臺中簡易庭民事-TCEV,100,中保險簡,20,20120912,1

臺灣臺中地方法院民事判決 100年度中保險簡字第20號
原 告 蕭文全
訴訟代理人 魏其村律師
複 代 理人 楊淑惠
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司
法定代理人 陳嘉虎
訴訟代理人 吳光陸律師
廖瑞鍠律師
複 代 理人 楊雅婷律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國101年8月15日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

爭執事項及理由要領

一、程序事項之說明：按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止。

又聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造。

民事訴訟法第170條、第176條分別定有明文。

本件被告之法定代理人已由秦素琴變更為黃旗興，嗣變更為陳嘉虎，有原告所提公司變更登記事項卡在卷可查，原告於101年2月22日以黃旗興為法定代理人具狀聲明承受訴訟，嗣於101年7月26日以陳嘉虎為法定代理人具狀聲明承受訴訟，並經本院將上開書狀分別於101年3月2日及同年8月1日送達於被告，是本件承受訴訟合於上開法律規定之程序，應予准許。

二、兩造之主張：㈠原告起訴主張：⑴原告於民國99年10月20日經被告電話行銷人員之招攬，向被告投保「友邦人壽友安增額傷害保險」暨「友邦人壽黃金十年健康保險附約」（下稱系爭保險契約）。

而原告於100年1月30日，因右側自發性腦內出血於林新醫院住院26天、於中山醫院住院35天，於行政院衛生署豐原醫院住院先後逾135天，合計已逾180天；

是依系爭保險契約以最高180天計算，被告應給付住院日額保險金新臺幣（下同）360,000元（每日2,000元×180天）。

另原告因上開疾病入住林新醫院加護病房17天（100年1月30日至100年2月15日），是被告應另給付加護病房日額保險金68,000元（2,000元×2×17天）。

而被告應依住院日額給付住院手術保險金，原告於100年1月31日接受林新醫院手術治療並住院26天，是被告應另給付本項保險金52,000元（2,000元×26天）。

共計480,000元。

詎其嗣向被告聲請理賠竟以原告曾於99年11月11日因惡性高血壓就醫而遭拒，爰依約訴請被告如數，並聲明：被告應給付原告480,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

⑵對被告抗辯之主張：①原告除96年7月18日、同年月21日及同年10月21日，因頭痛、頭暈等疑似感冒不適症狀至人愛診所就診，經醫師診斷為惡性本態性高血壓外，其後4年，原告並無因高血壓或其他疾病引起高血壓，而至醫療院所就診取藥之紀錄；

況且，生活習慣之變更、緊張興奮、食物攝取、飲酒失眠，均為造成血壓突然上昇之因素，故不能以96年間，原告至人愛診所看診時，經診斷有本態性高血壓現象，即認為原告有長期的高血壓病史。

原告係因參加公司舉辦之團體健康檢查，於99年11月10日至林新醫院始遭檢出有高血壓病症；

衡諸兩造系爭保險契約成立於99年10月20日，當時原告尚未進行健康檢查，不知有高血壓症狀，自無向被告投保時，故不告知身體況狀等違反誠信情事。

高血壓與腦內出血係屬臨床醫學上可區別的兩種病症，原告所患右側自發性腦內出血雖極可能為高血壓所引發，但造成出血之原因卻有多種可能；

因此，不能將高血壓與腦內出血視為同一疾病或認為高血壓與腦出血之發生有必然關係，此觀財團法人保險事業發展中心出具之建議函及臺中榮民總醫院101年4月24日中榮醫企字第1010008298號函均採相同看法。

②被保險人因疾病而住院之事實，倘非發生於等待期間內，即符合系爭保險契約即健康保險住院日額型契約之保險金給付要件，而無庸探究該疾病是否為保約生效前或等待期間內之固有疾病。

蓋此乃基於主契約傷害保險與附約日額給付型健康保險性質上之不同；

否則，保險人倘得以被保險人前曾罹患某疾病為由，拒絕嗣後因相關（或部分相關）疾病住院治療之住院日額給付，則日額型健康保險將失去分擔被保險人住院醫療費用之意義，對被保險人而言，顯失公平。

㈡被告則以：⑴系爭保險契約所稱疾病係指被保險人自保險契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病，而被保險人投保前已發生之危險或疾病均非屬保險人之給付範圍。

原告分別於96年7月18日、同年月21日、同年10月17日即經診斷出罹患惡性本態性高血壓而求診，顯見至100年1月30日原告發生右側自發性腦內出血，原告已有長期之高血壓病史，且其罹患之高血壓屬於惡性。

且原告於99年11月10日量測之血壓值高達230/134㎜Hg，是原告於系爭保險契約所約定之等待期間內早已罹患高血壓。

而自發性腦內出血通常是因為高血壓造成腦內血管破裂所致，因此腦內出血之致病原因與高血壓關係密切，可合理推論原告右側自發性腦內出血係肇因於高血壓疾病所致。

另由林新醫院出院病歷摘要之出院診斷，其出血點為右側背殼處，此為高血壓出血性中風之典型出血部位。

⑵高血壓與原告罹患之右側自發性腦內出血具有關連性一節，業經台中榮民總醫院函覆在卷，又保險事業發展中心雖認高血壓是腦出血的危險因子，但兩者間並無必然之因果關係，惟保險事業發展中心並未調取原告完整病歷並送請專業醫療機構鑑定，僅以一般醫學常識作出判斷，其憑信性已有疑問，況本件依台中榮民總醫院鑑定結果，對於原告右側自發性腦內出血之位置係高血壓出血之可能位置，及該出血與高血壓間具關聯性一節，已勘認定。

再者，縱高血壓與腦內出血屬可區別之疾病，惟自原告林新醫院之病歷觀之，並無其他足資引發腦內出血之疾病，原告腦內出血應係高血壓造成無疑，益證原告倘未罹患惡性高血壓，即不會引發腦內出血，保險事故必不會發生，足見高血壓對於原告腦內出血立於決定性之關鍵。

⑶保險契約對於等待期間之設定，係為排除發現不易等原因之疾病，基於最大善意原則之下，為保持對價衡平而設，避免保險人過度承擔風險，以期保險基金能永續經營，本件倘責令被告對於肇因於原告既往高血壓病史之腦出血疾病，負理賠之責，無異將額外之風險列入承保範圍，將損及保險契約之對價衡平原則，有害保險基金存續之安定，危及保險基金對於其他危險共同體之成員之保障。

⑷並聲明：①原告之訴駁回；

②如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。

三、本院之判斷：㈠兩造間於99年10月20日簽訂系爭保險契約，嗣原告於99年11月10日至林新醫院進行健康檢查時，經檢出有高血壓病症；

其後，再於100年1月30日因「右側自發性腦內出血」住院治療，計於林新醫院住院26日（100年1月30日至100年2月24日）、於中山醫院住院35日（100年2月24日至100年3月30日）、於署立豐原醫院住院163日（100年3月30日至100年9月8日），合計224日之事實，為兩造所不爭，復有系爭保險契約書影本、診斷證明書等在卷可稽，應可認定。

㈡查依系爭保險契約中之「友邦人壽黃金十年健康保險附約」前言約定：「本保險附約疾病之等待期間為30日（但復效不受等待期間之限制）」、第2條約定：本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續三十日以後或自復效日起所發生之疾病」等語，而本件原告主張其上開所罹患之「右側自發性腦內出血」係發生於100年1月30日，距系爭保險契約生效日即99年10月20日起算，已逾30日之等待期間，故被告自應依約理賠等語，惟為被告所否認，並以前詞置辯，是茲本件唯應審究者闕為：原告上開主張有無理由？經查：⑴按論保險契約上保險人之主要義務，即於保險事故發生時應否負保險賠償之責，除了先確定保險事故已發生外，更重要者在於確認被保險人所受之損害是「因」保險事故而產生，此由保險法第1條第1項規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。」

即可確證。

因此，保險人對於被保險人所受之損害結果是否應負填補責任，需視其原因是否發自於保險事故而定。

若兩者之間並無任何「因果關係」，則無保險人保險賠償責任可言。

又基於責任成立因果關係存在而可歸責於債務人之損害，可能因連鎖反應而引發一連串之後繼性損害，此「後繼性損害」是否亦須由保險人承擔賠償責任，亦應決定於「因果關係」之有無。

而所謂因果關係之認定，在我國實務上係採相當因果關係說，乃指無此行為，雖必不生此結果，但有此行為，按諸一般情形，即足生此結果者而言，須無此行為，必不生此結果，有此行為，按諸一般事情形，亦不生此結果，始得謂為無相當因果關係，最高法院著有83年臺上字第2261號判決可資參照。

⑵而原告於99年11月10日至林新醫院進行健康檢查時，既已經檢出患有高血壓病症，此距系爭保險契約生效日起，尚在30日之等待期間內。

而關於原告嗣所罹患之「右側自發性腦內出血」與上開高血壓病症間之關係，經被告聲請送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院鑑定結果，認：「一、蕭員（即原告，下同）右側自發性腦內出血」之位置為putamen（殼），係高血壓出血之可能位置。

二、蕭員右側自發性腦內出血可能為高血壓引起，二者具有關聯性。

出血原因可能為高血壓腦瘤、凝血機能障礙、血管畸形、血管瘤、類澱粉性血管病變等。

三、根據100年2月24日之出院摘要（即林新醫院出院摘要），出院診斷為：1、自發性顱內出血，右側殼區並破至腦室、高血壓、高血壓危機、肺炎」等語，有該院101年4月24日中榮醫企字第1010008298號函在卷可查，足徵原告於等待期間所罹患之高血壓病症，與其於等待期間後所生右側自發性腦內出血間，存有相當因果關係，則參照上開⑴之說明，該「右側自發性腦內出血」即為「高血壓」病症之後繼性損害，因與「高血壓」病症間具有相當因果關係，即應視同同一損害即疾病之病程發展中者。

故被告辯稱前述二病症間具有相當因果關係等語，尚與上開鑑定意見及卷附證據資料所示客觀情狀相符，應可採信。

⑶至原告雖另提出財團法人保險事業發展中心100年8月29日保調字第1000002006號函、臺灣腦中風學會101年8月3日腦（彰）字第92號函覆意見等，欲補強其所主張前述二病症欠缺因果關係之論點。

然查：①臺灣腦中風學會101年8月3日腦（彰）字第92號函覆內容，略謂：高血壓是指血管內的壓力高於一般正常人的壓力，通常以140/90mmHg為界，如果經常高於此值，就可診斷為高血壓。

臨床上利用血壓計測量手臂的血管壓力以確診。

腦內出血是指腦內血管破裂出血，現在一般用電腦斷層CT來看到腦內有出血塊以確診。

此兩種臨床上為不同之病症，症狀也不盡相同，未必有直接相關。

高血壓是引起腦出血的多種危險因子（或原因）之一，患高血壓的人，比正常人發生腦出血的機率較高，但不一定有高血壓就會腦出血，腦出血的病人，也可能因其他原因，如先天血管異常、出血傾向或腫瘤等，不一定都要有高血壓等語，核其內容，僅在就高血壓與腦出血之病症異同，作通案性之解釋，並未針對本件原告之情況，作出具體之解釋或鑑定，客觀上尚難以證明原告所患上開二病症間是否具有相當因果關係，且依其函載內容所示，更可見患高血壓的人，確比正常人發生腦出血的機率較高，併是引起腦出血的多種危險因子（或原因）之一，是苟在適宜條件之成就下，高血壓即可能係腦出血之原因，乃單就其函覆內容所載，尚難佐證原告上開主張，或用以推翻前揭行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院之鑑定結果。

②再財團法人保險事業發展中心100年8月29日保調字第1000002006號函雖稱：在臨床醫學上，高血壓是腦出血的危險因子，但兩者間並無必然之因果關係，許多發生腦出血的病患並沒有高血壓，高血壓患者也未必發生腦出血，今保險公司以被保險人投保前即有高血壓病史為由，拒絕給付住院醫療保險金，此舉係將被保險人之高血壓病史，擴大解釋成「腦出血非契約生效日起三十日後發生之疾病」，顯然誤解兩種疾病之本質及其間之關聯性等語，但該機構係屬保險事業有關團體，並非專業醫療機構，且所述意見，似亦係以通案之醫療準則據為所憑，而非針對本件原告之病症為專業醫療之個案鑑定，是否可充足說明本件原告病情發展，非無疑義。

反之，行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院係國內學術、醫療之重鎮，地位隆重，且其僅係單純參與鑑定，無涉其間之利害關係，並該院專科醫師於鑑定前，業已詳閱本院函送之本院卷、病歷資料，再逐一檢視其上所載各項診斷、檢驗內容，始完成本件相關因素之分析，該鑑定過程嚴謹且有醫學上之依據，應具有高度可信性。

是經綜合比較財團法人保險事業發展中心、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院之意見，本院認以行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院之鑑定意見較為可信，爰以此為本件實體事實認定之依據。

故原告援引財團法人保險事業發展中心上開函文為其有利之主張，即非允洽，尚難採信。

⑷按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

保險法第127條定有明文。

而依據系爭保險契約內容，其前言約定：「本保險附約疾病之等待期間為30日（但復效不受等待期間之限制）」、第2條約定：本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續三十日以後或自復效日起所發生之疾病」。

查原告於系爭保險契約等待期間內，即經診斷患有高血壓，嗣後亦因該既往病症引起「右側自發性腦內出血」而接受住院、治療，二病症間具有相當因果關係，乃依照上開保險法第127條規定、及系爭保險契約之約定，被告自不負給付保險金之義務，則原告請求被告給付保險金，尚無理由。

⑸綜上所述，本件原告依據系爭保險契約，請求被告應給付原告480,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 101 年 9 月 12 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 林世民
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 9 月 12 日
書記官 陳美虹