臺中簡易庭民事-TCEV,106,中保險簡,6,20181107,2

臺灣臺中地方法院民事判決 106年度中保險簡字第6號
原 告 林佑隆
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 楊家易
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107 年9 月19日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣102,000 元，及自民國106 年8 月12日起至清償日止，按年息百分之5 計算利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣102,000 元為原告預供擔保，得免為假執行。

事 實 及 理 由

一、原告起訴主張：原告於民國100 年2 月18日向被告公司投保「樂活終身醫療健康保險契約（計劃10型）（下稱樂活主約）」，並附加「住院健康保險附約（乙型）（下稱住院健康附約）」及「新康泰綜合住院醫療保險附約（20單位）（下稱新康泰住院附約）」（上開樂活主約、住院健康附約及新康泰住院附約合稱系爭保險契約）。

原告於105 年8 月1 日，因缺血性心臟病、高血脂等疾病，至台中澄清綜合醫院就診，並經醫師診斷必須立即住院治療，直至105 年8 月12日出院，共計住院12日；

嗣原告依系爭保險契約向被告申請給付該住院12日之保險金，惟被告僅願理賠新臺幣（下同）30,049元（其中49元為遲延利息），其餘則以原告本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要為由拒絕理賠。

又原告於105 年11月28日，復因慢性缺血性心臟疾病，至台中澄清綜合醫院就診，並經醫師診斷須住院治療，直至105 年12月7日出院，共計住院10日；

乃原告依系爭保險契約向被告申請給付該住院10之保險金，未幾竟收到被告寄發之理賠審核通知書，以原告本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要為由，拒絕給付保險金。

然原告上開兩次住院均係經醫師診斷必須住院而住院接受治療，符合系爭樂活主約、住院健康附約及新康泰住院附約之約定，被告自應給付原告下列之保險金如下：㈠105 年8 月1 日至8 月12日共住院12日，得請領之保險金包括以樂活主約之住院日額1,000 元計算，被告應給付住院日額保險金12,000元（12日×1,000 元＝12,000元）、以新住院醫療附約之日額2,000 元計算，被告應給付住院保險金24,000元（12日×2,000 元＝24,000元）、以新住院醫療附約之日額1,000 元計算，被告應給付出院在家療養保險金12,000元（12日×1,000 元＝12,000元）、以新康泰住院附約之每一投保單位按100 元計算，被告應給付原告住院日額保險金24,000元（20單位×100 元×12日＝24,000元）。

故就105 年8 月1 日至8 月12日此次住院，原告得請領之保險金合計為72,000元。

㈡105 年11月28日至12月7 日共住院10日，得請領之保險金包括以樂活主約之住院日額1,000 元計算，被告應給付住院日額保險金10,000元（10日×1,000 元＝10,000元）、以新住院醫療附約之日額2,000 元計算，被告應給付住院保險金20,000元（10日×2,000 元＝20,000元）、以新住院醫療附約之日額1,000 元計算，被告應給付出院在家療養保險金10,000元（10日×1,000 元＝10,000元）、以新康泰住院附約之每一投保單位按100 元計算，被告應給付原告住院日額保險金20,000元（20單位×100 元×10日＝20,000元）。

故就105 年11月28日至12月7 日此次住院，原告得請領之保險金合計為60,000元。

㈢綜上所述，被告以原告本次事故住院治療天數尚難認定為合理且必要為由，而拒付保險金，被告所為顯已違反系爭保險契約約定，原告自得依依系爭保險契約，請求被告給付保險金共計102,000 元【72,000元＋60,000元－30,000元（已給付之保費）＝102,000 元）。

並聲明：被告應給付原告102,000 元，及自起訴狀送達翌日即106 年8 月12日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息。

二、被告則抗辯以：㈠原告於100 年2 月18日向被告投保保單號碼第00000000號樂活主約，並附加住院健康附約日額2,000 元及新康泰住院附約20單位，合計住院日額達6,000 元。

嗣原告於105 年8 月1 日至同年月12日，於澄清綜合醫院因「缺血性心臟病、高血脂症」住院共12日，並於105 年9 月21日向被告提出理賠申請，經被告審核後，已給付30,000元；

原告另於105 年11月28日至同年12月7 日，於澄清綜合醫院因「慢性缺血性心臟病、胃食道逆性疾病未伴有食道炎、急性胃炎併出血」住院共10日，並於105 年12月15日向被告提出申請，經被告審核後拒賠，係因原告於105 年8 月1 日至同年月12日間於澄清醫院住院期間為主訴胸痛兩週而入院接受治療，而原告該次住院之出院病歷摘要所載「There were no chills ,fever ,cough , sputum production ,nausea ,vomiting ,orthopnea , dyspnea ,chest pain , radiation pain ,coldsweating , abdomina l pain , edema .（沒有發冷，發燒，咳嗽，咳痰，噁心，嘔吐，端坐呼吸，呼吸困難，胸痛，放射痛，冷汗，腹痛，水腫）」，又依原告是次住院胸部X光檢查及心電圖檢查，診斷均為自體的冠狀動脈粥樣硬化心臟病未伴有心絞痛，且檢查結果均未見明顯異常，另原告於住院期間除理學檢查及非侵入性檢查外，僅以口服藥物控制疼痛，甚者，原告於105 年8 月5 日起，即已無胸悶痛之記載，生命徵象均屬正常，顯見口服藥物治療效果甚鉅，原告於入院時之體況僅呈現偶爾胸悶痛一項，並無合併心絞痛、冒冷汗、咳嗽等症狀，依前述冠狀動脈疾病程度標準判斷，應非屬嚴重之冠狀動脈疾病，且原告於入院後，僅接受口服藥物治療，並未因冠狀動脈疾病嚴重並危及生命而立即接受心導管手術，尚非屬需立即入院接受治療之程度，且口服藥物及相關檢查，均得以門診方式為之，是原告該次住院，應不具備住院治療之必要性與急迫性。

原告另於105 年11月28日至同年12月7 日間於澄清醫院住院期間，雖主訴因胸悶痛入院接受治療，惟出院病歷摘要亦載明：「There were nochills , fever , cough ,spu tum production ,nausea,vomiting , orthopnea ,dyspnea ,ch est pain ,radiation pain , cold sweating ,abdominal pa in , edema .（沒有發冷，發燒，咳嗽，咳痰，噁心，嘔吐，端坐呼吸，呼吸困難，胸痛，放射痛，冷汗，腹痛，水腫）」；

再者，依原告該次住院之護理紀錄所載，原告於住院期間，均無明顯疼痛之記載，住院期間除口服藥物治療及常規檢查外，僅接受胃鏡檢查，前述治療，均得以門診為之，則原告該次住院顯無住院治療之必要性與急迫性，是以，原告二次住院所為治療，均得以門診方式為之，且原告之體況亦顯未達必須立即住院治療之必要性及急迫性，顯不符系爭保險契約所約定之住院定義，被告不應負給付保險金之責。

㈡原告自104 年3 月起約隔2 至4 個月因胸悶胸痛即入院治療，併有高血脂，惟醫院相關病歷、護理紀錄等紀錄，對於原告疼痛的種類、放射的部位和運動的情形無相關記載，且僅施以一般心電圖及抽血等檢查，亦未有明顯異常情形，住院期間亦無積極及建議治療之記載，是以，原告是否因缺血性心臟病而有必須入住醫院治療之必要，尚非無疑。

又原告分別向被告及同業投保健康保險，累計投保住院醫療保險金日額達12,100元，另自104 年3 月至今，約每隔2 至4 個月即因缺血性心臟病、消化系統疾病住院，則原告本件2 次住院共計22日，至少可向各保險公司請領住院保險金達266,200元以上，而原告本次2 次住院之檢查皆為門診可為之檢查，體溫及血壓等生理檢查亦無明顯異常，且除投以藥物外未有急性病症發作及其他積極治療之記載，顯無住院之必要性，然原告仍表示可配合住院治療，並持續住院多日，在院期間並未接受積極治療，故原告入院所為之治療亦不符常規醫學實務，自不具住院之必要性，而被告為維護保險制度及多數保戶之權益，避免不當風險遭轉嫁至由多數保戶分擔，自應就審慎檢視之，始符保險之本旨及目的。

並答辯聲明：1.原告之訴駁回。

2.如受不利之判決，願供擔保請准予宣告免假執行。

三、本件原告於100 年2 月18日向被告公司投保保單號碼第00000000號「樂活終身醫療健康保險- 計劃-10 」，並附加「住院健康保險附約（乙型）-2,000元」、「新康泰綜合住院醫療保險附約-20 單位」。

原告於105 年8 月1 日至同年月12日，因缺血性心臟病、高血脂症，至台中澄清綜合醫院住院治療；

原告於105 年11月28日至同年12月7 日，因慢性缺血性心臟病、胃食道逆性疾病未伴有食道炎、急性胃炎併出血，至台中澄清綜合醫院住院治療。

而就原告於105 年8 月1日至同年月12日之住院期間，共計12日，業經被告給付保險金30,049元（其中49元為遲延利息）之事實，有保險單、樂活主約保單條款、住院健康附約保單條款、新康泰住院附約保單條款、澄清醫院診斷證明書、理賠審核給付通知書等件為證（見本院卷㈠第9 至71頁），並為兩造所不爭執，是此部分事實，自堪憑認。

四、原告主張其於105 年8 月1 日起至同年月12日止，及於105年11月28日至同年12月7 日止，因缺血性心臟病等病症住院治療，被告應依系爭保險契約給付住院醫療保險金共計132,000 元，扣除被告已給付原告給付30,000元，尚欠102,000元未給付，爰依系爭保險契約請求被告如數給付等情。

惟被告拒絕支付，並以前揭情詞置辯。

是本件兩造爭執之重點，顯在於：原告於105 年8 月1 日至同年月12日及105 年11月28日至同年12月7 日住院治療，是否符合系爭保險契約有關「住院必要性」之約定？並被告依約是否負有給付醫療保險金之責任？㈠原告於100 年2 月18日向被告公司投保樂活主約，並附加新住院醫療附約、新康泰住院附約。

嗣原告於105 年8 月1 日至同年月12日，因缺血性心臟病、高血脂，至台中澄清綜合醫院住院治療12天；

又於105 年11月28日至同年12月7 日，因慢性缺血性心臟病、胃食道逆性疾病未伴有食道炎、急性胃炎併出血，至台中澄清綜合醫院住院治療10天，然被告迄仍拒不給付上開2 次住院期間之醫療保險金合計102,000 元之事實，為兩造所不爭執，並有澄清綜合醫院診斷證明書、病歷、護理記錄、檢查報告、保險單、人身保險要保書、樂活終身醫療健康保險、住院健康保險附約、新康泰綜合住院醫療保險附約、理賠審核給付通知書、理賠審核通知書、契約內容變更申請書及理賠申請書附卷可稽（見本院卷㈠第9至47頁、第64至71頁、第85至123 頁、第132 至138 頁正面、第138 頁反面至140 頁，本院卷二第12至203 頁），堪信為真實。

㈡原告因缺血性心臟病等疾病，曾於105 年8 月1 日至同年月12日及於105 年11月28日至同年12月7 日，在澄清綜合醫院住院治療，固為兩造不爭執之事實，已如前述。

然兩造對於原告是否符合系爭保險契約所約定有「住院必要性」一節，則有爭執。

查樂活主約第5條、第11條分別約定：「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療或致成身故時，本公司依本契約約定給付保險金」、「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。

但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限」；

又住院健康附約第7條乙型約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條之約定之疾病或傷害，或引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。

一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限。

二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總計最高以九十日為限」；

另新康泰住院附約第12條亦約定：「…被保險人亦得依實際住院天數，按附表二（即每日每單位給付金額為100 元）所列申請『住院日額保險金』」（見本院卷㈠第17頁反面、第18頁、第32頁反面、第37、39頁）。

是依兩造所訂立系爭保險契約之前揭各該約定，可知被告是否負有給付醫療保險金之責任，概以被保險人否於契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住治療為其要件。

故玆應審究者，厥為原告於105 年8 月1 日至同年月12日及於105 年11月28日至同年12月7 日，在澄清綜合醫院住院治療，是否符合兩造於系爭保險契約所為約定之本旨。

㈢又樂活主約第2條第5項、第6項分別約定：「本契約所指『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「本契約所稱『醫師』，係指領有醫師證書並合法執業之醫師」（見本院卷㈠第17頁）；

住院健康附約第2條第8項、第10項分別約定「『醫師』：係指領有醫師證書而合法執業者」、「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷㈠第32頁反面）；

而新康泰住院附約第2條第8項、第10項亦約定：「『醫師』：係指領有醫師證書而合法執業者」、「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷㈠第36頁正面）。

是依上開約定綜合以觀，可見系爭保險契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經領有醫師證書之合法執業醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且已辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之謂。

被告固辯稱原告於住院期間並未接受積極治療，僅為口服藥物治療及常規檢查，且均得以門診為之，則原告入院所為之治療不符常規醫學實務，不具住院之必要性云云。

惟按，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。

保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。

而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。

玆由系爭保險契約前揭約定關於「醫師」及「住院」所為之文義解釋以觀，顯然並未限制應進行何種治療方式，始得認被保險人確符合「住院之必要性」。

則衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，應認只須負責診治之醫師，係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足認已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。

是被告就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之範圍，自難執為有利於原告之認定。

㈣原告有於105 年8 月1 日至同年月12日及105 年11月28日至同年12月7 日，於澄清綜合醫院住院之事實，並據此請求被告給付醫療保險金。

經查：1.原告於105 年8 月1 日至同年月12日共計12日期間，在澄清綜合醫院，因缺血性心臟病、高血脂症，以及於105 年11月28日至同年12月7 日共計10日期間，在澄清綜合醫院，因慢性缺血性心臟病、胃食道逆性疾病未伴有食道炎、急性胃炎併出血，住院接受治療，有該醫院診斷證明書存卷可查（見本院卷㈠第64頁、第69頁）。

經本院檢送原告住院病歷資料函請臺北榮民總醫院鑑定之結果，據該醫院函復以：「㈠依據2014年美國缺血性心臟病診斷治療標準，缺血性心臟病之診斷可從病人臨床狀況合理懷疑，並由侵入性心導管檢查判定確定診斷。

㈡林○隆先生於住院期間係接受心臟超音波、運動心電圖與心肌灌注掃描等非侵入性檢查。

依據來函所附病歷，僅心肌灌注掃描檢查顯示有輕微心肌缺血病變，合理懷疑有缺血性心臟病之判斷。

但確定診斷缺血性心臟病仍需由心導管檢查判定。

㈢是否有住院治療之必要，應依當時病人臨床狀況而定，僅由病歷記載實難判斷。

患者臨床狀況隨時會變化，亦難以判定合理之住院日數」等語，有該醫院107 年1 月23日北總內字第1060007062號函附卷足憑。

（見本院卷㈠第180 頁）。

2.再經本院向澄清綜合醫院函詢安排原告於上開期間住院之原因及依據？以及該等疾病得否以門診方式治療之結果，該醫院先後函復以：「一、病患林佑隆（身份證字號：Z000000000）105 年8 月1 日至105 年8 月12日，患者因胸痛胸悶2週住院，除胸痛之外併有些微氣喘，有缺血性心臟病史，十二指腸潰瘍病史及逆流性食道炎史。

住院安排運動性心電檢查，及24小時心電圖檢查，並觀察胸痛、胸悶是否為狹心症引起或十二指腸潰瘍及逆流性食道炎所致。

二、105 年11月28日至105 年12月7 日患者因胸悶入院，仍然同上述胸悶症狀合併些微氣喘及頭暈，有缺血性心臟病史，十二指腸潰瘍病史及逆流性食道炎史。

住院行內視鏡檢查為胃潰瘍及逆流性食道炎，24小時心電圖各有些微心房早期收縮及心室早期收縮。

三、以上住院為觀察患者胸悶、胸痛及合併些微氣喘是否為缺血性心臟病所致之心絞痛或者是十二指腸、胃潰瘍或逆流性食道炎所致之病因」等語、「病患林佑隆（身份證字號Z000000000）因胸痛胸悶來本院門診，並敘述除上述症狀之外，還併有氣喘及頭暈，胸痛並無展延至其他身體部位，病名有缺血性心臟病史、十二指腸潰瘍及逆流性食道炎，住院內視鏡檢查為胃潰瘍及逆流性食道炎。

24小時心電圖有心房早期收縮及心室早期收縮，心臟核子醫學檢查（心肌灌注掃描）顯示有輕微心肌缺血病變，病人因上述主訴及有缺血性心臟病史、十二指腸病史及逆流性食道炎病史，仍須住院作一詳細檢查」等語明確，亦有台中澄清醫院107 年3 月20日澄高字第0000000 號函及107 年8 月17日澄高字第0000000 號函附卷可稽（見本院卷㈢第13頁、第42頁）。

3.綜合上情，可知原告確係經澄清綜合醫院醫師診斷後，認為為判斷原告胸悶、胸痛及合併些微氣喘等症狀，究為缺血性心臟病所致之心絞痛，或者是十二指腸、胃潰瘍或逆流性食道炎所致，有入住醫院予以觀察治療，及期間給與相關檢查之必要，因而安排原告於105 年8 月1 日至同年月12日及105 年11月28日至同年12月7 日期間住院接受觀察治療，及期間給與相關檢查。

且原告亦確實於上開期間住院接受觀察治療，顯已符合依系爭保險契約所約定「住院必要性」之要件。

從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付105 年8 月1 日至同年月12日及105 年11月28日至同年12月7 日住院期間之醫療保險金，自屬有據。

4.按樂活主約第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付『住院保險金』。

但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限」；

又住院健康附約第7條乙型約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條之約定之疾病或傷害，或引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。

一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限。

二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總計最高以九十日為限」；

另新康泰住院附約第12條亦約定：「…被保險人亦得依實際住院天數，按附表二（即每日每單位給付金額為100 元）所列申請『住院日額保險金』」（見本院卷㈠第17頁反面、第18頁、第32頁）。

而本件原告投保樂活主約為終身醫療險計畫10型，住院日額保險金為1,000 元；

住院健康附約住院保險金日額為2,000 元、出院在家療養保險金日額為1,000 元；

新康泰住院附約20單位，每日病房費用為2,000 元等情，有該保險單之健康險保障明細在卷可按（見本院卷㈠第13頁），則依系爭樂活主約、住院健康附約及新康泰住院附約，被告應給付原告之105 年8 月1 日至同年月12日住院12日之醫療保險金計72,000元（樂活主約部分：1,000 ×12=12,000 ，住院健康附約部分：﹝2,000 ×12+2,000×1/2 ×12=36,000 ，新康泰住院附約部分：2,000×12=24,000 ，12,000+36,000+2 4,000=72,000）；

另應給付原告之105 年11月28日至同年12月7 日住院10日之醫療保險金計60,000元（樂活主約部分：1,000 ×10=10, 000，住院健康附約部分：﹝2,000 ×10+2,000×1/2 ×10 =30,000，新康泰住院附約部分：2,000 ×10=20,000 ，10,000+30,000+20,000=60,000 ），總計為132,000 元（72,000+60,000= 132,000），扣除被告已理賠之30,000元，被告尚應給付原告醫療保險金102,000 元（132,000-30,000=102,000）。

故原告依依系爭保險契約，請求被告給付醫療保險金102,000 元，自屬有據，應予准許。

五、從而，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付102,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日即106 年8 月12日起至清償日止，按年息5 ％計算利息，為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核於判決結果不生影響，爰不一一論斷，附此敘明。

七、本件係屬民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行。

又被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

九、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 107 年 11 月 7 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 劉惠娟
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 11 月 7 日
d 書記官 吳欣叡