臺灣臺中地方法院民事-TCDV,100,保險簡上,2,20110630,1

臺灣臺中地方法院民事判決 100年度保險簡上字第2號
上 訴 人 張秀鑾
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 吳光陸律師
廖瑞鍠律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月10日本院臺中簡易庭99年度中保險簡字第6號第一審判決，提起上訴，本院合議庭於民國100年6月17日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分及訴訟費用之裁判，均廢棄。

被上訴人應給付上訴人新臺幣貳拾萬元，及自民國九十八年十二月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

其餘上訴駁回。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔十分之九，餘由上訴人負擔。

事實及理由甲、程序部分：按法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；

其有訴訟代理人時不適用之；

另承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；

民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項分別定有明文。

本件被上訴人之法定代理人，於民國（下同）100年1月29日由張發得變更為熊明河，有其提出之聲明承受訴訟狀及國泰人壽保險股份有限公司97年2月26日國壽字第97020504號、100年1月28日國壽字第100010967號令影本各1份在卷可稽，經核與前開規定相符，應准其承受訴訟，合先敘明。

乙、實體部分：

一、上訴人方面：㈠上訴人起訴主張：上訴人之子即被保險人甲○○，現就學於臺中市霧峰區桐林國小6年級，於民國（下同）98年8月27日因發生意外，從7樓墜落到1樓地面，致傷勢嚴重送醫急救，洪女脾臟因遭撞擊撕裂而經手術切除。

上訴人為洪女學籍資料上所載之法定代理人，其於98年12月間向被上訴人申請給付殘廢保險金，聲請項目為「國泰人壽高級中等以下學校學生暨幼稚園兒童團體保險契約」（下稱系爭保險契約）保單條款第13條第1項之附表1項次6-2-1，大部分切除主要臟器者，殘廢等級9，然遭被上訴人以大部分切除主要臟器，並不包括脾臟，而拒絕理賠。

但脾臟為人體之主要臟器，脾臟之功能主要有三，第一是清除衰老的紅血球，第二是產生抗體，第三是清除被抗體附著的細菌。

脾臟在人體裏擔負重要之防衛工作，許多研究均發現，切除脾臟的人，身體抵抗力會大大地降低。

又依系爭契約附註6-2有記載，其主要臟器係指心臟……「等」，而「等」之解釋係指除上述列舉者外，還有包括其他主要臟器，則自應包括脾臟。

且系爭契約之附註6-1有載明腹部臟器包括有脾臟在內，可見脾臟應為主要臟器。

再者，上開條款所約定之主要臟器，因為該條款之最後有「等」之字樣，再依照有利於被保險人之解釋原則，自應將該條款解釋為例示規定，除附註6-2有記載之主要臟器外，亦應將未記載之脾臟解釋為主要臟器。

因此，脾臟既然為主要臟器，本件被保險人甲○○之腹部主要臟器即脾臟已被切除，被上訴人卻不理賠，顯係違反系爭保險契約保單條款第13條之規定，爰依系爭保險契約保單條款第13條約定，請求被上訴人給付學生團體殘廢保險金等語。

並聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）20萬元，及自98年12月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

㈡另於本院補稱：系爭契約附註6-2規定究係採「例示規定」抑或「列舉規定」尚有疑義，原審曾分別於99年5月25日、99年7月6日函詢行政院金融管理委員會保險局（以下簡稱金管會保險局），金管員會保險局前兩次之答覆無法有明確之回答。

為此原審又於99年8月20日再函詢金管會保險局之意見，然遲至99年11月22始獲回函，該函明示：「…惟考量案內殘廢程度與保險金給付表註6-2之句末因含有『等』字，易生所列之臟器係採『列舉規定』抑或『例示規定』之爭議，可酌予依傷害保險單示範條例第1條第2項約定『如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則』之方式處理。」

等語。

是以，本件因殘廢程度與保險金給付表註6-2之句末含有「等」字易生爭議，則應作有利於被保險人之解釋為原則，故系爭契約附表1項次6-2-1及附註6-2所約定之主要臟器應包括脾臟，且系爭契約附註6-2所約定之主要臟器，應屬例示規定。

二、被上訴人方面：㈠被上訴人於原審辯稱：本件投保期間為98年8月1日起至99年7月31日。

上訴人雖謂被保險人甲○○腹部之臟器脾臟已切除，符合系爭契約附表1項次6-2-1大部分切除主要臟器。

惟所謂大部分切除主要臟器者之約定，依系爭契約附註6-2之明確約定，主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。

脾臟未包含在上開約定範圍內。

換言之脾臟之切除，乃系爭保險不保之事項，非在被上訴人承保之範圍內。

且脾臟被切除後，對身體之功能無明顯之影響，而可由其他組織完全替代其功能，在保險核保之實務上，被保險人之脾臟遭切除是不需要加點的，即在保險之精算上，被保險人死亡之風險並未因此提高，顯見脾臟並非身體之主要臟器，上訴人請求應屬無據。

又如謂被上訴人遲延給付殘廢保險金，依保險法第34條，遲延利息應自98年12月16日起算，非自98年12月1日起算等語，資為抗辯。

並聲明：⒈上訴人之訴駁回。

⒉如受不利判決，被上訴人願提供國泰世華商業銀行可轉讓定期存單或臺灣銀行支票或等值現金擔保請准宣告免為假執行。

㈡另於本院補稱：⒈依於95年10月1日實施之「傷害保險單示範條款」修正條款，對註6-2「主要臟器」之修正意旨，係採列舉規定，非例示規定，此有中華民國人壽保險商業同業公會99年8月5日壽會本字第99083614號函及行政院金融監督管理委員會保險局99年11月22日保局（品）字第9902174601號函可考。

而中文「等」字之用法，如置於列舉的名詞之後，係表煞尾（即結束之意），系爭保險契約附表1「殘廢程度與保險金給付表」6-2-1項次「大部切除主要臟器者」，依註6之6-2規定:「主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等」，既係列舉規定，非例示規定，則未列舉在內之器官，自不應再用擴大解釋之方法，將其他未列舉在內之器官也視為主要臟器，否則與修正意指所採之「列舉規定」有違。

⒉再者，高級中學以下學校學生暨幼稚園學生團體保險保單條款第1條第2項雖有同保險法第54條第2項之規定，惟系爭契約「註6-1」對「胸腹部臟器」，約明係指：「⑴胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。

⑵腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。

⑶泌尿器、包括腎臟、副腎、輸尿管、膀脫及尿道等。

⑷生殖器，包括內生殖器及外生殖器等」，其範圍較廣，而「註6-2」對「大部分切除主要臟器者」之「主要臟器」約定係指：「心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等」，範圍較窄，二者所列器官項目亦非完全相同、重疊，文義規範相當明確。

益見雖屬胸腹部臟器，但如果未列在系爭契約「註6-2」之器官項目內，即非屬「主要臟器」，未明列之臟器係有意排除之。

脾臟既未明列在系爭契約註6-2內，即係有意排除之，契約規定之文義已甚為明確，並無文義有不明確或有疑義之情事，自不應適用前揭規定作有利於被保險人之解釋。

⒊退言之，縱契約規定有疑義，須另作解釋，然關於不明確條款之解釋，不得純就被保險人個人之利益而一律適用疑義利益歸諸被保險人原則，仍應顧及危險共同團體之概念及保險之真諦，參酌契約之目的依誠實信用原則解釋之。

即疑義利益歸諸被保險人之原則之適用仍有其限制。

是脾臟被切除後，對身體的功能並無明顯的影響，已於原審詳述，顯見脾臟並非身體之主要臟器，故縱認法院認系爭契約註6-2規定仍有疑義，而對「主要臟器」之範圍須另作解釋，然脾臟亦非可認為屬「主要臟器」。

三、原審對於上訴人之請求，判決上訴人敗訴，上訴人對於原審判決全部不服，提起上訴，並聲明：⒈原判決廢棄。

⒉被上訴人應給付上訴人20萬元，及自98年12月1日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

被上訴人則聲明：駁回上訴。

四、本件兩造間不爭執之事項：㈠被保險人甲○○於98年8月27日發生意外時係就學於臺中縣霧峰鄉塗城國小6年級（98年10月2日轉校至桐林國小），當日其從7樓墜落到1樓地面，傷勢嚴重送醫急救，脾臟因遭撞擊撕裂而手術切除。

上訴人於98年12月間向被上訴人申請給付殘廢保險金，聲請項目為系爭保險契約保單條款之附表1項次6-2-1，大部分切除主要臟器，殘廢等級9。

㈡上訴人提出之中國醫藥大學附設醫院診斷書影本、國泰人壽98學年度學生團體保險作業手冊影本各1份、國泰人壽保險高級中等以下學校學生暨幼稚園兒童團體保險單條款影本、理賠申請書、塗城國民小學學生學籍紀錄表影本各1份。

五、本件兩造間爭執之所在厥為：系爭契約附表1項次6-2-1及附註6所約定之主要臟器是否包括脾臟？又系爭契約附註6-2所約定之主要臟器，究屬列舉規定或例示規定？茲說明如下：㈠按近代私法承認個人有獨立平等的人格，得以自由意思形成其私法上權利義務之關係，此即所謂「私法自治」。

私法自治原則表現在各種制度之上，例如所有權自由、遺囑自由等，其中最重要者乃契約自由，亦即當事人得依據意思之合致締結契約而取得權利負擔義務，除非當事人之自由平等以及由此產生之自由競爭與機會均等可能受到壓迫，而不足以確保契約內容之妥當性，須由國家另定相關法律對契約自由原則加以限制，例如規定對保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則(保險法第54條第2項)，制定消費者保護法以保護消費者權益，制定勞動基準法以保護居於經濟弱者之勞工等；

否則，契約締結與否、與何人締結、其內容如何等，均由當事人自由約定。

故本件上訴人得否依系爭保險契約請求被上訴人給付殘廢保險金，首應探究者為兩造間所訂立之保險契約究竟如何約定，合先敘明。

㈡經查，被上訴人於本院陳稱於95年10月1日實施之「傷害保險單示範條款」修正條款，對註6-2「主要臟器」之修正意旨，係採列舉規定，非例示規定，並以中華民國人壽保險商業同業公會99年8月5日壽會本字第99083614號函及行政院金融監督管理委員會保險局99年11月22日保局（品）字第9902174601號函各1紙在卷以佐其說。

惟查前開中華民國人壽保險商業同業公會函文及行政院金融監督管理委員會保險局之函文，僅係商業同業公會及行政機關之研究意見，其見解並無拘束法院判斷之效力，其次，該同業公會函載明「…屬於列舉而非例示規定，應甚明確。

至為減少日後條款解釋之誤解，或可考慮刪除前開附註句末之『等』字，以杜爭議。」

、該金管會保險局函記載「…經查其修正意旨似係採『列舉規定』。

惟考量案內殘廢程度與保險金給付表註6-2之句末因含有『等』字，易生所列之臟器係採『列舉規定』抑或是『例示規定』之爭議，可酌予依傷害保險單示範條款第1條第2項約定，『如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則』之方式處理。」

等語，足見前開二機構就系爭契約附表1項次6-2-1及附註6所約定之主要臟器是否包括脾臟？仍認為易生誤解或爭議，即屬契約條款有疑義，則自有解釋之必要，是被上訴人辯稱契約條款已甚明確而無需解釋云云，自不足採。

又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；

又定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項分別定有明文。

本件之系爭保險既係被上訴人為預定與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，此為被上訴人所不爭執，其屬於消費者保護法第2條第7款規定之定型化契約無疑。

故系爭保險契約附表1「殘廢程度與保險金給付表」註6-2之句末因含有「等」字，而易生所列之臟器究係採「列舉規定」抑或「例示規定」之爭議，自應作有利於居於被保險人以及消費者地位之上訴人而為解釋。

㈢另查，系爭契約保單條款第17條、第18條分別明定除外責任，即被上訴人不負給付保險金責任之事項，被上訴人如確認其所主張脾臟切除手術係除外不保事項，本可明確表示，其竟捨此不為，復以被上訴人僅係投標廠商，無權更改契約條款云云置辯，均難以採酌。

㈣又查脾臟除有主要血管清淨功能：⑴將血液內生性的抗原移除（免疫功能），及⑵將老化或受損的紅血球移轉並摧毀外，另為人類幼兒時期之造血器官，在人體造血功能隨成長過程轉由骨髓取代前，脾臟對幼兒有其不可取代之重要性。

本件被保險人甲○○，於98年8月27日發生意外時係國小6年級學生，正值身體發育之年齡，脾臟大部分切除，對其之影響，自不可與一般成年人等同視之，縱認在保險核保之實務上，被保險人之脾臟切除無需加點，即被保險人死亡之風險並未因此提高，然此僅針對死亡風險之評估，且本件上訴人所請求者為殘廢理賠而非死亡理賠，自不得遽認脾臟對幼童而言非屬重要臟器，即主要臟器。

故而，系爭保險契約附表1「殘廢程度保險金給付表」項次6-2-1「大部分切除主要臟器者」之註6-2「大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等」，其所列之主要臟器，在文字上雖未列脾臟，然在條款規定不明之情況下，並考量本件被保險人係甲○○為未成年人，且傷害保險之目的，係在以保險之方式排除或降低被保險人意外傷害事故所生之風險，在不增加保險人風險，導致保險人無從評估風險發生率及保險費率之情況下，本諸保險之本質及機能為探求，倘有疑義時，自應為有利於被保險人之解釋。

被上訴人另辯稱脾臟被切除後，對身體功能並無明顯影響，進而推認脾臟非主要臟器云云，尚嫌率斷，自難採信。

是以，本件系爭保險契約附表1「殘廢程度保險金給付表」項次6-2-1「大部分切除主要臟器者」之註6-2「主要臟器者」解釋上應將脾臟列為主要臟器為妥。

六、綜上所述，本件保險契約所約定之保險事故已經發生，上訴人依據與被上訴人訂立之學生團體保險，請求被上訴人依系爭保險契約保單條款第13條第1項之附表1「殘廢程度與保險金給付表」項次6-2-1「大部分切除主要臟器」，殘廢等級9，給付保險金20萬元，洵屬正當，應予准許。

又上訴人請求被上訴人自98年12月1日起至清償日止，按年息百分之10計算遲延利息部分，依系爭保險契約保險單條款第19條第2項約定，被上訴人負有給付保險金之義務係自「收齊文件後15日內給付之」，逾期按年利1分加計利息給付，而上訴人係於98年11月30日向被上訴人交付學生團體保險理賠申請書聲請理賠，此為被上訴人於原審99 年3月16日民事答辯狀所自承在卷，亦有國泰人壽保險股份有限公司學生團體保險理賠申請書影本附卷可參，則上揭15日應計算至98年12月15日為止，故被上訴人應自98年12月16日起始負遲延責任。

從而上訴人逾此日期請求遲延利息部分，於法不合，應予駁回。

原審就上開應予准許部分，所為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。

至於上開不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤，應予以維持，上訴論旨指摘原判決該部分不當，求予廢棄改判，則無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併予敘明。

八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
民事第四庭 審判長法 官 楊國精
法 官 王永春
法 官 夏一峯
上正本證明與原本無異。
不得上訴
中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
書記官 林玉門