臺灣臺中地方法院民事-TCDV,99,保險,51,20101028,1

臺灣臺中地方法院民事判決 99年度保險字第51號
原 告 乙○○
丙○○
共 同
訴訟代理人 張益隆律師
複代理人 甲○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 戊○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年10月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張略以：㈠聲明：⑴被告應給付原告新台幣（下同）100萬元，及自民國98年12月31日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

⑵願供擔保請准宣告假執行。

㈡陳述：⒈原告乙○○、丙○○為夫妻關係，於98年10月29日育有一女卓芷妘（身分證統一編號：Ｚ000000000）。

98年11月20日，原告乙○○為要保人，以原告二人及卓芷妘為被保險人，並約定以原告二人為受益人，而與被告所屬職員卓雪簽訂「新鍾情終身壽險」保險契約及其附約（下稱系爭保險契約）。

⒉嗣於98年12月2日，原告丙○○應其大姐之邀，攜幼女卓芷妘至台中市南屯區其大姐家小住幾天。

12月3日上午8時許，卓芷妘由原告丙○○餵奶後，於10時入睡（趴側睡），原告丙○○陪伴在旁，約10時30分發現卓芷妘竟臉部嘴鼻朝下，且臉部一側發黑，立即抱起來拍背，見仍無反應，即攔搭計程車送往中山醫學大學附設醫院急救，到達醫院時，卓芷妘已無心跳，經急救轉入新生兒加護病房，同日下午5時18分，卓芷妘因心包填塞再轉至兒科加護病房，12月4日凌晨3時30分因心跳停止，經急救2小時14分鐘仍無法回復心臟功能，於12月4日凌晨5時44分死亡，從急救到死亡，共計住院2天。

⒊原告因投保系爭保險，而卓芷妘因意外事故而死亡，乃通知被告，就卓芷妘住院2天之醫療費用及死亡事故之發生，向被告請求給付保險金。

詎被告公司派員收取原告持有之系爭保險契約書後，僅給付2天住院醫療保險金及壽險身故保險金，而就卓芷妘意外死亡應給付100萬元之保險金，則以「由於導致被保人的身故，並無明確突發外來而且單獨直接的原因」為理由，拒絕給付意外死亡之保險100萬元。

⒋依臺灣臺中地方法院檢察署核發之「相驗屍體證明書」記載，直接引起卓芷妘死亡之原因有三：心肺功能衰竭、嬰兒猝死症候群及趴睡。

惟查卓芷妘係自然生產健康寶寶，於98年12月1日尚經醫院檢查健康情形良好，卓芷妘係因趴睡導致窒息而心跳停止，經送醫院施以心肺復甦術等急救治療後，恢復心跳，12月3日中午12時5分轉入新生兒加護病房接受進一步治療，同日下午5時18分因心包填塞轉入兒科加護病房，嗣於12月4日凌晨3時30分心跳停止，經急救後心臟功能仍然無法回復，同日凌晨5時44分不治死亡，有中山醫學大學附設醫院開具之診斷證明書可憑。

是卓芷妘（未滿二個月之嬰兒）之死亡係肇因於趴睡窒息所致，其死亡保險事故之發生，實由於外在事故，即在旁負責照顧之人未及時注意嬰兒已臉部嘴鼻朝下，致無從呼吸而窒息身亡。

參諸最高法院95年度台上字第1483號判決揭示「按意外傷害保險，係承保因意外傷害所致之損失。

而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見者而言。」

原告之女卓芷妘因趴睡死亡，顯然符合「遭遇外來突發意外事故」而致，依系爭保險契約之約定內容，被告即負有依約給付保險金之義務。

⒌原告於本件保險事故發生後，即向被告請求給付保險金，僅獲給付包括卓芷妘住院醫療費用等項目之保險金各107,812元，而就意外身故保險金100萬元，被告拒絕給付，業如前述。

惟系爭保險契約之附約，即「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」第2條約定「本附約所稱『疾病』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病」、「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」。

系爭保險契約於98年11月20日簽立，而卓芷妘窒息死亡係發生於98年12月4日，二者時間只相隔14日，倘認為本件保險事故之發生屬於「疾病」，依上開附約第2條約定，並不符合「附約生效日起持續有效三十日以後」之要件，被告當無須給付卓芷妘住院醫療費用，而被告既已依約給付住院醫療費用，足證被告亦認卓芷妘之住院，非因疾病而住院，即認本件保險事故屬於「意外傷害事故」洵至明確。

⒍保險法第34條第1項規定「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。」

同條第2項規定「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」

原告係於98年12月31日前將系爭保險事故發生之事實通知被告，並將包括自己執有之保險契約原本在內之請求給付保險金證明文件交付被告公司職員卓雪，被告猶藉故拒不給付100萬元之意外事故保險金，依上開保險法之規定，爰為訴之聲明第一項之請求。

⒎原告所執有之系爭保險契約（含附約）原本1件，業已交付被告，而被告拒不依約賠付保險金，迄今仍未返還保險契約原本，該件契約原本為屬原告所有，同時亦屬證明系爭保險契約內容之重要文件證據，依民事訴訟法第344條第1項第2款、第5款之規定，被告負有提出該件契約原本之義務，爰聲請 鈞院准予諭令被告提出系爭保險契約原本。

㈢對於被告所為答辯之陳述：如本件請求有理由，同意利息自99 年1月21日起算。

二、被告答辯略以：㈠聲明：⑴原告之訴駁回。

⑵如受不利判決，願提供國泰世華銀行可轉讓定期存單或臺灣銀行支票或等值現金供擔保，請准宣告免為假執行。

㈡陳述：⒈被告不否認原告以自己為要保人，卓芷妘為被保險人，投保被告公司0000000000號保險契約，投保內容為『新鍾情終身壽險』20萬元、『全方位傷害保險附約』100萬元、 『好骨力傷害保險附約』20萬元、『全心住院日額附約』日額1000元、『新全意住院醫療』計劃別M-10型。

⒉原告提出自98年12月31日起，至清償日止，按年息百分之十計算延滯利息，被告認應依保險法第34條第1項，自被保險人交齊證明文件予被告公司正式受理當日起經過15日後始開始計算，而被告受理文件係於99年01月04日填具，隔日即99年01月05日立案，故本件應自99年01月05日經過15日後，自99年01月21日始起算延滯利息。

⒊原告稱被告不依約賠付保險金，未返還契約原本一事，本件原告於提出死亡保險金申請時所附必備文件即包括保險契約原本，蓋被告於給付壽險主約時須回收原交付於保戶之保險契約原本，以表本件契約終止。

又主約終止時附約當失其附麗，無所附從亦告終了，故契約原本非被告拒不返還，而係申請證明必備文件之一，被告可提供『新鍾情終身壽險』（下稱系爭保險主約）、『全方位傷害保險附約』（下稱系爭保險附約）條款內容作為證據。

⒋本件原告以其女兒卓芷妘於98年12月3日上午10時30分許，因臉部嘴鼻朝下，臉部發黑，緊急送往中山醫學大學附設醫院急救治療於98年12月4日上午死亡，後於99年1 月5日向被告申請意外死亡保險金，惟據申請文件所附之臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書上記載，死亡方式為病死或自然死；

死亡原因為：「甲、心肺功能衰竭、乙、嬰兒猝死症候群、丙、趴睡。」

，無任何有關意外死亡或其中外來突發事故致原告之女卓芷妘身故死亡之記載，被告為求慎重，除訪視原告了解事故原因、詢問警方筆錄，另函詢臺灣臺中地方法院檢察署提供解剖檢驗結果。

而依解剖檢驗資料內容顯示，解剖無發現呼吸道阻塞、出血、無外傷、無病變、無先天異常及其他可直接造成死亡之病變，造成死亡主要原因是由於嬰兒腦部發育尚不完全及肺部呼吸功能不全，身體無法在缺氧的情況、改變做出因應，把死因歸類嬰兒猝死症候群。

趴睡為嬰兒猝死中常見流行病學因子，但不是趴睡就會發生嬰兒猝死，主要為嬰兒體質及發育為主。

據此，被告公司依解剖報告認定被保險人卓芷妘為病死或自然死，並無任何外來突發事故所致之意外死亡情事，於99年03月09日給付一般死亡保險金及一般醫療保險金；

意外死亡及意外醫療保險金部分則因非意外不予給付。

⒌原告所投保系爭保險附約第3條第1項：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故或航空交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本附約的約定，給付保險金。」

以及第3項「本條所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」

而依系爭相驗屍體證明書「死亡方式」欄勾選「病死或自然死」，及「死亡原因」之直接引起死亡之疾病或傷害欄記載為「嬰兒猝死症候群」，足證卓芷妘之身故係因嬰兒猝死症候群之「疾病」所致，自非屬前揭保險契約所約定之「意外傷害事故」導致之死亡。

此外，保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

，依上說明，系爭傷害保險附約係屬所謂的「原因險」，亦即導致死亡或傷害之外界原因，係出於非因疾病所引起之外來、突發之事故，始屬保險契約及保險法上所稱之「意外傷害」，如係結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡，是原告依系爭保險契約條款請求意外身故保險金，須舉證證明卓芷妘係遭受非因疾病引起之外來、突發事故而死亡。

亦即原告之保險金請求權須符合三項要件：⑴非因疾病，⑵外來性：即死因須完全出於其以外之事故，⑶突發性：即外在環境之變化係急速的，以致不可預期或出乎意外之外。

依舉證責任分配原則、保險契約約定及保險法規定，原告主張被保險人卓芷妘係意外死亡者，自應就有利於己之「權利發生事實」即卓芷妘遭遇「非疾病」且「外來」、「突發」之意外傷害事故，並以該意外傷害事故造成卓芷妘死亡之有利於己事實負舉證之責任。

⒍至於原告雖主張卓芷妘身體健康，並提出健保及嬰兒手冊為證。

惟依常理，未曾就診或有健保病史紀錄仍有可能係因患者家屬本身之忽略而未就診抑或先天細微異常而不易為醫師發覺，並非當然代表未有疾病之存在，是原告以卓芷妘身體健康而否認其死因為疾病所致，不足採信。

又據國立台灣大學醫學院法醫學科暨研究所之法醫科技報導記載：「嬰兒猝死症可能和哪些因子有關呢？根據專家的研究，大腦缺陷、遺傳缺陷所造成的免疫系統異常、新陳代謝紊亂、或心跳異常。

在大腦缺陷的研究方面，有越來越多的證據證明，有些因SIDS死亡的嬰兒腦幹異常或不成熟，而腦幹則是控制呼吸與從睡眠中醒過來的。

一般來說，嬰兒會感覺到空氣不足或一氧化碳過量，但是，如果他們存在這類腦幹異常的病症，就會缺乏這種天然的保護機制。」

是依上開報告及前述事實，足證卓芷妘於未有任何外來、突發的意外事故介入下發生猝死之結果，實難認其死因係外來突發意外事故所致。

⒎原告稱被告給付全心住院醫療費用係認本件保險事故屬意外事故之言論當屬無稽，被告不主張「附約生效日起持續有效三十日以後」之要件非等同承認本件事故係意外所致，被告給付全心住院醫療費用係因相驗屍體證明書「死亡方式」欄勾選「病死或自然死」，併綜合考量原告痛失愛女心情，審核裁量上從寬優渥給付，原告豈可將從寬給付好意胡亂解釋，曲解被告善意之舉。

⒏綜觀前述，本件原告應舉證證明係有何外來、突發的意外事故介入下發生卓芷妘猝死結果，如原告未能提出意外事證，則卓芷妘死亡方式當為「病死或自然死」無疑。

三、本院之判斷：㈠原告主張：98年11月20日原告乙○○擔任要保人，以原告二人及卓芷妘為被保險人，並約定以原告二人為受益人，而與被告所屬職員卓雪簽訂「新鍾情終身壽險」保險契約及其附約，嗣於於12月4日凌晨5時44分卓芷妘死亡，原告向被告申請給付保險金，被告僅給付2天住院醫療保險金及壽險身故保險金，就卓芷妘意外死亡應給付100萬元之保險金，則以「由於導致被保人的身故，並無明確突發外來而且單獨直接的原因」為理由，拒絕給付意外死亡之保險100萬元等情，業據原告提出戶籍謄本1份、中山醫學大學附設醫院診斷證明書1份、被告公司理賠給付明細2份、被告公司99年3月8日通知函、臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書1份、系爭保險契約附約影本1紙附卷為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。

㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文；

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院著有17年上字第917號判例可資參照。

本件原告所投保系爭保險附約第3條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故或航空交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本附約的約定，給付保險金。」

其第3項約定：「本條所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

故原告依系爭保險契約條款請求卓芷妘意外身故保險金，自須舉證證明卓芷妘係遭受非因疾病引起之外來、突發事故而死亡。

亦即，原告應就有利於己之權利發生事實即卓芷妘係遭遇意外傷害事故，且以該意外傷害事故造成卓芷妘死亡之有利於己事實負舉證之責任。

㈢原告雖提出中山醫學大學附設醫院診斷證明書及臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書各1份為據，主張卓芷妘係因趴睡窒息所致，屬意外傷害事故致死云云，惟查：⒈中山醫學大學附設醫院之診斷證明書僅記載：「到院前死亡後心肺復甦術。

患者因患上述原因，於民國98年12月03日11：14AM急診入院接受治療，於急診急救51分鐘後，於12月03日12：05PM轉入新生兒加護病房接受進一步治療，於12月03日17：18PM因為心包填塞轉入兒科加護病房，於12月04日03：30AM因為心跳停止開始急救，經急救2小時14分鐘後心臟功能仍然無法回復，於民國98年12月04日05:44AM死亡，共計住院接受治療2天」等語，均屬急救、治療過程之記述，並無法以該診斷證明書證明卓芷妘係因意外事故致死之事實。

⒉臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書關於死亡原因，係記載「甲、心肺功能衰竭，乙、嬰兒猝死症候群，丙、趴睡」，另關於死亡方式係記載「病死或自然死」。

觀之臺灣臺中地方法院檢察署之解剖報告書，則記載「解剖檢查後無發現可直接造成死亡之病變，因此造成死者死亡的原因，主要還是由於嬰兒的腦部發育尚不完全及肺部呼吸功能不全，身體無法在缺氧的情況、改變做出因應，把死因歸類嬰兒猝死症候群。

趴睡為嬰兒猝死中常見流行病學因子，但不是趴睡就會發生嬰兒猝死症候群，主要還是以嬰兒體質及發育為主」等語，據此可知，造成卓芷妘死亡的原因，主要是由於嬰兒的腦部發育尚不完全及肺部呼吸功能不全，身體無法在缺氧的情況、改變做出因應，死因歸類為嬰兒猝死症候群，足證卓芷妘之身故係因嬰兒猝死症候群之疾病所致，非屬系爭保險契約所約定之外來突發之意外傷害事故所致。

⒊至於原告主張卓芷妘身體健康，並提出健保及嬰兒手冊為證一事。

經查，嬰兒猝死症是指嬰兒突然間遭到不可預測之死亡，儘管用精密的調查和解剖檢驗，還是可能查不出原因，縱使事發前曾就診，亦不必然能診斷出病因所在，故原告以卓芷妘於98年12月1日經醫院檢查健康情形良好為由，認係因趴睡窒息致死，純屬臆測之詞，亦非可採。

㈣原告另主張：系爭保險契約於98年11月20日簽立，而卓芷妘於98年12月4日死亡，二者時間只相隔14日，倘認為本件保險事故之發生屬於疾病，依系爭保險附約第2條約定，並不符合「附約生效日起持續有效三十日以後」之要件，被告當無須給付卓芷妘住院醫療費用，而被告既已依約給付住院醫療費用，足證被告亦認卓芷妘之住院，非因疾病而住院，即認本件保險事故屬於意外傷害事故乙節。

對此，被告表示該公司給付全心住院醫療費用係因相驗屍體證明書「死亡方式」欄勾選「病死或自然死」，考量原告痛失愛女心情，審核裁量上從寬優渥給付。

而且，該約款主要目的係為避免帶病投保而設，被告從寬認定給予理賠，並非等同承認卓芷妘係意外傷害致死，原告此部分主張，並不可採。

㈤綜上所述，本件原告並未能證明卓芷妘係因意外傷害致死，被告抗辯卓芷妘係因病死亡，洵屬可採。

從而，原告本於系爭保險關係，請求被告給付100萬元，及自98年12月31日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回；

其假執行之聲請，亦因而失所依附，不應准許。

四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
民事第四庭 法 官 陳文燦
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
書記官 林玉門