臺中簡易庭民事-TCEV,109,中保險小,6,20200930,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
109年度中保險小字第6號
原 告 黃新富
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年9月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣100,000元，及自民國109年1月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告如以新臺幣100,000元之現金或等值之中央政府建設公債為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張：訴外人黃陳麗錦（下稱黃陳麗錦）於民國82年7月間以自己為要保人及被保險人，原告則為次被保險人，向被告投保萬代福101型終身壽險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保單），另在系爭保單中附加防癌終身附約（雙親型二單位，下稱系爭保單附約）。

嗣原告於98年11月間，因攝護腺癌而切除攝護腺，後續以癌症為直接原因或癌症引起之併發症（有夜頻尿、尿失禁等而須穿尿布）需至各大醫院持續門診治療（如尿失禁電刺激治療），被告原均依系爭保單附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠為新臺幣（下同）2,000元（每單位1,000元）。

詎原告自107年10月1日起向被告申請保險理賠，被告竟以原告請求之項目非癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為門診治療為由，認不符合系爭保單附約第22條約定，拒絕給付癌症門診理賠金。

惟因攝護腺癌而切除攝護腺之手術後併發症為尿失禁、尿道狹窄發炎，須服用賀爾蒙等，原告因相同之病症及用藥已長達7、8年，被告亦已陸續理賠30餘次（約900天之門診）予原告，被告當無理由拒絕給付。

又原告自107年7月5日起至108年11月21日間，前往澄清綜合醫院中港分院（下稱中港澄清）門診25次，另自107年8月29日起至108年12月18日間至亞洲大學附屬醫院（下稱亞大附醫）門診31次，合計共56次門診，被告原應依約理賠112,000元，然扣除被告已理賠之12,000元，被告尚應給付原告10萬元，另被告於原告另案（即鈞院108年度中保險小字第2號給付保險費事件）請求相同項目之訴訟程序中已聲請臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）實施鑑定，而另案亦已認原告請求有理由，原告爰引用另案之鑑定報告書及補充鑑定報告書，且被告一再聲請鑑定有拖延訴訟之嫌，本案應無再送鑑定之必要。

為此，爰依系爭保單附約之法律關係，提起本件訴訟。

並聲明：㈠、被告應給付原告10萬元，及自108年9月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

㈡、願供擔保，誰准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、黃陳麗錦向被告投保之系爭保單並附加系爭保單附約，若原告符合系爭保單附約之門診治療，被告應每次賠付2,000元癌症門診醫療保險金予原告。

又原告於98年8月間罹患攝護腺癌，並於同年11月間手術切除攝護腺，嗣於107年7月起陸續至中港澄清、衛生福利部台中醫院（下稱台中醫院）、亞大附醫等醫療院所進行門診治療，並持以向被告請求給付門診醫療保險金，經被告審酌後認部分門診與條款約定不合未予給付，原告不服，遂就前揭88次門診治療分別提起評議，財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）先後於108年1月25日、8月27日，分別以107年評字第1892號、108年評字第1520號評議書，認上開門診皆為處理頻尿、夜尿等問題，並無癌病復發或癌症治療之證據，原告仍不服，遂就部分門診（43次門診）提起訴訟，主張被告應給付86,000元，現由鈞院108年度中保險小第2號給付保險費事件（下稱另案）審理中。

原告復就107年7月起至中港澄清及亞大附醫所進行之門診治療共56次（其中17次門診經108年評字第1520號評議決定認被告拒絕賠償有理由），向被告請求給付門診醫療保險金，經被告審酌後仍認部分門診與條款約定不合，未予給付。

㈡、又原告本件所提56次門診治療，被告已就其中3次門診（107年8月29日、107年9月26日、108年1月2日門診）賠付癌症門診醫療保險金，再原告已就107年9月19日門診於另案請求被告公司給付保險金，現由鈞院另案審理中，應不得於此重複請求。

且原告曾就相關類似門診及本件門診（中港澄清107年7月5日至10月25日共9次、亞大附醫107年10月10日至108年6月5日共17次）理賠爭議，向評議中心提起評議，經評議中心認原告於98年間手術切除攝護線腺，期間曾因PSA高而服用賀爾蒙藥物，於106年間PSA已恢復正常，上開門診皆為處理頻尿、夜尿等問題，並無癌病復發或癌症治療之證據，認原告請求無理由。

又依系爭保單附約第22條之約定，給付癌症門診醫療保險金之要件，必以被保險人於罹患癌症後，在所罹患之癌症未痊癒或控制前，直接因治療癌症或癌症引起之併發症而接受門診醫療時始為該當。

而原告並未提出與癌症或併發症治療相關之證物供被告審酌，且自中港澄清108年9月12日藥袋上記載，相關藥物僅在治療夜尿、急尿、頻尿、尿失禁等膀胱過動症，與攝護腺癌及其併發症無涉，足見原告上開52次門診均非系爭保單附約第22條所約定之範圍內。

又診斷書雖有記載診斷：「攝護腺惡性腫瘤」等語，惟該診斷書亦載明「僅供國泰人壽辦理核保或理賠用」，前開病歷亦未見醫生有替原告為治療癌症及其併發症之處置，尚難僅憑診斷書上記載，遽認原告前開52次門診係為治療癌症或併發症所為。

㈢、此外，評議中心107年評字第1892號及108年評字第1520號評議書亦分別以：「申請人（按即原告，下同）於98年11月間手術切除攝護腺．．．，在106年間PSA已恢復正常。

在107年7月至10月間，在亞大醫院、李綜合醫院、臺中醫院及中山醫院皆為處理頻尿、夜尿及便秘等問題，並無攝護腺癌有關的門診治療，亦無癌病直接引起併發症的治療。

．．．申請人於系爭治療期間一之病歷資料顯示僅以Desmopressin治療夜尿，亦未有與攝護腺癌有相關之主訴；

於系爭治療期間三之病歷記載未有與癌症直接原因或併發症之紀錄及治療；

於系爭治療期間二、四依卷附資料亦無法判定。

從而，依前揭說明及醫療顧問意見可知，申請人於系爭治療期間一、二、三、四所接受之門診治療尚難認係以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療。

是以，難謂申請人之主張有據。」

、「申請人於98年11月4日手術切除之攝護腺癌．．．最後追蹤日為大甲李綜合醫院（即107年7月30日）。

在各醫院就診主訴尿失禁，或其他內科問題，與攝護腺癌治療無關，病歷上所有門診並無局部復發或移轉的紀錄，皆非以癌症為直接原因或癌症引起的併發症之治療。

．．．退萬步言，縱認系爭門診係為治療「治療癌症所引起之併發症」，惟尿失禁之狀況應屬慢性病，一般而言可拿連續處方箋3個月看診一次即可，準此，系爭門診期間即107年7月間至108年6月間，應以3個月看診1次共計4次為適當，而相對人既以就系爭門診中之5次門診治療給付癌症門診醫療保險金10,000元，則申請人得合理主張之門診治療次數實已獲滿足．．．」等語，認相關門診與癌症或因癌症引起併發症之治療無涉，其中包含本案所涉26次門診。

況原告於98年8月間即已手術切除攝護腺癌，且無相關病歷或病理報告可證癌症腫瘤至今仍存在、復發或癌症細胞移轉之情。

況原告自98年8月間罹癌至今已10年許，107年就診次數達148次之多，顯逾一般合理就診追蹤頻率，系爭52次門診是否為治療癌症所必要，難謂無疑。

㈣、再依原告就診紀錄，原告於107年7月4日至亞大附屬醫院、7月5日至中港澄清、7月6日至童綜合醫院、7月13日至中山大學附屬醫院、7月18日至亞大附醫、7月19日至中港澄清、7月20日至童綜合醫院、8月6日至大甲李綜合醫院、8月7日至台中醫院、8月8日至霧峰澄清醫院、8月9日至童綜合醫院、8月10日至中山大學附屬醫院、8月13日至大甲李綜合醫院、8月14日至台中醫院、8月16日至中港澄清醫院、8月18日至霧峰澄清醫院．．．等就診，每月就診次數均達近20次，且就相同症狀分別於不同日連續至不同醫院就診，倘確係癌症或其併發症治療或追蹤，衡諸常情應於相同醫院持續追蹤治療（每周、每月或每季固定追蹤治療）即可，當無如原告所為，就相同症狀短期連續分別於不同醫院就診，亦難期待原告會將醫院開立藥物如數服用治療，原告連續就診乙事顯屬長期浮濫門診且確係在惡用健保制度，除有害於危險共同團體外，更使健保支出年年提高，有礙健保永續經營終致健保制度崩解，原告迄今尚未證明系爭52次門診乃系爭保單附約承保範圍，被告自不負給付保險金之責任語資為抗辯。

並聲明：１、原告之訴駁回。

２、如受不不利判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。

三、法院之判斷：

㈠、原告主張黃陳麗錦於82年7月間以自己為要保人及被保險人，原告則為次被保險人，向被告投保系爭保單，另附加系爭保單附約。

嗣原告於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，後續因夜頻尿、尿失禁等至各大醫院持續門診治療，被告則多次依系爭保單附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠金2,000元。

又原告自107年7月5日起至108年11月21日間，又因夜頻尿、尿失禁等問題，前往中港澄清門診25次，另自107年8月29日起至108年12月18日間至亞大附醫門診31次，共56次門診，被告卻僅理賠其中6次門診12,000元，其餘50次門診10萬元部分卻拒絕理賠等情，業據原告提出保險單、要保書、系爭保單附約條款、理賠核定結果通知書、中港澄清、亞大附醫之診斷證明書、門診病歷表、存款存摺明細等件為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。

至原告另主張被告所拒絕給付之前揭50次門診，均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療，已符合系爭保單附約第22條之約定，被告應給付癌症門診理賠金等語，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者為：原告依系爭保單附約第22條約定，請求被告給付保險金10萬元，有無理由，茲說明如后。

㈡、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。

又各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院19年上字第2345號民事判例要旨參照）。

㈢、次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

故解釋當事人之保險契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意。

分別有最高法院19年度上字第58號、19年台上字第453號、39年度台上字第1052號、18年度上字第1727號裁判意旨可資參照。

而基於保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，故保險契約之解釋亦當本此誠信善意之旨，此另由系爭保險附約第1條第2項亦約定：「前項各種構成本附約的文件解釋，其解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字；

如有疑義時，以作有利於要保人、被保險人或益人者為準。」

等語明確亦可明。

㈣、經查，系爭保單附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」

有系爭保單附約條款（見本院卷第19頁）在卷可憑。

是原告依前開約定請求被告給付癌症門診醫療保險金，僅需證明原告經診斷確定罹患癌症，並於保險有效期間內在醫院接受以該確診之癌症為直接原因或癌症引起之併發症、且為必要之門診治療，被告即應依約給付保險金。

又原告主張於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，後續因夜頻尿、尿失禁等問題分別自107年7月5日起至108年11月21日分別，前往中港澄清門診25次，另自107年8月29日起至108年12月18日間至亞大附醫門診31次，共56次門診，業據提出中港澄清、亞大附醫門診病歷資料表等件為證，已如前述，被告亦不否認原告確曾於前開期間前往中港澄清及亞大附醫進行門診；

本院另審以依本院向中港澄清、亞大附醫調取原告門診期間之病歷資料，其中中港澄清之就原告前往門診之診斷記載均有：「攝護腺惡性腫瘤、急迫性尿失禁。」

等語，而亞大附醫則均有：「攝護腺惡性腫瘤、頻尿。」

等語之記載，堪認依原告所提出之前開資料，已足就前開保單附約條中所約定，經診斷確定罹患癌症，並於保險有效期間內在醫院接受以該確診之癌症為直接原因或癌症引起之併發症，且為必要之門診治療等事實加以舉證，被告若欲加以否認，自不得不舉出反證以推翻前開證據，如此始符合前揭保險契約解釋之誠信善意原則。

㈤、被告雖提出評議中心108年評字第1520號評議書為證，又該中心固引用醫療顧問之意見，認為尿失禁之狀況應屬慢性病，一般而言可拿連續處方箋3個月看診一次即可云云，然患者於攝護腺癌根治切除手術後仍殘存腫瘤及應力性尿失禁，其回診之適當時間間隔為多久，因各個病患之體況不同，並無一致之標準，而原告自107年7月5日起至108年12月18日止，約1年5個月餘之時間即有包含系爭50次門診在內共計56次門診之就診行為，固相當頻繁，惟考量原告於該段時間飽受癌症手術後殘存腫瘤復發及術後應力性尿失禁之困擾，此困擾未有改善（均詳後述之臺中榮總鑑定意見），原告對所罹疾病感到憂慮及困擾，遂積極尋求不同醫院之專業醫師為系爭50次門診之治療行為，系爭50次門診復係針對該兩問題進行治療，原告前往就診之醫院及各醫院所開具之處方復未盡完全相同，自難認為系爭50次門診為非必要之門診治療，此與病患於癌症治癒後，因擔心焦慮癌症復發而自行密集回診之情況尚有不同原告除有應力性尿失禁之問題外，另有攝護腺癌根治切除受術後仍殘存腫瘤之問題，且上開醫療顧問並未對直接對原告加以檢查或診療，更未說明前開意見之依據為何，逕謂原告只需3個月看診一次云云，難認可採，也無拘束本院之效力。

㈥、被告雖又請求本院將原告在中港澄清、亞大附醫相關病歷、護理資料再送請臺大醫院就原告前開門診是否符合系爭保單附約之約定，原告則認為無必要，並主張引用本院另案兩造間保險爭議之臺中榮總鑑定意見。

本院審酌依兩造於另案門診理賠金之爭議，業將原告於該案中之43次門診醫院之病歷資料，囑託為原告施行攝護腺切除手術之臺中榮民總醫院，就１、原告於98年11月間所罹患之攝護腺癌是否已經痊癒？２、原告現行體況是否有癌症或癌症引起之併發症存在？如有，則合理之就診次數為何？３、43次門診是否為「以癌症為直接原因或癌症引起併發症之門診治療」？若是，共有幾次為必要治療？等事項進行鑑定，經臺中榮總鑑定後回覆以：「黃先生於98年11月5日於本院接受攝護腺癌根治切除受術，術後病理切片報告顯示為切緣陽性之第三期攝護腺癌。

黃先生因上開疾患，自98年10月9日到100年9月16日共於本院泌尿科門診就診17次。

因其病況為切緣陽性之第三期癌症，且於系列門診抽血癌症指數PSA皆有緩慢增加情況，推估疾病並未痊癒」、「另外，攝護腺癌根治切除手術本身，將可導致應力性尿失禁，學術文章的報告術後兩年的發生率，仍可能有8.4％，按貴院檢附黃先生分別於亞洲大學附屬醫院、李綜合醫院、台中醫院、中山大學附屬醫院、霧峰澄清醫院及童綜合醫院之就診紀錄，其就診原因皆針對１、攝護腺癌術後癌症指數PSA持續上升，接受間接性荷爾蒙治療。

２、術後應力性尿失禁兩問題就診，且紀錄中未見癌症指數PSA根治及應力性尿失禁情況改善之敘述」、「原告黃先生於98年11月間罹患之攝護腺癌尚未痊癒，原告黃先生現在仍受擾於1、癌症手術後殘存腫瘤復發及２、術後應力性尿失禁情事。

由於病患就診為個人意願行為，病患對殘存癌症之憂慮及術後副作用發生之困擾，無法藉現有評估機制量化，故無法理解及回覆合理之就診次數」、「病患黃先生於107年7月13日至108年3月31日間，從未曾於本院就診，無法獲知其當時體況如何，亦無從建議其回診之適當時間間隔。」

等語，有鑑定報告書、補充鑑定報告書、第二次補充鑑定報告書附在另案卷內可佐（見本院另案卷㈠第445頁、第451頁至第453頁、卷㈡第41頁；

本院卷第221頁、第227頁至第229頁、第237頁），並經本院依職權調閱另案卷宗查核無誤，認原告於98年11月間經確診罹患攝護腺癌，接受根治切除手術後，術後抽血癌症指數PSA皆緩慢增加，其攝護腺癌並未痊癒，又攝護腺癌根治切除手術可導致應力性尿失禁，原告術後尿失禁之情況亦未曾有改善，佐以前開中港澄清及亞大附醫病歷資料之記載，益徵原告主張本件50次門診治療均仍屬以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療等情屬實。

本院再衡以另案自108年12月19日函請臺中榮總鑑定，迄臺中榮總最後於109年6月15日函覆鑑定結果，前後歷時將近7月，若再將本件另送往臺大醫院鑑定，所需再花費時間及相關鑑定費用，與原告本件小額訴訟之請求金額顯難認相當，況臺中榮總之前開鑑定意見已足供本院認定本件事實，亦詳如前述，是被告聲請就前開病歷資料再送臺大醫院鑑定乙節，本院認核無必要，併此說明。

㈦、綜上所述，依原告所提出之前開證據，已足證明原告於前開期間前往中港澄清及亞大附醫進行門診，係經診斷確定罹患攝護腺癌後，於保險有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，符合系爭保單附約第22條之約定，被告卻迄未能提出反證以實其說或推翻原告所提出之前開證據，則被告自應依兩造間之系爭保單附約約定給付原告每次門診2,000元，共計10萬元門診醫療保險金。

至於被告復辯稱：原告於中港澄清107年7月19日門診日期之保險金已於另案請求理賠，又於亞洲大學附屬醫院門診日期107年8月29日、9月26日、108年1月2日之保險金已理賠云云，固有另案之黃新富爭議案明細表附卷可憑（見本院卷第155頁），惟觀諸原告所提出之證據，原告於前開期間先後至中港澄清及亞大附醫共計門診56次，然原告僅請求其中50次門診之保險理賠金，縱扣除被告所抗辯重複請求4次門診部分，仍未逾原告於本件請求門診理賠之次數，則被告上開所辯，仍無可採。

㈧、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1、2項定有明文。

末查，原告主張被告應自原告於最後一次至亞大附醫就診後向被告請求理賠之日（即108年12月18日）起算遲延利息，被告本應於接獲原告前開理賠申請15日內（即109年1月2日）給付保險金，逾期則應給付按年利1分計算之遲延利息，被告至今仍未給付，顯可歸責於被告，是原告依前揭規定，請求被告給付自109年1月3日起起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，依法亦無不合；

原告其餘逾上開部分之請求，於法未合，無從准許。

五、綜上所述，原告依系爭保單附約及保險法第34條規定，請求被告給付10萬元，及自109年1月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許；

原告其餘逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經審酌後核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

七、本件係適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之20規定，法院為被告敗訴之判決時，應依職權宣告假執行。

又原告雖陳明願供擔保聲請宣告假執行，僅在促使法院注意依職權宣告假執行，本院無庸另為準駁之諭知；

再被告陳明願供擔保，聲請免為假執行，經核於法亦無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。

八、又本件應適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之19第1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定訴訟費用額為1,000元，另依民事訴訟法第79條，命由被告負擔。

中 華 民 國 109 年 9 月 30 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 林士傑
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 9 月 30 日
書記官 楊均謙