臺中簡易庭民事-TCEV,111,中保險簡,3,20221129,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決
111年度中保險簡字第3號
原 告 張瑋君
訴訟代理人 林瑞隆
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國111年11月1日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實 及 理 由

一、原告主張：㈠原告於民國89年12月27日向國泰人壽投保「鍾愛終身壽險」（保單號碼：0000000000)，附約「國泰防癌終身健康保險附約：個人型」2單位（下稱系爭保險契約；

系爭保險附約），保險期間自89年12月27日起至終身，繳費年限為20年。

嗣原告因右側乳房疼痛且有硬塊，於108年12月12日至臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）外科門診施行「乳房腫瘤粗針切片術」（下稱手術1)後，依該次手術之病理報告結果確診為乳癌，並為擬定後續手術或治療方針用藥的依據，於同年月31日接受「超音波定位下腫瘤粗針切片術」（下稱手術2）、「腋下淋巴結粗針切片術」（下稱手術3）。

依系爭保險附約第20條之約定，本件手術2、手術3屬經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術（卷239頁之診斷證明書），被告應給付新臺幣（下同）12萬元（計算式：30000元×2單位×2＝120000）之癌症外科手術醫療保險金。

被告迄今均未給付上開保險理賠金。

為此，爰依系爭保險契約第20條及保險法第34條之規定提起本件訴訟。

並聲明：被告應給付原告120,000元，及自109年12月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

㈡對被告抗辯之陳述：依行政院衛生署69年10月14日衛署醫字299302號函釋中關於手術的含義，將手術之含義區分為狹義及廣義。

狹義：指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為。

廣義：包括一切醫療上之診療行為，如内視鏡、注射、切片等。

系爭保險附約中未就「手術」定義進行定義，也沒有約定有關「手術」二字是應採廣義或狹義解釋。

既然未對「手術」作定義，在解釋上顯然已產生疑義，則應依金融消費者保護法第7條第2項、保險法第54條第2項之規定，於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，而認原告所接受之手術2、手術3，皆符合手術定義。

況且，原告在治療癌症過程中，總共動了5次手術（包含手術2、手術3），在被告「全心住院日額健康保險附約」之產品中都有給付。

然被告又於本件中單方認定「全心住院日額健康保險附約」中的手術與系爭條款中的手術範圍不同，卻又沒有使用消費者能充分瞭解之文字或其他方式做區分，明顯為被告（即保險人）擬約上的過失。

其過失自應由擬約人自行承擔，而非轉嫁給金融消費者，侵害原告之保險理賠權益。

二、被告則以：㈠原告就本案相同爭議曾對臺銀人壽保險股份有限公司提起110年度中保險小字第4號給付保險金案件（下稱另案），另案中臺中榮總111年3月14日中榮醫企字第1114200928號函覆鈞院所詢事項「原告於108年12月31日分別接受『超音波定位下腫瘤粗針切片術』及『腋下淋巴結粗針切片術』，其目的何在？係在於取樣檢查，藉此確定結果並決定治療方式，而屬檢查處置？抑或是係為治療原告右側乳癌所進行之癌症外科手術？」，其函覆内容為：「（一）切片目的為確認是否為右側多發性乳癌與確認是否有淋巴移轉的情形，以利治療決策的制定」，可知原告所接受之手術2、手術3屬於檢查處置，其本身不具有治療癌症之效果，非屬系爭保險契約條款所約定之「癌症外科手術」；

且依該函覆内容，可知原告所言之手術2、手術3係以作為病理檢查用，切片完無須縫合，壓迫20分鐘即可。

此切片術屬處置，並非手術，而與系爭保險附約第20條約定以治療癌症、切除病灶為目的所進行的手術治療意義明顯不符。

㈡此外，系爭手術2、手術3之醫療行為，其健保診療項目代碼為「19007B」、「29009C」，參照全民健康保險醫療費用支付標準可知該項目係被歸類在第2部第2章第1節之「檢查」中之第13項「超音波檢查」及第22項「診斷穿剌」，顯然與笫2部第2章第7節之「手術」項目不同。

且系爭手術2、手術3之醫療行為，業經財團法人消費者評議中心洽詢專業醫療顧問認定屬檢查處置，非癌症治療之手術在案。

是以，「手術」與「檢查」係截然不同之醫療項目，原告據此請求被告給付癌症外科手術醫療保險金顯無理由，被告自無給付保險金之責。

㈢並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由㈠原告主張原告於89年12月27日向被告投保系爭保險契約，及簽訂系爭保險附約，保險期間自89年12月27日起至終身，繳費年限為20年。

嗣原告因右側乳房疼痛且有硬塊，於108年12月12日至臺中榮總外科門診施行「乳房腫瘤粗針切片術」後，依該次手術之病理報告結果確診為乳癌，並為擬定後續手術或治療方針用藥的依據，於同年月31日接受「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」。

依系爭保險附約第20條之約定，本件手術2、手術3屬經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術之事實，業具提出與其所述相符之人壽保險單、國泰人壽保險股份有限公司綜合保費明細表、人身保險要保書、國泰鍾愛终身壽險保險契約約定條款、國泰防癌終身健康保險附約約定條款、臺中榮民總醫院診斷證明書、病歷資料、理賠給付明細、國泰人壽全心住院日額健康保險附約條款等件為證（見本院卷第27至53頁、第121至141頁），被告雖對於原告主張之上開事實中就原告罹患乳癌及曾於臺中榮總進行「乳房腫瘤粗針切片術」、「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」部分並不爭執，惟就臺中榮總所施行之「乳房腫瘤粗針切片術」、「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」等辯稱應係醫療檢查處置，而非癌症治療之手術，否認原告之請求等語。

是本件應審究者厥為：⑴臺中榮總於108年12月31日為原告所施行之「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」究竟係屬檢查處置，抑或手術？⑵原告依系爭保險契約及系爭保險附約請求被告給付12萬元，是否有據？㈡按系爭保險附約條款第20條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間内，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。

（請參閱附表四）」（見本院卷第41頁），而依系爭保險附約附表四，癌症外科手術醫療保險金給付表所載，主被保險人個人型每保險給付單位給付3萬元（見本院卷第43頁）。

原告雖主張臺中榮總於108年12月31日為原告所施行之「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」係屬手術性質等語。

然查，原告於臺中榮總所施行之「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」之性質，曾經本院110年度中保險小字第4號給付保險金事件中，原告向臺銀人壽保險股份有限公司就同一癌症為出險原因，於108年12月31日在臺中榮總為原告所施行之「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」，臺中榮總施行該「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」次目的係為確認原告是否罹患右側「多發性」乳癌，及確認是否有淋巴轉移之情形，以利治療決策之制定，有臺中榮總111年3月14日中榮醫企字第1114200928號函附卷可稽（見本院卷第335頁），堪認臺中榮總於108年12月31日為原告所施行之「超音波定位下腫瘤粗針切片術」、「腋下淋巴結粗針切片術」施作之目的，乃在作為後續治療決策提供之判斷基礎，而非屬治療癌症之外科手術本身甚明。

㈢按依據民法第98條規定，解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。

且解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院96年度臺上字第2631號判決意旨參照）。

又所謂探求當事人之真意，如兩造就其真意有爭執時，應從該意思表示所根基之原因事實、經濟目的、一般社會之理性客觀認知、經驗法則及當事人所欲使該意思表示發生之法律效果而為探求，藉以檢視解釋之結果是否符合公平正義（最高法院99年度臺上字第2395號判決意旨參照）。

惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。

經查，原告雖主張依行政院衛生署69年10月14日衛署醫字299302號函釋中關於手術的含義，將手術之含義區分為狹義及廣義。

狹義：指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為。

廣義：包括一切醫療上之診療行為，如内視鏡、注射、切片等。

系爭保險附約中未就「手術」定義進行定義，也沒有約定有關「手術」二字是應採廣義或狹義解釋。

既然未對「手術」作定義，在解釋上顯然已產生疑義，則應依金融消費者保護法第7條第2項、保險法第54條第2項之規定，於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，而認原告所接受之手術2、手術3，皆符合手術定義云云。

惟如上所述，解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。

查系爭保險附約第20條已明確規範「經診斷確定罹患癌症，並於有效期間内，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者」為給付保險金之要件，自應以該外科手術係治療癌症為目的為當然之解釋，上開契約約定之文義並無任何疑義，自無以該約定文義有疑義而作有利於被保險人即原告之解釋空間。

是原告上開主張，並無可採。

四、綜上所述，原告依系爭保險附約第20條及保險法第34條之規定，請求被告給付12萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 111 年 11 月 29 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 張清洲
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 11 月 29 日
書記官 陳慧津