臺灣臺中地方法院民事-TCDV,104,保險簡上,2,20150828,1

臺灣臺中地方法院民事判決 104年度保險簡上字第2號
上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 吳光陸律師
潘曉琪律師
被 上訴 人 柯秀琴
訴訟代理人 謝文明律師
複 代理 人 黃鉦哲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年2 月26日本院臺中簡易庭102 年度中保險簡字第10號第一審簡易判決提起上訴，本院於民國104 年8 月14日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決關於命上訴人給付超過新臺幣肆拾柒萬貳仟元本息部分，及該部分假執行之宣告，並訴訟費用之裁判，均廢棄。

上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

其餘上訴駁回。

第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔百分之五，餘由上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：（一）被上訴人於民國83年11月14日向上訴人投保「防癌終身健康保險單親乙型」保險，保單號碼為Z0000000000 ，保險單位4 單位，被保險人即為被上訴人。

訴外人林克昭（即被上訴人之配偶）於87年8 月31日向上訴人投保「防癌終身健康保險雙親乙型」保險，保單號碼為Z0000000000 ，保險單位2 單位；

並於87年10月22日向上訴人投保「防癌終身健康保險雙親乙型」保險，保單號碼為Z0000000004 ，保險單位2 單位。

上開二保險契約之被保險人固為訴外人林克昭，惟依83年系爭保單條款第2條名詞定義之約定：「本契約家庭保險單所稱『被保險人』，係指主被保險人及從被保險人（第1項）。

…本契約雙親家庭保險單所稱『從被保險人』，係指主被保險人的配偶及其子女、繼子女等」。

故被上訴人亦屬上開二「防癌終身健康保險雙親乙型」保險之被保險人。

（二）被上訴人於93年10月間確定罹患胰臟癌後，即定期追蹤治療，並領有重大傷病卡。

於罹癌治療期間，被上訴人向上訴人依約申請保險金，期間上訴人均同意理賠。

惟被上訴人向上訴人申請於100 年8 月12日至102 年5 月31日因「胰臟癌」赴醫院門診治療62次之癌症門診醫療保險金時，上訴人竟認定「上述療程非針對『癌症』所做之治療」，而認定與系爭保單條款之約定不符，拒絕被上訴人之申請。

被上訴人爰提起本件訴訟，以維被上訴人之權益。

蓋依83年系爭保單條款第2條名詞定義第8項約定：「本契約所稱『癌症』係指一種疾病，其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對身體組織構成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤，且經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準。」

及同條第9項約定：「本契約所稱『醫院』係指具有診斷及治療癌症設備之公、私立醫院。」

，經查，被上訴人已由臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）診斷罹患「胰臟癌」，並進行「胰臟癌」之治療，此有診斷證明書可稽。

又依83年系爭保單條款第13條保險範圍與保險給付約定：「…五、『癌症門診醫療保險金』：被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付『癌症門診醫療保險金』。」

又第20條受益人的指定及變更約定：「癌症身故保險金以外的各項癌症保險金其受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」

被上訴人為「防癌終身健康保險單親乙型」保險之被保險人及「防癌終身健康保險雙親乙型」保險之從被保險人，且被上訴人確實罹有「胰臟癌」，而符合保險單附表一所列惡性腫瘤「分類號碼157 胰惡性腫瘤」，並於100 年8 月12日至102 年5 月31日定期接受「胰臟癌」之門診治療，此有臺中榮總病歷資料可稽，係經醫學中心專業醫師之診斷而進行治療，誠有必要性。

是故，本件被上訴人依約自得向上訴人請求給付保險金。

況上訴人拒絕給付保險金，無非係就系爭保單條款為限縮狹隘之解釋，此與保險法第54條第2項之精神相悖，亦違反保險契約有利於被保險人解釋之原則，蓋系爭保單條款及其附表二至附表四，文義上僅記載「診斷確定罹患癌症」、「門診醫療方式在醫院接受癌症治療者」，及癌症給付之項目等，並無明確就「癌症門診治療之程度、範圍」等細節詳加規範及定義，故生被上訴人之門診有無適用系爭保單條款之疑義，應依保險法第54條第2項之規定及實務之見解（最高法院96年度台上字第號133 、94年度台上字第1809號判決意旨參照）對被保險人為有利之解釋，即縱認被上訴人係因癌症相關併發或後遺症之體質而就醫，亦已經醫師認定有治療之必要，上訴人既未提出積極證據證明醫生有何違反醫學常規之情事，即應尊重實際診療醫師所為之專業診斷，仍應就此癌症相關之病症門診治療一併給付保險金。

且癌症之治療依醫學之常規，本就有一定之週期療程，各療程間相互配合息息相關，實難機械式之切割、解釋各療程之診療目的，上訴人堅持需以癌症直接原因為保險金請領之事由，有違論理法則。

末被上訴人本件請求之門診日期最早者為100 年8 月12日，以該日起算保險法第65條兩年短期時效之規定，被上訴人至遲需於102 年8 月12日前為保險金之請求，而依上訴人所提之被上訴人理賠申請書可知，被上訴人已於102 年6 月14日向上訴人提出本件理賠之申請，故此時乃依法中斷本件時效之進行。

後被上訴人遭上訴人拒絕理賠後，並依民法第130條之規定，於向上訴人提出給付請求後之6 個月內（即102 年9 月13日）提出本件訴訟，乃符合時效之規定甚明。

（三）上訴人應給付被上訴人保險金共計新臺幣（下同）496,000元，分述如下：1.被上訴人所投保「防癌終身健康保險單親乙型」保險，其投保單位數為4單位，依保險單附表三單親家庭保險單保險金給付表乙型所列癌症門診醫療保險金每次每單位為1,000元，被上訴人投保單位數為4單位，故被上訴人每次之癌症門診醫療保險金即為4,000元。

從而，就被上訴人所投保「防癌終身健康保險單親乙型」之保險，被上訴人於100年8月12日至102年5月31日因「胰臟癌」赴醫院門診治療62次之癌症門診醫療保險金，共得請求248,000元。

2.被上訴人亦為二份「防癌終身健康保險雙親乙型」保險之從被保險人，其投保單位數各為2單位（投保金額30萬元為一單位，此二份保險均投保60萬元），依保險單附表四雙親家庭保險單保險金給付表乙型所列癌症門診醫療保險金每次每單位為1,000元，被上訴人投保單位數為2單位，故被上訴人每次之癌症門診醫療保險金即為2,000元。

從而，就被上訴人所投保二份「防癌終身健康保險雙親乙型」之保險，被上訴人於100年8月12日至102年5月31日因「胰臟癌」赴醫院門診治療62次之癌症門診醫療保險金，各得請求12 4,000元，二份共計248,000元。

（四）末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」

保險法第34條定有明文。

經查，本件被上訴人原已備妥文件向上訴人請求給付保險金，惟上訴人卻於102年9月3日認為被上訴人並非針對「癌症」所做之治療，而認定與系爭保單條款約定不符、拒絕理賠，故本件顯係保險人因可歸責於自己之事由致未為給付保險金，爰請求上訴人應自102年9月3日發函拒絕理賠開始，依法計算年息10%之利息等語。

（五）並聲明：1.上訴人應給付被上訴人496,000元，及自102年9月3日起至清償日止按年息10%計算之利息；

2.願供擔保請准宣告假執行。

二、上訴人於第一審則以：並不爭執兩造間存有被上訴人所指之系爭保單條款約定，即一旦發生系爭保單條款所載之癌症門診醫療事故，上訴人即應依約給付被上訴人每日8,000 元（4,000 ＋2,000 ＋2,000 ＝8,000 ）；

且並不爭執被上訴人本件所主張之62次門診治療中之27次「自費TS-1」治療，屬於治療胰臟癌之醫療行為，然於其餘被上訴人本件主張之35次門診治療行為（下稱系爭35次門診），應認非屬系爭保單條款所指之癌症門診醫療事故。

蓋依84年系爭保單條款第21條第1項第5款「癌症門診醫療保險金」約定：「被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付癌症門診醫療保險金」，是被保險人申請癌症門診醫療保險金，自需以治療癌症為直接原因，並於醫院接受門診治療為要件，始在系爭保單條款承保之範圍。

換言之，倘被保險人雖罹患癌症，然其就醫之原因係為癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症，而與癌症治療本身無涉，則非屬系爭保單條款承保之範圍。

依被上訴人提供之臺中榮總病歷資料可知，被上訴人之系爭35次門診中，多係就腹瀉、噁心、食慾不振、脹氣、感冒、發燒等症狀就醫治療，而上開症狀應為被上訴人因治療惡性腫瘤所致之體況虛弱反應，醫生亦開立止痛藥、綜合感冒藥、消脹氣用藥、肌肉鬆弛劑、安眠藥等藥物予被上訴人，臨床醫學上，前述症狀並非癌症或其他併發症之症狀，應係治療癌症後所遺留之不適症狀，並非針對癌症本身之抗癌治療，難謂屬以治療癌症為直接原因之門診治療，有中國醫藥大學附設醫院103 年10月15日院醫行字第1030010594號函所附之鑑定意見書在卷可憑，上訴人依約免付癌症門診保險金，並無違誤。

再者，被上訴人自93年10月罹患胰臟癌至本次申請理賠已達8 年之久，其病情是否已受控制或仍須密集門診追蹤治療，均未見被上訴人說明，故被上訴人主張之系爭35次門診治療必要性，亦屬有疑。

另保險法第54條第2項後段之規範，僅於解釋契約有疑義時始有適用，本件系爭保單條款第21條第1項第5款之約定相當清楚，所謂癌症治療依文義解釋當屬直接治療癌症本身而言，不包括由癌症治療引起之併發症，故本件就系爭35次門診費用之理賠與否，並無另為有利於被上訴人解釋之必要。

末依保險法第65條前段規定，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，且系爭保單條款第7條第1項規定「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」

故被上訴人如欲向上訴人請求給付100 年8 月12日至101 年9 月14日之保險金，至遲應於門診後10日內通知上訴人並檢具所需文件提出申請，惟上訴人遲至103 年9 月23日始提起訴訟，上訴人就前開期間之被上訴人門診支出，亦得以上開理由拒絕理賠等語資為抗辯。

並聲明：（一）被上訴人在第一審之訴駁回；

（二）如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原審判決上訴人應給付被上訴人496,000 元，及自102 年9月3 日起至清償日止按年息10% 計算之利息，並依職權宣告假執行。

上訴人不服提起上訴，補稱：（一）上訴人對於被上訴人所主張於100 年8 月12日至102 年5 月31日共計62次之門診治療，其中23次為「自費TS-1」治療，屬於治療胰臟癌之醫療行為，應給付被上訴人184,000 元之癌症門診醫療保險金已不爭執，惟其餘門診治療次數應為39次（下稱系爭39次門診），原審審理時上訴人誤繕為35次，特此更正。

（二）依系爭保單條款文義，所謂「依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，『以門診醫療方式在醫院接受癌症治療』」者，應係指「住院接受契約所指惡性腫瘤治療後，改赴醫院門診治療繼續接受醫治、控制、追蹤該惡性腫瘤之醫療行為」而言。

惟系爭39次門診非醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療，故被上訴人不得向上訴人請求癌症門診醫療保險金。

（三）原審判決雖引97年新康健終身防癌健康保險保單條款第18條第1項規定「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症所必要的門診治療，本公司按投保單位及該被保險人實際接受門診治療之日數，給付『癌症門診醫療保險金』，其每日門診給付金額如附件二。」

推認依84年系爭保單條款第21條第1項第5款之約定，上訴人承保範圍亦應包括「以癌症為直接原因」與「癌症引發之併發症」，惟該二者保險契約條款規範內容顯不相同，依上所述，84年系爭保單條款第21條第1項第5款約定文義亦無不明之處，則該二者保險契約承保範圍不同、風險評估不同，上訴人所收取之保險費用亦不相同，自不得逕為比附援引，否則即與對價衡平原則相違悖。

（四）系爭39次門診治療，有部分與癌症引發之併發症並無關係，蓋依中國醫藥大學附設醫院鑑定報告所稱「許多次的回診確實不是針對癌症本身的抗癌治療，而是針對腹瀉、腹脹之用藥，這些症狀確實可能在治療胰臟癌的胰頭十二指腸切除術後好發。

因此這些門診的就診行為，應可視為因癌症治療後併發症的相關治療。」

足見因胰臟癌治療後所生之併發症，應係指「腹瀉」、「腹脹」。

而系爭39次門診，依病歷主訴記載除因「fatty diarrhea」（中譯：脂性腹瀉）符合上述併發症狀，醫師因此開立「Gascon tab 40mg」、「Dobecon tab 100mg 」、「Kaopectin 120ml 」、「Loperamide tab 2mg」、「Meclizine tab 25mg」、「Normacol plus 7g」等藥與治療該症狀有關外，其餘醫師所開立之處方用藥「DiaLICON tab 120mg」係為治療糖尿病之降血糖藥、「Ultracet tab」、「Chlorzoxazone-250 」係為治療間歇性抽搐之肌肉鬆弛藥、「(C)B.M. soln 200ml」、「Rhin tab」係為治療感冒用藥、「Acetaminophen tab」、「Voren-K tab 25mg」係為鎮痛解熱、「Novamin tab5mg 」為抗精神病劑、「stilnox tab 10mg」係為治療失眠之鎮靜催眠藥，皆與「腹瀉」、「腹脹」症狀無關，則：1.附表編號3 係為治療糖尿病，2.附表編號6 係為治療糖尿病及感冒，3.附表編號8 係被上訴人赴婦科門診內分泌，系爭39次門診中之上開3 次門診，不僅非直接治療癌症，亦與治療胰臟癌後所生之併發症毫無關聯，被上訴人本不得向上訴人請求癌症門診醫療保險金。

（五）自原審卷臺中榮總診斷證明書及臺中榮總病歷資料亦請被上訴人「定期回診追蹤」即可，而定期回診之頻率臺中榮總建議為「每1 至3 個月」，然本件經送中國醫藥大學附設醫院鑑定，據鑑定意見書記載「病患於此段時間內之就診頻率確實高於一般胰臟癌病患之回診頻率」，足見剩餘36次門診係被上訴人自行就醫，非依醫師囑咐，對被上訴人就醫次數異常頻繁情形，其主治醫師亦有向其勸說門診次數，足見剩餘36次門診並非治療被上訴人胰臟癌之主治醫師囑咐被上訴人應以門診醫療方式在醫院接受癌症治療，而係被上訴人自行要求該醫師為其治療，與系爭保險條款約定不符，即自該36次門診病歷資料，每一次皆記載「Pancreas CT(981222):stable condition」（中譯：胰臟電腦斷層檢查：病情穩定，足見該期間被上訴人胰臟癌病情穩定，並無再赴癌症門診治療之必要，故該36次門診除因被上訴人主訴腸胃不適之外，尚有為治療糖尿病、間接性抽搐、感冒、鎮痛解熱、神經安定、失眠等症狀（參見附表），已與胰臟癌後所生之併發症毫無關聯，苟被上訴人胰臟癌之主治醫師彭正明已診斷被上訴人胰臟癌病情穩定，則被上訴人有上述身體不適之症狀，自非再向擅於「達文西胰頭十二指腸切除手術」、「腹腔鏡胰臟切除手術」等癌症治療之醫師尋求治療，而應需對症就醫，另赴內科之感染科治療感冒，赴內科之腸胃肝膽科治療腹瀉、赴內科之腎臟內科治療糖尿病，赴家醫科治療失眠焦慮或赴精神科治療失眠等等其他專科門診尋求治療；

又自1.如附表編號4 醫師已開立14日藥量，被上訴人僅隔7 日即再赴醫；

2.如附表編號27醫師已開立21日藥量，被上訴人僅隔14日即再赴醫；

3.如附表編號28醫師已開立14日藥量，被上訴人僅隔7 日即再赴醫；

4.如附表編號35醫師已開立14日藥量，被上訴人僅隔11日即再赴醫；

5.如附表編號36醫師已開立28日藥量，被上訴人僅隔3 日即再赴醫等情，顯見被上訴人確實有濫行就醫之情形，是該剩餘36次門診既非醫師囑咐被上訴人應在醫院接受癌症門診治療者，即與系爭保單條款約定不符。

退一步言，縱認被上訴人自行就醫行為仍屬系爭保險條款給付範圍，惟依民法第148條第1項「權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。」

第2項「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」

本件被上訴人實有上開過度頻繁就醫，浪費醫療資源之情事，其並據以再向上訴人請求癌症門診醫療保險金，顯已侵害其他危險共同團體之權益，應有權利濫用之虞，故其請求亦應無理由等語。

上訴聲明：（一）原判決關於命上訴人給付超過184,000 元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄；

（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

被上訴人則於本院補稱：（一）被上訴人同意上訴人撤銷誤算自認之4 次癌症門診，將爭執之系爭35次門診更正為系爭39次門診。

（二）「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」此一要件中，「癌症治療」乙節，自應包含「治療癌症併發症」之醫療行為，既然上訴人就「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」要件之解釋與被上訴人不同，而有所爭執，則「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」此一要件之解釋即有疑義，自應依保險法第54條之規定，為被保險人即上訴人有利之解釋，方屬適法，倘上訴人不欲癌症之「併發症」或其他癌症相關療程為保險承保之範圍，自始即應於系爭保險契約中明確定義。

（三）依歷次醫療門診之「主訴」觀之，系爭39次門診確為「癌症門診」無疑，既然係屬「癌症門診」，則被上訴人據此請求保險金理賠，並無違誤；

況且，被上訴人癌症門診之醫療處置，確實係完全針對癌症併發症，而醫師就每次診斷被上訴人之病況後，自會開立合理妥適之「藥物」予被上訴人服用，此乃醫師之醫療專業，被上訴人根本無從置喙。

是以，上訴人指稱醫師之用藥可能與「癌症」或「癌症併發症」無關，故該次門診即不得請求癌症門診醫療保險金云云，顯係倒果為因之論證，並不可採。

除腹瀉、腹脹之治療外，「間接性抽搐、感冒、腹瀉、失眠」等治療，亦為被上訴人癌症併發症治療不可分割之一環。

蓋被上訴人自罹患胰臟癌以來，除胰頭、12指腸外、胃、膽均有全部或部分切除，體內各重要器官之機能均大幅衰敗、減損，除脂肪性腹瀉、腹脹外，被上訴人亦因胰島素的欠缺，往往需要血糖用藥進行控制，身體亦容易產生嚴重的抽筋、抽搐及失眠以及內分泌失調。

以上病況，均係因「胰臟癌」所附隨連動而生，自屬癌症併發症治療之一環。

人類為一生物有機體，醫療療程之進行或醫師開立之藥物，均係環環相扣，各療程間與藥物間之化學變化與配合，更須整體觀察評價。

現上訴人草率地將各顆藥物獨立挑出切割分析，並依據其所查詢粗糙、簡單之網路資訊，即逕認該藥物之使用，與被上訴人之「癌症」病況治療完全無關，實係完全違背客觀醫學常理，至為顯明。

上訴人指稱醫師之用藥與被上訴人「癌症」病況無關云云，不過係毫無客觀醫學根據之憑空臆測，未盡任何實質之舉證，亦未有客觀公正之第三方鑑定報告為憑。

是上訴人抗辯「被上訴人之癌症門診與治療癌症無關」云云，並無理由。

（四）經查，「Pancreas CT(981222) ：stable condition」所代表之實際意義，係指癌細胞目前並無復發及惡化之狀況，而非意味被上訴人胰臟癌已經全然康復，無須再進行任何之追蹤診療。

事實上，亦係因定期之回診追蹤治療，被上訴人之癌細胞方得妥善控制。

蓋依現行之醫療水平，治療胰臟癌之方法，僅有「手術切除」及「手術後之追蹤控制」而已。

是以，為求確實控制胰臟癌之病況，被上訴人方依醫師之囑咐定期至臺中榮總進行門診追蹤控制。

次查，胰臟癌之術後治療率及存活率極低，病情控制不易，癌症病變細胞復發及移轉既快且猛，等到病患察覺，往往已措手不及而回天乏術。

有鑑於此，被上訴人之門診醫師，方要求被上訴人若身體有所變化、異常或任何之不適，即應立刻就醫進行預防性的處置及診斷，且被上訴人也遵循醫師之指示定期回診，始能將胰臟癌之病情控制得宜，此即為被上訴人部分時間較為密集就醫之真正原因等語。

答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事實：

（一）被上訴人依系爭保單條款得向上訴人請求之癌症門診醫療保險金，每日合計8,000 元。

（二）被上訴人所主張於100 年8 月12日至102 年5 月31日共計62次之門診治療，其中23次為自費TS-1治療屬於直接治療胰臟癌之情形，而系爭39次門診並非針對癌症本身之抗癌治療。

五、得心證之理由：

（一）系爭39次門診是否符合系爭保單條款所承保之保險事故？經查：1.按系爭保單條款所承保之保險事故，係指84年版第21條第1項第5款即83年版第13條第1項第5款（內容相同）關於「癌症門診醫療保險金」約定：「被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付『癌症門診醫療保險金』。」

（見原審卷第16頁、第73頁）。

文義解釋上，本應以符合「依醫師囑咐」「以門診醫療方式」「在醫院接受癌症治療」之要件者為必要。

惟所稱之「癌症治療」，是否涵蓋「因癌症治療後併發症的相關治療」？本院評議結果認為：兩造既然有爭執，即非無疑義，自應適用保險法第54條第2項所規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

基此，從有利於被保險人之解釋，即應認為本件保險事故涵蓋「因癌症治療後併發症的相關治療」，而所謂癌症治療後併發症，既言併發症，即非能準確預見何時發生之症狀，醫師無法預知患者會有何併發症，只能請患者有不適症狀時自動回診，論理上不可能有醫師事先囑咐患者應何時到醫院以門診治療何種併發症，故系爭保單條款關於「依醫師囑咐」之約定，即非必要之審查事項。

2.經原審囑託中國醫藥大學附設醫院鑑定，依其鑑定結果認為：「病患於此段時間內之就診頻率確實高於一般胰臟癌病患之回診頻率。

雖然從醫師所開立的藥物看來，許多次之回診確實不是針對癌症本身之抗癌治療，而是針對腹瀉、腹脹之用藥，這些症狀確實可能在治療胰臟癌的胰頭十二指腸切除術後好發。

因此這些門診的就診行為，應可視為因癌症治療後併發症的相關治療。

此外，病患密集就醫的原因，也可能是醫師每次門診僅開立2 週的藥物之故。」

有中國醫藥大學附設醫院103 年10月15日院醫行字第1030010594號函檢送之鑑定意見書在卷可考（見原審卷第232 頁）。

基此，系爭39次門診中從醫師所開立的藥物看來，針對腹瀉、腹脹之用藥者，應可視為因癌症治療後併發症的相關治療，而符合系爭保單條款所承保之保險事故。

除此之外，則尚難遽認亦可視為因癌症治療後併發症的相關治療。

根據被上訴人病歷資料，系爭39次門診之用藥情形如附表所示，其中僅編號3 、6 、8 所示部分之用藥與腹瀉、腹脹無關，即堪認除編號3 、6 、8 所示部分外，其餘36次門診均符合本件保險事故。

至於編號3 、6 、8 所示部分，其用藥與腹瀉、腹脹無關，並無任何依據足認此3 次門診亦係屬因癌症治療後併發症的相關治療，而被上訴人雖聲稱因胰島素的欠缺，往往需要血糖用藥進行控制，身體亦容易產生嚴重的抽筋、抽搐及失眠以及內分泌失調，以上病況，均係因胰臟癌所附隨連動而生，自屬癌症併發症治療之一環等語，然徒託空言，被上訴人本應就發生保險事故之事實負舉證責任，既未能舉證以實其說，自難採憑其請求，故附表編號3 、6 、8 所示之3 次門診難認符合本件保險事故，應予剔除。

（二）上訴人主張被上訴人有自行浮濫就醫而屬權利濫用之情形，有臺中榮總之回函、被上訴人病歷資料及中國醫藥大學附設醫院鑑定意見可參，固可認為被上訴人之回診頻率有偏高情形。

惟被上訴人陳明：癌細胞目前雖無復發及惡化之狀況，並非意味被上訴人胰臟癌已經全然康復，無須再進行任何之追蹤診療，事實上，亦係因定期之回診追蹤治療，被上訴人之癌細胞方得妥善控制，蓋依現行之醫療水平，治療胰臟癌之方法，僅有「手術切除」及「手術後之追蹤控制」而已，為求確實控制胰臟癌之病況，被上訴人方依醫師之囑咐定期至臺中榮總進行門診追蹤控制；

又胰臟癌之術後治療率及存活率極低，病情控制不易，癌症病變細胞復發及移轉既快且猛，等到病患察覺，往往已措手不及而回天乏術，有鑑於此，被上訴人之門診醫師，方要求被上訴人若身體有所變化、異常或任何之不適，即應立刻就醫進行預防性的處置及診斷等語，亦非無正當理由，故被上訴人罹患胰臟癌後，察覺有不適症狀時，即勤於就醫，目前尚未達顯不合理之程度，至各種不適症狀，是否為癌症復發或癌症治療後之併發症，需經由專業醫師診斷，並非被上訴人就診時所能知悉。

被上訴人因確有門診治療，經醫院開立診斷證明書而行使請領保險金之權利，依現有事證，亦難謂係以損害上訴人為主要目的。

故上訴人辯稱被上訴人係屬權利濫用乙節，並非可採。

（三）符合本件保險事故之門診次數者，除上訴人已自認之23次自費TS-1治療外，承前說明，應涵蓋針對腹瀉、腹脹用藥之其餘36次門診，合計59次，被上訴人依系爭保單條款得向上訴人請求之癌症門診醫療保險金，每日合計8,000 元，總計得請求472,000 元（8,000 ×59＝472,000 ）。

又本件被上訴人所請求者，乃100 年8 月12日至102 年5 月31日之癌症門診醫療保險金，而被上訴人主張其於102 年6 月14日向上訴人申請本件理賠，依據上訴人開立之理賠審核給付通知書，其上記載「結案日期：102/07/18 」（見原審卷第270 頁），足認被上訴人向上訴人申請理賠之時間必然早於102 年7 月18日，且被上訴人遭上訴人拒絕理賠後，業於向上訴人請求後6 個月內之102 年9 月13日提起本件訴訟，有蓋本院收文戳章之起訴狀可證（見原審卷第5 頁）。

準此，被上訴人提起本件訴訟請求保險金，依民法第129條、第130條規定，確無罹於時效之情事。

上訴人雖於原審主張時效抗辯，於本院亦不再主張，附此敘明。

六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約關係，請求上訴人給付496,000 元，及自102 年9 月3 日起至清償日止按年息10%，在其中472,000 元本息範圍內，為有理由，應予准許，逾此所為請求，即為無理由，應予駁回。

原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並宣告假執行，自有未洽，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，為有理由，本院爰予廢棄改判。

至上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並依職權宣告假執行，核無違誤，上訴意旨就此部分仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，毋庸逐一論列，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第450條、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 28 日
民事第二庭 審判長法 官 陳文爵
法 官 呂麗玉
法 官 蔡嘉裕
正本證明與原本無異
不得上訴
中 華 民 國 104 年 8 月 28 日
書記官 許嘉雯