付金額在50萬元以下，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行，原告假執行聲請，僅係促使法院注意，附予敘明。

被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

至原告敗訴部分，其假執行聲請失所依據，應併予駁回。

陸、本件事實認定及判決之結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌均於判決結果無影響，毋庸一一贅述，附此敘明。

柒、訴訟費用負擔及假執行之依據：民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條。

中 華 民 國 98 年 1 月 22 日
民事第一庭 法 官 陳學德
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 98 年 1 月 22 日
書記官