臺灣臺中地方法院民事-TCDV,95,保險簡上,1,20060901,1

臺灣臺中地方法院民事判決 95年度保險簡上字第1號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 朱坤棋律師
複 代理人 王素珍律師
被 上訴人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十五年一月十九日本院台中簡易庭九十四年度保險簡字第十二號第一審判決提起上訴，本院於民國九十五年八月十八日言詞辯論終結，判決如左：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、本件被上訴人於原審起訴主張伊於民國八十七年十月九日向上訴人投保二十年繳費終身壽險，附加二十年繳日額型住院醫療終身健康保險附約，約定每日住院保險金額新台幣（下同）二千元。

在保險有效期間內，因疾病經醫師診斷必須住院治療時，上訴人應按實際住院日數給付各項保險金。

住院日數在三十日以內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付保險金。

超過三十日者，按一點五倍即三千元給付住院保險金；

且就伊出院療養應按住院實際日數乘以住院保險金額百分之五十即一千元給付出院療養金。

伊於九十一年八月二十七日起，至同年十月二十八日止，因慢性腎衰竭疾病住院，上訴人應給付住院保險金十六萬二千元，及出院療養金六萬四千元；

惟上訴人於伊於九十一年十一月間申請理賠後，上訴人本應於十五日內給付，竟僅於九十三年十二月二十二日，理賠十四日住院保險金四萬二千元，餘十八萬四千元未付。

為此，本於保險契約請求上訴人如數給付，並聲明求為判決上訴人應給付被上訴人十八萬四千元，及自九十一年十二月十五日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、上訴人辯稱：系爭保險契約理賠應以被上訴人必須住院治療部分為限。

被上訴人自九十一年九月十日以後之住院，不符全民健保之住院條件，行政院退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）鑑定結果亦認被上訴人並無住院之絕對必要，顯見該段期間，係被上訴人得出院故意不出院而自費住院，其費用不在保險人負擔之範圍內，自應由被保險人自行負擔；

且縱使被上訴人所主張之保險金給付請求權存在，然該保險金給付請求權，自九十三年十月二十八日起，已罹於時效而消滅，被上訴人遲至九十四年七月八日日方起訴請求，伊得拒絕給付等語，並聲明求為判決駁回被上訴人於原審之訴，並陳明如受不利益之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原審判決對於被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人十八萬元，及自九十一年十二月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，而駁回其餘之訴（該部分未據被上訴人提起上訴，業已確定）。

並就前開被上訴人勝訴部分，依職權宣告假執行，且准上訴人供擔保得免為假執行。

上訴人就其敗訴部分聲明不服，求為廢棄原判決不利上訴人部分，並就廢棄部分駁回被上訴人在第一審之訴；

被上訴人則求為判決駁回上訴。

四、本件兩造不爭之事實：㈠被上訴人於八十七年十月九日，向上訴人投保二十年繳費終身壽險，附加二十年繳日額型住院醫療終身健康保險，約定每日住院保險金額二千元，在保險有效期間，經師診斷必須住院治療時，上訴人應按實際住院日數給付各項保險金。

住院在三十日以內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付保險金，超過三十日者，按一點五倍即三千元給付住院保險金；

被上訴人出院療養者，上訴人應按住院實際日數乘以住院保險金額百分之五十即每日一千元給付出院療養金。

㈡被上訴人於九十一年八月二十七日起，至九十一年十月二十八日止，因慢性腎衰竭疾病在台新醫院住院治療。

上訴人在被上訴人於九十一年十一月間申請理賠後，僅於九十三年十二月二十二日理賠十四日住院保險金四萬二千元。

五、兩造之爭點：本件斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，兩造之爭點為：㈠上訴人除業已給付之四萬二千元外，應否再給付被上訴人十八萬元及法定遲延利息。

㈡上訴人如未依約給付，就未給付部分得否以消滅時效完成為由拒絕給付？茲分述如下：㈠本件被上訴人於九十一年八月二十七日起至同年十月二十八日止，因慢性腎衰竭疾病住院治療之事實，業如前述。

上訴人雖辯稱：被上訴人於九十一年九月十日起，至同年十月二十八日期間之住院，不符全民健康保險給付之要件，被上訴人自費住院對上訴人即無保險金給付請求權云云，然查：１依卷附保險契約書第九條約定：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司即上訴人按本附約第十、十一、十二、十三、十四條之約定給付各項保險金。

兩造依上開保險契約約定，只要於附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，上訴人即有給付各項保險金之義務，而非以該住院是否屬全民健康保險給付為斷。

上訴人上開抗辯，自無足採。

２原審向被上訴人住院就醫之台新醫院函詢被上訴人住院之情事，該院先於九十四年八月三十一日，以台新醫字第九四四八號函復稱：「被上訴人因慢性腎衰竭住院九十一年八月二十七日至同年九月九日勞保給付；

惟同年九月十日起勞保不給付，被上訴人如不自費即須辦理出院，因被上訴人病情有起善，但體力仍未完全改善，乃自費住院繼續治療，至九十一年十月二十八日出院。」

，經原審再向該院函詢病患住院判斷標準，及被上訴人前述住院是否屬必要之行為，該院復於九十四年十一月二十一日以台新醫字第九四六一號函復稱：「病患甲○○女士於民國九十一年八月二十七日，因慢性腎衰竭導致身體不適（噁心、嘔吐、水腫）而住院治療。

經治療後，於九十一年九月八日病情較為穩定，但由於腎功能仍然不全（尿素氮達七十七，正常值為八至二十二），故仍需繼續住院治療。

前期為急性期治療，後期為慢性期治療。

病患本身的疾病於九十一年十月二十八日出院時，其腎功能不全依然存在，在醫學上，慢性腎衰竭是無法完全治癒的疾病，住院治療的目的是希望延緩其腎功能惡化，也因此病患於隔年（九十二年）三月，即因腎功能衰竭合併尿毒症發作，而開始長期接受洗腎治療。」

等語。

被上訴人既是因慢性腎衰竭導致身體不適（噁心、嘔吐、水腫）而住院治療。

經治療後，於九十一年九月八日，病情雖較為穩定，但由於腎功能仍然不全（尿素氮達七十七，正常值為八至二十二），故仍需繼續住院治療，前期為急性期治療，後期為慢性期治療。

顯見被上訴人是經醫師診療判斷後，須住院治療以保生命安全，其住院顯屬必要，上訴人依前述保險契約條款約定，即有給付保險金之義務。

而被上訴人於九十一年九月十日起至同年十月二十八日間，全民健康保險就被上訴人住院不為給付，此乃制度使然，而非謂被上訴人無住院治療之必要，是上訴人就被上訴人上開自費就醫以保全生命之情事，自不得僅因全民健康保險局不為給付，即謂被上訴人自費就醫，非在其保險給付之範圍內。

上訴人於上訴後復抗辯經台中榮總鑑定結果，被上訴人上開期間確無住院之必要，故伊不必理賠等語。

但查，本件經送台中榮總鑑定結果，經其判定：江員即被上訴人為慢性腎衰竭已至末期，惟於九十一年九月九日之主訴僅為食慾不振及虛弱，給予支持性治療即可，並無絕對需要住院之情況，且第一次住院於九月八日出院，病歷記錄江員出院情況已有改善等語，此有台中榮總九十五年五月十二日中榮醫企字第０九五０００六四四二號函在卷可參。

該鑑定結果，固認被上訴人並無絕對需要住院之情況，但並未否認被上訴人有相對住院之需要，而被上訴人既然慢性腎衰竭已至末期，如台新醫院前函所示：「‧‧‧，在醫學上，慢性腎衰竭是無法完全治癒的疾病，住院治療的目的是希望延緩其腎功能惡化‧‧‧」，被上訴人之腎功能如未能延緩惡化，只有洗腎一途。

且一經洗腎，即需終身洗腎，此為眾所週知之事。

被上訴人主張伊於未經醫師判定為必需長期洗腎前，不放棄任何可以延緩腎功能惡化之機會，自屬人情之常，其主張應可採信。

且病患是否需要住院，既需經由醫師診斷且判定，非病患即被保險人可完全主導，是被上訴人於前述九十一年九月十日至同年十月二十八日之住院，既依台新醫院醫師診斷腎功能仍然不全（尿素氮達七十七，正常值為八至二十二），故仍需繼續住院治療，核與台中榮總之鑑定結果並無不合，上訴人應依約理賠，自屬無誤。

，上訴人否認原告就此期間之住院治療，不得請求被告給付保險金，亦無可採。

３依卷附保險契約第十條第一項住院保險金約定：被保險人有依本附約第九條約定之情事，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額（本件為二千元）給付住院保險金。

倘被保險人實際住院逾三十日以上者，前三十日按前約定給付外，超過三十日部分，則按超過三十日之住院日數乘以每日住院保險金額之一點五倍即三千元給付保險金。

而第十二條亦約定：被保險人有本約第九條約定之情事，且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額的百分之五十即一千元給付出院療養保險金。

但被保險人同一次住院期間之給付日數，以保險單面頁所載的最高給付日數（本件為一百八十日）為限。

本件被上訴人自九十一年八月二十七日起至同年十月二十八日止，因慢性腎衰竭疾病住院六十三日，上訴人應給付住院保險金十五萬九千元（2000元×30+3000元×33）及出院療養金六萬三千元（2000×63×0.5），合計為二十二萬二千元，而上訴人在被上訴人於九十一年十一月間申請理賠後，僅於九十三年十二月二十二日，理賠保險金四萬二千元，上訴人尚有十八萬元未付，應可認定，被上訴人請求上訴人如數給付，自屬有據。

㈡又上訴人就被上訴人前述給付保險金之請求，固為時效抗辯，惟查：１按消滅時效，得因承認而中斷，為民法第一百二十九條第一項第二款所明定。

此之所謂承認，指義務人向請求權人表示承認其請求權存在之觀念通知而言，僅因債務人之一方行為而成立，故承認乃單方行為，其成立不以相對人同意為必要。

其方式不以明示為限，默示的承認，如請求緩期清償、支付利息等亦有承認之效力，而債務人未為保留而清償部分債務者，原則上可認為係為對全部債務之承認。

惟承認雖不以明示為限，但仍須依義務人之舉動，或其他情事足以間接推知其有承認之意思者，如當足之。

承認之效力既為消滅時效之中斷，故債務人之承認，須於消滅時效進行中，而未完成前對於請求權人為之。

若消滅時效已經完成者，即無因債務人之承認而中斷消滅時效可言。

另在時效未開始前，亦不生承認債務而中斷時效之問題。

換言之，民法第一百二十九條第一項第二款所謂之承認，解釋上應認為係指因時效完成而受利益之人（即請求權之相對人，或債務人）於時效進行中，向請求權人所為一切行為及表示，而足以認定確知請求權存在之事實，且請求權人由該行為及表示，得信賴債務人得合理之期間內，不致提出時效之抗辯。

準此以言，當事人雙方就債務問題進行協商時，除債務人始終堅持否認債務存在者外，應可認定債務人已確知請求權存在之事實。

故債務人於協商過程中，雖以債權人主張之債權過高而就之提出反駁，仍無礙於其已承認債務存在之事實。

易言之，債務人僅須於協商過程中表示認識債務存在，即足以發生民法第一百二十九條第一項第二款中斷時效之效力，至於債務人與債權人各自主張之債權額是否一致，則可不問。

次按，民法第一百四十四條第二項項後段所稱之債務承認，須於消滅時效完成後，始得為之，消滅時效完成前，並無本條項規定之適用。

又承認之方式，並不以書面為必要，惟須契約行為，即應經債權人及債務人之合意（民法第一百五十三條第一項參照）。

故債務人於時效完成後，請求債權人准予延期清分期給付或一部給付時，須經債權人之同意，始為該條所謂之契約承認債務。

２為維持時效制度在公益上存在之必要，民法第一百四十七條後段規定，時效之利益不得預先拋棄。

惟時效完成後，債務人拋棄時效之利益者，即與公益無關，法律上亦無強制債務人必須享受其時效利益之必要，故我國實務及學說，均就民法第一百四十七條後段為反面推論，而認為時效完成後，債務人得拋棄時效利益者，並非法之所禁。

此有最高法院二十六年渝上字第三五三號判例要旨：「債務人於時效完成後所為之承認，固無中斷時效之可言，惟民法第一百四十七條僅就時效利益之預先拋棄加以禁止，則於時效完成後拋棄時效之利益，顯非法之所禁。

債務人知時效完成之事實而為承認者，其承認自可認為拋棄時效利益之默示意思表示，時效完成之利益一經拋棄，即回復時效完成前之狀態，債務人不得再以時效業經完成拒絕給付。」

可資參照。

消滅時效完成後，債務人之拋棄時效利益，係單獨行為，不以債權人之同意為必要，僅須債務人向其權利人表示不欲享受時效之利益者，即生效力。

而有無此拋棄時效利益之行為，應依具體情事，個案認定之。

實務最重要之類型者為，時效完成後，債務人承認其債務，而又未依契約方式與債權人合意為之，此項承認行為，乃拋棄時效利益之默示意思表示，復有最高法院五十年台上字第二八六八號判例要旨可資參照。

換言之，時效雖已完成，但法律上並無強制債務人享受時效利益之必要，且債務人既已承認其債務，即無權利關係難以證明之問題，從而，欠缺以時效經過限制權利人行使其權利之理由。

本此而論，債務人於時效進行中承認債務者，得生中斷時效之效力；

而時效完成後，債務人以契約承認該債務者，亦因而不得再以不知時效為理由拒絕請求權人之請求，民法第一百二十九條第一項第二款及第一百四十四條第二項後段分別定有明文。

則將債務人於時效完成後，以單方行為所為之債務承認，解為係默示拋棄時效利益，適足貫徹上開二法條規定之價值判斷。

蓋於此三種類型，債務人均有承認其債務而願為給付之意思，故均應使其發生影響時效之效力。

而此債務人拋棄時效利益時，並非僅發生債務人取得抗辯權之結果，是法院應依職權審酌債務人有無拋棄時效利益之情事。

３按本件被上訴人於保險事故發生後，於九十一年十一月間，即向上訴人提出理賠申請之事實，為上訴人不爭執，雖上訴人就被上訴人住院應予理賠之情事未予爭議，惟因上訴人就理賠之範圍與被上訴人有所爭議，雖經上訴人與被上訴人多次協商後仍未理賠，迄九十三年十二月二十二日，上訴人方依約理賠四萬二千元，足見上訴人就系爭債務與上訴人進行協商時，均無否認債務存在之情事，債務人已確知請求權存在之事實，應可認定。

故債務人於協商過程中，雖以債權人主張之債權過高而就之提出反駁，仍無礙於其已承認債務存在之事實，易言之，上訴人自被上訴人請求理賠後，與被上訴人協商過程，甚至於九十三年十二月二十二日給付部分保險金時，均有承認債務之行為存在，此自足以發生民法第一百二十九條第一項第二款中斷時效之效力，時效應自九十三年十二月二十二日重行起算，是被上訴人於九十四年七月八日起訴，該時間未逾二年，上訴人自不得拒絕給付。

又縱認上訴人於時效進行中，未有承認之事實，且上訴人抗辯：系爭保險金給付請求權，應適用保險法第六十五條第一項所定二年之短期時效，並於九十三年十月二十八日，已罹於時效之事實可採，然上訴人於九十三年十二月二十二日，就系爭債務已為部分給付之行為，亦足認定上訴人就系爭保險金給付請求權，於消滅時效完成後，對被上訴人有承認其債務之意。

是此部分，仍生拋棄時效利益之情事。

本件上訴人既於九十三年十二月二十二日，已有拋棄時效利益之表示，應即回復時效完成前之狀態，類推適用時效中斷之規定，重新進行一新的時效（即類推民法第一百三十七條第一項規定），本件被上訴人起訴之時間為九十四年七月八日，其對上訴人系爭保險金給付請求權，自未罹於時效。

上訴人抗辯被上訴人所主張之請求權已罹於時效而拒絕給付，亦無理由。

㈢末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，始負遲延責任，民法第二百二十九條第一項定有明文，又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應付遲延利息年利一分，保險法第三十四條，亦有明文規定。

本件被上訴人主張其於九十一年十一月間，即向上訴人申請理賠，上訴人遲未給付之事實，為上訴人所不爭執，是本件被上訴人主張上訴人應至遲自九十一年十二月十五日起，負給付遲延責任，應屬有據。

㈣綜上所述，被上訴人基於保險契約保險金給付請求權之法律關係，請求上訴人給付十八萬元，及自九十一年十二月十五日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息，即屬正當，應予准許。

原審認被上訴人本於保險契約請求上訴人如數給付，為有理由，應予准許。

並依職權宣告假執行及准上訴人供擔保得免為假執行，核無不合。

上訴人仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，自無理由。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條、第四百六十三條，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 9 月 1 日
民事第二庭 審判長法 官 許冰芬
法 官 劉正中
法 官 陳春長
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 95 年 9 月 1 日
書記官