臺灣臺中地方法院民事-TCDV,103,保險,24,20150810,1

臺灣臺中地方法院民事判決 103年度保險字第24號
原 告 陳王徵
陳王琨
陳政平
陳政恒
陳泰昇
上五人共同
訴訟代理人 何國榮律師
被 告 新安東京海上產物保險股份有限公司
法定代理人 陳忠鏗
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司
法定代理人 陳嘉虎
上二人共同
訴訟代理人 紀育泓律師
複代理人 黃鉦哲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年7月13日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

理 由

一、原告起訴主張略以：㈠緣原告陳王徵為訴外人邱金蓮之配偶，原告陳王琨、陳政平、陳政恒、陳泰昇等4人為訴外人邱金蓮之子女，嗣因訴外人邱金蓮因民國100年12月26日發生意外事故，致於101年6月16日死亡，是原告5人為訴外人邱金蓮之繼承人，自得繼承邱金蓮向被告2人請求給付保險金之權利，合先敘明。

本件原告陳泰昇為要保人，其以邱金蓮為被保險人，分別向被告新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安東京保險公司）自100年4月11日至102年4月11日止，投保「新安東京海上產物老來保個人傷害保險」，保單號碼爲：00000I0000000、00001I0000000（下稱系爭新安東保單）；

另向被告英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下稱友邦人壽）投保「長青傷害保險」、保單號碼：D00000000P（下稱系爭友邦保單，下合稱系爭2保單）。

嗣後，邱金蓮於保險期間內（即100年12月26日）於住家中發生意外，因跌倒而致左腦腫脹，經送往長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）急診後住院治療，發生系爭2保單所稱四肢機能永久完全喪失之完全殘廢程度事故之狀態，自屬系爭2保單之承保範圍，邱金蓮當得請求被告依約給付保險金。

嗣後，邱金蓮即因上開意外於101年6月16日不幸死亡，而由邱金蓮之繼承人即原告5人向被告2人多次請求依約給付保險金，更於102年12月24日向被告2人提出書面申請理賠。

詎料，被告竟拒不理賠。

原告爰依兩造之保險契約，提起本件訴訟。

㈡訴外人邱金蓮因意外致生四肢機能永久完全喪失之保險事故，屬系爭2保單所承保之範圍，自得向被告2人請求給付保險金，其保險項目及保險金額，分述如下：1.被告新安東京保險公司部分：①殘廢保險金：系爭新安東保單死殘保險金之保險金額為新臺幣（下同）100萬元，依照系爭新安東保單條款第6條之約定，邱金蓮因意外致生四肢機能永久完全喪失之保險事故，係符合附表一項次8-3-1「兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者」、殘廢等級為第二級、給付比例為90%。

準此，邱金蓮得向被告新安東京保險公司請求給付之殘廢保險金為90萬元（計算式：100萬×90%＝90萬）。

②重大傷殘保險金：系爭新安東保單重大傷殘保險金之保險金額為新台幣50萬元，系爭新安東保單條款第7條之約定，邱金蓮因意外致生四肢機能永久完全喪失之保險事故，係符合附表一項次8-3-1「兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者」、殘廢等級係為第二級。

準此，邱金蓮得向被告新安東京保險公司請求給付之重大傷殘保險金50萬元。

③傷害醫療保險金（住院日額型）：系爭新安東保單傷害醫療保險金（住院日額型）之保險金額為每日2,000元，依系爭新安東保單條款第8條之約定，訴外人邱金蓮因於100年12月26日發生意外傷害事故致不幸於101年6月16日死亡時，有於林口長庚紀念醫院共住院約103天，而因原證四保單條款第8條第2項有約明「前項每次傷害給付日數不得超過九十日」。

準此，邱金蓮得向被告新安東京保險公司請求給付之傷害醫療保險金為18萬元（計算式：2000元×90＝18萬）。

④綜上，邱金蓮依照系爭新安東保單之約定得向被告新安東京保險公司請求之保險金，合計為158萬元（計算式：90萬＋50萬＋18萬＝158萬）。

因邱金蓮已亡故，上開保險金額當得由邱金蓮之繼承人即原告五人向新安東保險公司請求給付。

2.被告友邦人壽部分：①殘廢保險金：系爭友邦保單殘廢保險金之保險金額為15萬至300萬元，然依系爭新安東保單條款第18條第2項之約定，邱金蓮為22年4月2日生，保險事故發生當時為78、79歲，故該殘廢保險金之保險金額減縮成為7.5萬至150萬元。

另依系爭新安東保單條款第8條之約定，訴外人邱金蓮因意外致生四肢機能永久完全喪失之保險事故，係符合附表一第一級項別六「四肢機能永久完全喪失者」、給付比例為100%。

故邱金蓮得向友邦人壽請求給付之殘廢保險金為150萬元。

②重大傷殘保險金：系爭友邦保單記載重大傷殘保險金之保險金額為每月3萬元，然如前述，系爭友邦保單第18條第2項之約定，該重大傷殘保險金之保險金額減縮為每月1.5萬元。

再者，依照系爭友邦保單第9條之約定，訴外人邱金蓮因意外致生四肢機能永久完全喪失之保險事故，準此，訴外人邱金蓮得向友邦人壽請求給付之重大傷殘保險金至其死亡之日，即期間101年1月至6月，共計9萬元（計算式：1.5萬×6＝9萬）。

③傷害醫療保險金：系爭友邦保單傷害醫療保險金之保險金額為每日6,000元，依住院日數給付，每次事故最高給付90天；

然因系爭友邦保單第18條第2項之約定，該傷害醫療保險金之保險金額減縮為每日3,000元。

邱金蓮因於100年12月26日發生意外傷害事故致不幸於101年6月16日死亡時，有於林口長庚紀念醫院共住院約103天，而因系爭友邦保單第10條第1項但書亦有約明「但每次傷害給付日數不得超過九十日」。

準此，邱金蓮得向被告友邦人壽保險公司請求給付之傷害醫療保險金為27萬元（計算式：3000元×90＝27萬）。

④綜上，邱金蓮依照系爭友邦保單之約定得向被告友邦人壽保險公司請求之保險金，合計為186萬元（計算式：150萬＋9萬＋27萬＝186萬）。

因邱金蓮已亡故，上開保險金額當得由邱金蓮之繼承人即原告五人向友邦人壽請求給付。

3.本件原告已於102年12月24日向被告2人提出保險金申請書請求理賠，故被告依約應於15日內（即103年1月8日）給付保險金，然竟未履行；

原告自得依系爭新安東保單第19條第2項及系爭友邦保單第24條第2項之約定，向被告2人分別就上開被告2人未給付之保險金，請求「自民國103年1月9日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息」。

㈢訴之聲明：(1)被告新安東保險公司應給付原告158萬元，及自103年1月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

(2)被告友邦人壽應給付原告186萬元，及自103年1月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

(3)訴訟費用由被告負擔。

(4)原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、原告對被告抗辯略以：㈠被保險人邱金蓮確有於100年12月26日意外跌倒受傷，首先，觀諸被告2人所提出之財團法人金融消費評議內容所示：依申請人（即原告）提供101年月9日長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院診斷證明書載明：「1.腦部病變合併水腦2.肺炎3.類風溼性關節炎。

於民國100年12月26日因右側肢體無力跌倒至門診轉送急診」等語，及邱金蓮於長庚紀念醫院之相關病歷，其中「入院護理評估」之「入院主訴」欄位記載：「病人2011年12月26日於林口長庚看門診時，走路有跌倒情形，故送至急診，執行電腦斷層發現Left hemisphereinfarctiom（即左腦梗塞），經治療後，病情穩定，但肢體仍有無力情形，故經醫師評估後，建議入院進行復健治療，此次為第一次。」

等語；

應足證被保險人邱金蓮確有於100年12月26日意外跌倒受傷之事實。

又觀諸長庚紀念醫院於101年2月14日所開立之邱金蓮之病症暨失能診斷證明書所載，邱金蓮因「腦梗塞，腦積水」病症，已「無法自理生活」；

而邱金蓮受有「腦梗塞，腦積水」病症，係因邱金蓮於100年12月26日意外跌倒撞到頭部所導致，自符合系爭保險所稱四肢機能永久完全喪失之完全殘廢程度事故之狀態。

㈡被保險人邱金蓮於100年12月26日意外跌倒撞到頭部之前，雖因年老力衰，但仍能自行行走、吃飯等日常生活事務，故當時僅有聘僱外籍幫傭為日常生活之協助，此與其於意外跌倒後而於101年2月14日經長庚紀念醫院醫師開立無法自理生活之診斷證明書，而需請24小時看護之照顧之情況有別。

然而，邱金蓮於100年12月26日跌倒撞到頭部至長庚紀念醫院從門診轉急診後，其生活即從得以自行處理，急遽轉變為無自理能力，此觀邱金蓮100年12月26日住院後之護理記錄單之內容即可知。

三、被告抗辯略以：㈠本件被保險人邱金蓮並無意外跌倒受傷之情事，自不得請求意外保險金給付，據邱金蓮100年12月26日於林口長庚醫院急診病歷之記載，主訴為「病患來診為右側肢體無力/中風症狀」、「no trauma」(按即：無創傷)、「past history：old cva」（按即：過去的病史中，有腦出血、梗塞，亦即俗稱的「中風」。

）；

病歷上之診斷碼係記載「436」（按：依據ICD-9健保代碼查詢之結果為Cerebrovascularaccident; Acute cerebral vascular disease中風;急性腦血管疾病）、診斷名稱為「CVA，Acutecerebrovasculardisease」。

經通盤檢視急診病歷，顯示邱金蓮100年12月26日急診入院，並非因意外跌倒受有傷害，而係因中風急性發作方被緊急送往林口長庚醫院進行診療。

再者，依常情於急診之當下，病患或家屬必然將所受之傷害或所生之疾病以及整體病況之來龍去脈完整地、通盤地告知於醫師，以求醫師得精準進行診療，然邱金蓮之病歷上之主訴卻毫無記載，其確有跌倒而緊急送醫之情事，顯與常理不符。

又邱金蓮於100年12月26日林口長庚醫院之入院紀錄記載，急診診斷為「Left cerebral infarct」（即左腦梗塞）；

而100年12月26日林口長庚醫院之護理紀錄單更明確載有：「跌倒經驗：1年內無跌倒經驗」等語，應足證邱金蓮於100年12月26日之就醫根本與跌倒毫無關係。

復觀諸邱金蓮於101年5月11日，於長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱「桃園長庚醫院」）出院病歷摘要之記載：「Left hemisphereswellingand hydrocephalus, tumorrelated, onset on 2011/12/20」（即左大腦半球腫脹和積水，在2011年12月20日腫瘤發病有關。

），顯見邱金蓮100年12月26日入院乃係100年12月20日腫瘤發病所致，與「意外跌倒」殊無關係。

綜上，觀諸前開病歷、護理紀錄之記載，足認邱金蓮於100年12月26日時並無所謂原告主張之「意外跌倒」受傷之情事，原告據此向被告主張意外傷害之保險理賠，自屬無據。

㈡縱認原告所主張之邱金蓮於100年12月26日發生意外跌倒，致受有損害等事實為真，然本件保險金之請求權，時效亦因歷經二年，業已消滅，被告2人自得主張時效抗辯，拒絕給付。

保險金請求之起算日，為知悉保險事故發生之時起，則本件即應以100年12月26日保險事故發生之日，為系爭意外保險金請求權之起算日。

再按保險法第65條之規定計算，2年後之102年12月25日為本件保險金請求之最末日，自102年12月26日起即時效消滅；

惟本件原告迄至102年12月27日再次向被告新安東京海上產險公司及第一次向友邦人壽保險公司請求保險理賠，原告固稱係102年12月24日提出保險申請云云，惟被告係於102年12月27日方收受保險金申請書，此有收訖章可證，基於我國民法意思表示之規定，乃採到達主義，自應以102年12月27日作為原告請求保險金理賠之日。

然此次之請求，已晚於本件保險金時效消滅之最末日即102年12月25日，是以本件保險金請求權於102年12月25日已消滅，應屬無疑。

從而，被告新安東京海上產險公司及友邦人壽保險公司皆得依民法第144條之規定，主張時效消滅之抗辯權，而拒絕本件保險金之給付。

三、兩造不爭執與爭執事項：㈠兩造不爭執事項：1.原告陳王徵為訴外人邱金蓮之配偶，原告陳王琨、陳政平、陳政恒、陳泰昇等4人為訴外人邱金蓮之子女，嗣因訴外人邱金蓮於101年6月16日死亡，是原告5人為訴外人邱金蓮之繼承人。

2.本件原告陳泰昇為要保人，其以邱金蓮為被保險人，分別向被告新安東京保險公司自100年4月11日至102年4月11日止，投保系爭新安東保單；

另向被告友邦人壽投保系爭友邦保單。

3.被保險人邱金蓮於死亡前有四肢機能永久完全喪失之完全殘廢情事存在。

㈡兩造爭執事項：1.被保險人邱金蓮所受傷害是否因意外跌倒而造成？2.本件被保險人邱金連是否係因意外跌倒而屬系爭保單之承保範圍，原告主張被告2人應給付保險金是否有理由？若是，其金額為何？3.若認本件原告5人主張被告2人應給付保險金，被告2人抗辯本件保險金之請求已罹於時效，是否有理由？

四、本院之判斷：㈠本件原告5人主張原告陳王徵為訴外人邱金蓮之配偶，原告陳王琨、陳政平、陳政恒、陳泰昇等4人為訴外人邱金蓮之子女，嗣因訴外人邱金蓮於101年6月16日死亡，是原告5人為訴外人邱金蓮之繼承人，且本件原告陳泰昇為要保人，其以邱金蓮為被保險人，分別向被告新安東京保險公司自100年4月11日至102年4月11日止，投保系爭新安東保單；

另向被告友邦人壽投保系爭友邦保單等事實，業據渠等提出戶籍謄本、系爭新安東保單影本、系爭友邦保單影本等件為證，且為被告所不爭執，應足信渠等主張為實。

㈡按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；

意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。

人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決參照）。

次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證責任，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例參照）。

本件依卷附且為兩造所不爭之系爭新安東保單第3條約定保險範圍為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、死亡、重大燒燙傷或傷害診療時，本公司依照本契約的約定，給付各項保險金。

」；

同契約第6條、第7條、第8條有關殘廢保險金、重大傷殘保險金、傷害醫療保險金給付之約定皆明文約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故……。」

，始得請求保險金之給付：並於同契約第2條第2款約定：「意外傷害事故：係指非由疾病引起之外來突發事故。

」。

又本件兩造亦不爭執之系爭友邦保單第3條約定保險範圍為「被保家庭成員於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害診療時，依照本契約的約定，給付保險金。」

；

同契約第8條、第9條、第10條有關殘廢保險金、重大傷殘保險金、傷害醫療保險金給付之約定皆明文約定：「被保家庭成員於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故……。」

，始得請求保險金之給付；

並於同契約第2條第9項約定：「本件約所稱『意外傷害事故』，係指非由疾病引起之外來突發事故。」

可知系爭保單之傷害保險給付特約條款，係就被保險人因外來突發的意外事故，致身體受傷或死亡，保險人方負給付保險金之義務，而所謂外來之事故，應係指來自自身以外之事故而言。

㈢經查，本件原告5人以被保險人邱金蓮於100年12月26日上午9時左右因發生意外跌倒後受傷，致左腦腫脹，遂於當日下午1時多許，由復康巴士載送邱金蓮至林口長庚紀念醫院（掛急診後甚辦理住院治療，然最後仍發生系爭保險所稱四肢機能永久完全喪失之完全殘廢程度事故之狀態為由，並提出邱金蓮100年12月26日於林口長庚醫院之急診病歷影本、入院紀錄影本、護理紀錄影本、出院病歷摘要影本為證，據以向被告2人請求給付保險金，然本件業據本院於104年1月23日以中院東民橫103保險24字第0000000000號函向林口長庚醫院請求說明邱金蓮入院之情形，經林口長庚醫院於104年3月19日以(104)長庚院法字第0111號函覆，觀諸其函覆內容明示：「二、據病歷所載，病患邱女士100年12月26日至本院急診、住院之主訴為進行性右肢體無力約一週，經診斷為腦積水併左大腦病灶（疑蝶竇病症致因之炎性水腫）、低血鈉症、冠心症併鬱血性心衰竭、貧血、陳舊性肺結核、子宮頸癌病史、消化性潰瘍、風濕性關節炎、肺炎及陳舊性腦梗塞，並接受藥物及支持性治療（本院醫師建議手術進行蝶竇病灶切片，惟其家屬婉拒）後於101年2月3日出院，而病患邱女士於入院當日接受腦部電腦斷層檢查結果顯示其左腦額顳頂葉病灶（疑腦膜膨或腦梗塞）、水腦症及陳舊性腦梗塞、100年12月29日接受腦部核磁共振檢查結果顯示其左腦與腦膜發炎及水腫、水腦症、陳舊性腦梗塞及蝶竇炎。

三、就醫學言，病患主訴之進行性右肢體無力症狀係蝶竇炎病灶導致慢性腦與腦膜炎（因未進行切片檢查無法確定腦部病灶成因）引起之可能性較高，且應與病患邱女士於樓梯跌倒間之關聯性極低。

四、另經病患於100年12月26日入院時並無頭部外傷之紀錄。」

，本院復於104年5月18日以中院東民橫103保險24字第0000000000號函函詢林口長庚醫院，並經林口長庚醫院於104年6月16日以(104)長庚院法字第0563號函函覆，其內容明示：「關於病患邱女士之病情，本院前已以104年3月19日(104)長庚院法字第0111號函說明甚詳（諒達）；

病患於100年12月29日接受之核磁共振檢查圖片中SE8檔案之IM4、IM5及IM8三張圖片，主要顯示其左側大腦半球水腫及腦膜增厚；

就醫學言，推測可能係罹患腦炎或腦膜炎。」

等情，故觀諸上開林口長庚醫院之2函覆內容，應堪認被告抗辯邱金蓮於100年12月26日至林口長庚醫院急診，其右肢體無力症狀，係因邱金蓮本身有腦積水併左大腦病灶、低血鈉症、冠心症併鬱血性心衰竭、貧血、陳舊性肺結核、子宮頸癌病史、消化性潰瘍、風濕性關節炎、肺炎及陳舊性腦梗塞，及蝶竇炎病灶導致之慢性腦炎或腦膜炎等前開自身疾病所引起，而非因其跌倒所致之主張，洵屬有據，較為可採，故本件被保險人邱金蓮於100年12月26日至林口長庚醫院急診後，有四肢機能永久完全喪失之完全殘廢程度事故之狀態，亦非原告5人所主張之事故所致，應堪認定；

又本件原告5人雖主張渠等於向長庚紀念醫院申請取得邱金蓮於100年12月29日進行核磁共振檢查之圖片檔案後，其中SE8檔案中之IM4、IM5、IM8三張圖片，經大里仁愛醫院放射診斷科主任即訴外人莊芝林醫師判讀後，表示前開圖片可資認定病患邱金蓮係因外力撞擊腦部導致其出現「左腦與腦膜發炎及水腫、水腦症」，故可證明邱金蓮之病情係因意外所導致云云惟上開三張圖片已經林口長庚醫院分別於104年6月16日以(104)長庚院法字第0563號函、於104年6月16日以(104)長庚院法字第0563號函函覆，認其與跌倒之關聯性即低，應足認被告就其抗辯已盡其舉證之責，然原告5人就此部分僅泛稱經其他醫院之放射科主任判讀，應足資認定被告有遭受腦部撞擊，本件邱金蓮確有發生四肢機能永久完全喪失之完全殘廢程度事故云云，惟原告5人就此事實並未提出其他證據以證其實，原告5人自應就此事實部分承擔不利益之認定，故原告5人主張被保險人邱金蓮係因跌倒之意外事故，致其有發生四肢機能永久完全喪失之完全殘廢傷害，洵屬無據，尚不足採。

㈣綜上，邱金蓮之發生四肢機能永久完全喪失之完全殘廢情形，並非遭遇外來、突發的意外傷害事故，而係因疾病所致，應屬可採。

原告5人就邱金蓮係因跌倒之事故，導致發生四肢機能永久完全喪失之完全殘廢乙節，既無法舉證以實其說，自難認邱金蓮發生四肢機能永久完全喪失之完全殘廢情形係因外來之意外事故所引起，核與系爭新安東保單第6條、第7條、第8條及系爭友邦保單第8條、第9條、第10條之保險給付約定不符。

從而，原告5人依系爭保單之保險契約約定請求被告新安東保險公司給付158萬元及自103年1月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

請求被告友邦人壽給付186萬元及自103年1月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，不應准許，應予駁回。

原告之訴既均無理由，其假執行之聲請即失所附麗，應並予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述與舉證，核與本件判決結果無影響，爰不另一一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 10 日
民事第三庭 法 官 洪挺梧
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 8 月 10 日
書記官 劉家汝