臺灣臺中地方法院民事-TCDV,98,保險簡上,5,20100312,1

臺灣臺中地方法院民事判決 98年度保險簡上字第5號
上 訴 人 丙○○
被上訴人 美商安達保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
丁○○
上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年8月7日臺灣臺中地方法院臺中簡易庭98年中保險簡字第5號第一審判

決提起上訴，本院於中華民國99年2月26日言詞辯論終結，判決
如下：

主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟玖佰玖拾伍元由上訴人負擔。

事實及理由
一、上訴人聲明求為判決：原判決廢棄，被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）121,500元及自民國（下同）96年7月11日起至清償日止，按年息10%計算之利息。其陳述略以：
㈠上訴人前於95年7月20日，以上訴人為要保人兼被保險人，投保被上訴人公司之安達保險團體傷害保險，保險金額為3,000,000元，併附加安達保險團體1年健康保險，保險金額為300,000元，併附加安達保險團體住院醫療日額給付健康保險，一般住院日額為3,000元，保險證號碼為AC00000000號，保險期間為1年（以下簡稱系爭保險契約）。
嗣上訴人於保險期間之96年3月24日在家中浴室意外跌倒，因下腹疼痛送至國軍台言總醫院附設民眾診療處（以下簡稱國軍台中總醫院）急診住院，因意外產生早產現象而接受安胎治療，於96 年4月10日出院，惟同日又門診入院，接受保守性治療，於96年4月19日病況穩定後出院，共計住院27日。
依系爭保險契約第5條、第9條之約定，上訴人於保險期間，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院，並符合系爭保險契約各項約定，經登記合格的醫院治療者，被上訴人就上訴人住院日數（包含住院日及出院日）乘以投保的「一般住院日額」給付一般住院日額保險金，並另依上訴人住院日數乘以投保「一般住院日額」的百分之50，另給付「居家療養日額保險金」，依此計算，被上訴人應給付上訴人一般住院日額保險金計81,000元（27×3000＝81000），及居家療養日額保險金計40,500元（27×3000×50%＝40500），合計121,500元（81000＋40500＝121500）。
上訴人依約備齊相關證明文件，向被上訴人申請理賠，詎被上訴人竟於96年6月25日以上訴人係因懷孕36週合併早產住院，並非系爭保險契約第10條第2項第5款但書所定因遭受意外傷害事故所致之「流產」事故，而僅係懷孕之併發症，乃屬系爭條款前段所定之除外責任為由，拒絕給付保險金。
㈡依系爭保險契約第2條、第5條約定，被保險人因疾病或由於非由疾病引起之外來突發事故所導致之身體傷害，而住院診療時，被上訴人應給付保險金。
而所謂外來突發事故，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，其發生之事故，僅問其是否為傷害結果之「主要有限原因」，而不必為「直接且單獨之原因」。
本件上訴人係因跌倒之意外事故致下腹疼痛而入院接受診療，並非懷孕而入院接受診療，依護理紀錄記載有「暗紅」即當時上訴人有出血情形。
縱使診療之內容包含懷孕相關之安胎治療，該意外事故雖非單獨傷害原因，仍不失為傷害發生之「主要有限原因」，不適用系爭保險契約第10條第2項第5款之除外責任，亦與是否適用該條款但書無涉，又系爭保險契約第10條第2項第5款但書之內容，依其文義解釋，顯為「因遭受意外傷害事故所致」或「醫療行為必要之流產」等2項除外責任之例外事項，被告就該項條文之解釋，顯有錯誤。
㈢上訴人因遭受意外事故致下腹疼痛，經醫師診斷需住院接受安胎診療，屬系爭保險契約第5條約定之保險範圍，上訴人應依系爭保險契約第9條給付保險金，惟經上訴人申請理賠，被上訴人於96年6月25日拒絕給付，依系爭保險契約第17條約定，被上訴人未於15日期限內為給付，應自96年7月11日起，按年利10%加計利息給付，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本訴，請求被上訴人依約給付保險金121,500元及利息。
二、被上訴人聲明求為判決：上訴駁回。其陳述略以：
㈠上訴人提出之96年9月5日國軍台中總醫院診斷證明書之治療經過及處置意見欄內固記載：「病患因跌倒而後下腹痛，於96 年3月24日急診入院，接受安胎治療…」等語，惟該欄只是詳實記載上訴人自己之陳述而已，全為上訴人之主訴，並無法證明上訴人有跌倒之事實。
而診斷證明書之症狀欄內僅記載：「懷孕、下腹痛」，診斷欄內亦僅記載：「妊娠36週合併早產現象」等語，全無提及上訴人有何瘀青或外傷之狀況，無法證明上訴人有意外跌倒受傷之情形。
又上訴人之病歷及診斷證明書，從未記載上訴人有任何因意外而瘀青或外傷等受傷之症狀，則上訴人主張之跌倒縱屬為真，必定非常輕微，不可能達到住院之程度，甚至連至醫院急診都不需要，如此輕微之跌倒怎可能造成住院27日之狀況？顯見上訴人之住院絕非如其主張之跌倒所致，其他原因才是主力因素，跌倒與住院二者間並無相當因果關係。
國軍台中總醫院之護理紀錄96年3月23日記載：「上訴人因前胎同樣有宮縮異常情形，此次入院心理可自我調適」等語，是上訴人恐有體質上問題，導致容易有需要安胎之狀況。
上訴人僅證明其有住院安胎之事實，其餘因意外事故受傷及因該傷害而住院等事實則全無法證明。
㈡另系爭保險契約第10條第2項第5款約定：「被保險人因左列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
…懷孕、流產或分娩。
但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。」
，故被保險人因懷孕、流產或分娩等事故經醫師診斷接受住院診療者，被上訴人均無庸負給付保險金之責。
上開條款但書所謂「因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限」等語，係指被保險人於有「遭受意外傷害事故所致之流產」或「醫療行為必要之流產」時，始得排除系爭條款前段之約定，而得請求被上訴人理賠，並非解讀為「因遭受意外傷害事故所致」或「醫療行為必要之流產」即得排除系爭條款前段之約定。
㈢上訴人除因懷孕36週跌倒導致下腹疼痛合併早產住院，接受安胎治療及保守性治療外，並未遭受上開懷孕併發病以外之其他傷害，不符合系爭保險契約第5條約定之保險範圍，其情形亦非系爭保險契約第10條第2項第5款但書所定因遭受意外傷害事故所致之「流產」事故，而僅係懷孕之併發症，乃屬上開條款前段所定之除外責任範圍，被上訴人自不負給付保險金之責，上訴人之請求並無理由等語。
三、上訴人主張其於95年7月20日，以其為要保人兼被保險人，投保系爭保險契約，於保險期間之96年3月24日因下腹疼痛至國軍臺中總醫院急診住院並接受安胎治療，於96年4月19日出院，共計住院27日。
嗣上訴人向被上訴人以意外傷害住院之事由申請理賠，被上訴人於96年6月25日，以上訴人因懷孕36週合併早產住院，惟因懷孕之併發症屬系爭條款前段之除外責任為由，拒絕給付保險金等事實，有上訴人提出之保險契約、保險證、國軍台中總醫院診斷證明書、被上訴人函等證，且為被上訴人所不爭執，堪信為真實。
四、本件兩造主要爭執之事項厥為：上訴人於96年3月24日因下腹疼痛，至國軍台中總醫院急診住院並接受安胎治療，共計住院27日之事實，是否屬系爭保險契約第2條、第5條所定因意外傷害住院診療或系爭保險契約第10條第2項第5款但書所定之保險事故？茲說明如后：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
民事訴訟法第277條前段定有明文。
又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例要旨可資參照）。
按兩造系爭保險契約第2條第5項、第6項約定：「本契約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，由於意外傷害事故，所導致之身體傷害。」
、「本契約所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故」；
第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」
等語，故上訴人主張因係因在家中浴室跌倒之意外事故所致傷害而住院診療，既為被上訴人所否認，上訴人即應就發生該項意外事故、因該意外事故受傷暨因該傷害而住院診療等有利於己之事實，負其舉證證明之責。
㈡上訴人主張其於96年3月24日在家中浴室意外跌倒受傷之事實，已為被上訴人所否認，上訴人提出之96年9月5日國軍臺中總醫院斷證明書之治療經過及處置意見欄內固記載：「病患因跌倒而後下腹痛，於96年3月24日急診入院，接受安胎治療。
…」等語，參酌本院依上訴人聲請向國軍台中總醫院調取之上訴人住院之護理紀錄96年3月23日記載為：「據產婦主訴…在浴室跌倒後…」等語，即診斷證明書中該欄係依病患即上訴人之主訴而為記載，尚難僅據診斷證明書該項記載，遽認上訴人確有意外跌倒受傷之事實，上訴人亦自承其在家跌倒只有小孩在場，沒有證據可以提出等語（見本院99年2月26日言詞辯論筆錄），即上訴人就其意外跌倒之事實，尚未盡舉證之責任。
退步而言，縱認上訴人主張其意外跌倒之事實為真，惟依上訴人之病歷、護理紀錄及診斷明書之記載，均未見上訴人因跌倒而導致身體受有傷害如瘀腫等記載，其入院護理及護理評估表第3頁陰道出血欄雖載有：暗紅，量少等語，然婦女懷孕期間，陰道出現異常出血之情況，其原因多端，是否為上訴人主張之跌倒所致，尚難遽以推認。
況其診斷證明書之症狀欄及診斷欄分別記載為：「懷孕、下腹痛」、「妊娠36週合併早產現象，迫切早產，住院為治療產前」等語，顯見上訴人該次住院，非為診療其跌倒所導致之身體傷害或出血，而係上訴人懷孕過程中發生早產現象，為其產前治療之目的而住院。
則本件上訴人除能證明有住院安胎之事實外，就其主張該意外事故之發生、因該意外事故導致身體之傷害及因該傷害而住院診療等事實，均未能舉證以實其說，上訴人主張有系爭保險契約第5條之保險事故發生，即難採納。
㈢本件上訴人係因懷孕期間發生早產現象而住院安胎，已如前述，依系爭保險契約第10條第2項第5款約定：「被保險人因左列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
…懷孕、流產或分娩。
但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。」
，故被保險人因懷孕、流產或分娩等事由經醫師診斷需接受住院診療者，被上訴人依系爭保險契約第10條第2項第5款前段約定，均無庸給付保險金，該款約定之本旨即在排除被保險人因懷孕、流產、分娩等原因而住院之事故為除外不保事項，而因懷孕致有住院之必要者，無非為安胎、產前治療之目的，故本件上訴人因妊娠36週合併早產現象，為治療產前之目的而住院，本即屬系爭保險契約第10條第2項第5款前段之除外不保範圍。
至上開條款但書所稱之「因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限」，解釋上應係指被保險人於有「遭受意外傷害事故所致之流產」或「醫療行為必要之流產」時，始屬該款但書之情形。
此參酌金融監督管理委員會保險局於96年11月1日公告「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」，參照95年10月30日公告之「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」，修正財政部87年8月15日發布之「住院醫療費用保險單示範條款」，其中針對「懷孕、流產或分娩」之除外不保事項做了大幅修正，其修正說明即清楚載明：（五）第6款：…2.有關懷孕、流產或分娩增列「併發症」文字，以茲明確；
原但書內容「因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產」，參考優生保健法第9條有關「人工流產之條件」，以列舉方式於第2目增列5項醫療行為所必需之流產，其中第6款第2目之3業已涵括原「因遭受意外傷害事故所致必要之流產」，足證系爭保險契約第10條第2項第5款但書之約定均係指「流產」之情形。
㈣本件上訴人既未能就其主張因意外事故傷害而住院之事實舉證證明之，且其因早產現象為治療產前而住院，復非屬系爭保險契約第10條第2項第5款但書約定之事故，則上訴人依系爭保險契約第5條、第9條，請求被上訴人給付保險金，即屬無據。
五、綜上所述，上訴人主張被上訴人應給付保險金之保險事故發生並不足採，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金，為無理由，不應准許。
原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。
上訴意旨猶指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 12 日
民事第一庭 審判長法 官 張瑞蘭
法 官 陳學德
法 官 陳文爵
上正本證明與原本無異。
不得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 15 日
書記官 施玉卿