臺中簡易庭民事-TCEV,111,中保險簡,8,20221201,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決
111年度中保險簡字第8號
原 告 周恆生
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 譚碩倫
訴訟代理人 蔡承翰
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國111年10月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國89年12月31日向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）投保保單號碼000-000000號康寧終身醫療保險契約（下稱系爭保險契約），保誠人壽所有業務現移轉給被告負責。

原告於110年2月26日起至同年7月30日間在中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫醫院）接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，包含接受麻醉將骨髓穿刺取出及骨髓回輸，屬系爭契約第2條第7項重大疾病中所稱重大器官移植手術之「骨髓移植」，原告於同年11月5日向被告申請初次罹患重大疾病，請求原告依系爭契約第16條約定給付保險金新臺幣（下同）45萬元，遭被告以系爭治療不同於造血幹細胞骨髓移植，不符合系爭契約約定而拒絕理賠。

然系爭契約訂立當時，並未對骨髓移植有詳細定義及任何病例排除條款，也未對骨髓移植的療程本質、療程風險及技術方法加以限制。

雖然金融監督管理委員會（下稱金管會）以104年7月23日金管保壽字第10402546500號函就重大疾病項目及定義，將「骨髓移植」修正為「造血幹細胞移植」，惟金管會強調前開調整有不溯及既往原則之適用，仍依簽訂保險契約當時之條款內容辦理理賠。

因此本件兩造對於系爭契約之骨髓移植解釋有疑義，依保險法第54條第2項，應為對原告為有利之解釋，爰依系爭保險契約第16條約定請求被告給付保險金45萬元等語，並聲明：被告應給付原告45萬元及自110年11月19日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告為要保人暨被保險人，於89年12月31日向保誠人壽投保系爭契約，被告則於98年6月19日受讓保誠人壽之主要資產及營運業務。

原告嗣於110年2月26日起至同年7月30日間因「左膝前十字韌帶損傷斷裂、半月狀軟骨損傷、內側股骨髁及脛骨平台關節軟骨損傷破損合併外傷性膝關節炎」至中國附醫醫院門診接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，於110年11月3日向被告聲請理賠。

經被告審查後認與系爭保險契約條款之重大器官移植手術定義不符，且「自體骨髓間質幹細胞移植治療」為107年9月6日特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法修正後始開放之細胞治療技術，於原告89年投保系爭契約時，非我國所能施行之骨髓移植手術，系爭契約於風險評估並核定保險事故時，自始未將「自體骨髓間質幹細胞移植治療」評估為骨髓移植之範疇，況且原告接受「自體骨髓間質幹細胞移植治療」僅為醫治系爭傷勢而已，其危險程度亦難與接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟移植等重大器官移植手術之危險相衡，非被告所需承擔之限定危險，被告因此拒賠。

原告對被告拒賠不服於110年12月21日向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）提出評議聲請，經金融消費評議中心以110評字第2830號決定為被告有利之認定等語置辯，答辯聲明： ⑴原告之訴駁回。

⑵如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、得心證之理由：㈠原告主張於89年12月31日向保誠人壽投保系爭保險契約，被告於98年6月19日受讓保誠人壽之主要資產及營運業務。

原告於110年2月26日起至同年7月30日間因至中國附醫醫院接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，於110年11月3日向被告聲請理賠遭拒等情，業據原告提出系爭保險契約、中國附醫醫院診斷證明書、骨髓穿刺記錄單、回輸流程紀錄單及被告理賠審核通知書為證（見卷第29-81頁），且為被告所不爭執，堪認為真正。

㈡系爭契約第2條第2項約定：「本契約所稱『重大疾病』係指本契約生效日起30日後經醫師診斷第一次罹患且符合下列定義之疾病：一、心肌梗塞…二、冠狀動脈繞道手術…三、腦中風…四、慢性腎衰竭（尿毒症）…五、癌症…六、癱瘓…七、重大器官移植手術：指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。」

，第5條約定：「被保險人於本契約生效日起30日後，且於有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付險金。」

，第16條約定：「被保險人依本契約條款第5條之約定經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司按『住院保險金日額』之參佰倍給付重大疾病保險金。」

（見卷第51、53、55頁）。

原告主張「自體骨髓間質幹細胞移植」屬系爭契約約定「骨髓移植」，被告則認「自體骨髓間質幹細胞移植」非屬系爭契約約定「骨髓移植」，雙方各執一詞，何者為是，為本案之爭點。

㈢按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；

又解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字更為曲解，此觀保險法第54條第2項及民法第98條規定自明。

而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料，斟酌訂立契約當時交易上之習慣，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。

而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。

是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始依保險法第54條第2項為有利於被保險人之解釋。

㈣經查：本院向中國附醫醫院函詢結果，骨髓移植包含自體骨髓間質幹細胞移植，骨髓移植亦稱為幹細胞移植，主要係指骨髓造血幹細胞移植治療，可使患有多種癌症和非癌症（良性）疾病之病人受益。

自體骨髓間質幹細胞移植，係由衛生福利部於107年9月發布特管辦法開放用於治療退化性膝關節炎，以緩解病人膝關節退化速度及發炎反應減輕關節疼痛，同時提供病人多一種治療退化性膝關節之選擇。

病人從術前篩檢包括，X光，MRI影像檢查，血液檢查及骨髓抽取，間質幹細胞分離、培養、擴增，基因鑑定細菌培養，細胞活性、細胞數目鑑定，到可以進行第一次骨髓間質幹細胞移植需6至8週時間。

第二次骨髓間質幹細胞移植需相隔8週時間。

兩次移植後須定期回診檢視臨床症狀、抽血檢驗、X光檢查及滿1年的MRI檢查追蹤。

因此，自體骨髓間質幹細胞移植治療退化性關節炎全程需歷經1年治療及追蹤時間。

骨髓移植及自體骨髓間質幹細胞移植，於製備過程及治療過程皆為複雜，需謹慎，並於特殊管制、核可的空間設備下進行製備。

不同之處為治療的疾病不同，風險亦因疾病不同而有所差別等語，有中國附醫醫院111年11月9日院醫事字第1110014070號函在卷可稽。

又本件前經原告向金融消費評議中心申請評議，該中心諮詢專業醫療顧問意見略以：「1.依申請人檢附之資料，申請人曾於110年3月間赴中國醫藥大學接受骨髓穿刺取出、於110年5月間、同年7月間赴中國醫藥大學接受骨髓間質幹細胞回輸治療。

由是可知，申請人於中國醫藥大學所接受的為『特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』附表三，細胞治療技術的第5點『自體骨髓間質幹細胞移植』。

2.依特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第2條規定：「…三、細胞治療技術：指使用無結合藥物之人體細胞組織物，重建人體構造、機能或治療疾病之技術。

但不包括下列技術：…（三）骨髓造血幹細胞移植、周邊血造血幹細胞移植。

…。」

，準此，申請人所接受之自體骨髓間質幹細胞移植並非系爭保單條款約定之「骨髓移植」，亦非金融監督管理委員會函文所指之「造血幹細胞移植」。

…本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：申請人所接受之骨髓間質幹細胞回輸治療，並非系爭保單條款第2條「重大疾病」約定之「重大器官移植手術：指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植」所指之「骨髓移植」，因所移植之細胞並非造血幹細胞，移植之目的位置亦非骨髓處，故不符合系爭保單條款約定之重大疾病。」

，有金融消費評議中心110年評字第2830號評議書在卷可參（見卷第159-163頁）。

再金管會104年7月23日金管保壽字第10402546500號函核定重大疾病項目及定義自105年1月1日起實施，將保險業重大疾病項目及標準定義「重大器官移植手術：係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。」

，修正為「重大器官移植或造血幹細胞移植：重大器官移植，係指因相對應器官功能衰竭，已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟（以上均不含幹細胞移植）的異體移植。

造血幹細胞移植，係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經接受造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞移植、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞）的異體移植。」

，有前開函文在卷可佐（見卷第89-95頁）。

依上可知，現時醫學定義之骨髓移植包括「自體骨髓間質幹細胞移植」，原告所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係由衛生福利部於107年9月發布特管辦法始開放用於治療退化性膝關節炎，而系爭契約訂立於89年12月31日，當時傳統「骨髓移植」係指骨髓造血幹細胞的異體移植治療，主要治療因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤疾病，與原告所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係治療退化性膝關節，以緩解膝關節退化速度及發炎反應減輕關節疼痛，顯然不同。

又系爭契約所稱之重大器官移植手術，列舉心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植，從契約整體之解釋及保險分擔風險之本質，骨髓移植所涉傷病程度、手術難易度、保險人所承擔之風險程度，應與心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟移植手術相同，即程度上應指治療人類生命所為之最後手段，且移植手術因使用從他人人體上摘除之臟器，手術難度高，甚至會產生排斥反應，受移植人死亡風險極高，保險人亦就此些手術分攤高度風險。

原告所接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，並無上述高度風險的特徵。

依上所述，「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係於107年9月經衛生福利部開放使用，兩造於89年12月31日締結系爭契約，約定之「骨髓移植」顯不包括「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，又傳統上「骨髓移植」係用以治療因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤疾病，與原告所接受「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，係治療退化性膝關節，二者治療疾病及承擔疾病風險顯然不同，亦不能認為締約雙方約定之「骨髓移植」，得預期並包括後來醫學發展准予採用之「自體骨髓間質幹細胞移植」，原告主張「自體骨髓間質幹細胞移植治療」屬系爭保險契約約定「骨髓移植」，應非可採，被告抗辯「自體骨髓間質幹細胞移植治療」非屬系爭保險契約約定「骨髓移植」，應屬可取。

㈤原告又主張金管會104年7月23日金管保壽字第10402546500號函記載「基於契約安定性及不溯及既往原則，有效契約仍依契約簽訂當時之保單條款（重大疾病項目及定義）約定辦理」，即表示「骨髓移植」不只限於造血幹細胞移植，不排除「自體骨髓移植」云云（見卷第91頁）。

然依前開所述，隨醫學進步發展之「自體骨髓間質幹細胞移植」亦屬「骨髓移植」，金管會於104年7月23日金管保壽字第10402546500號函修正保單重大器官移植手術之定義，將「骨髓移植」修正為「造血幹細胞移植」，應係因應醫學進步，「骨髓移植」不再限於造血幹細胞移植，保單所指「骨髓移植」，應予明確定義為「造血幹細胞移植」，以排除「自體骨髓間質幹細胞移植」等其他同屬「骨髓移植」情況，益徵系爭保險契約訂立時約定之「骨髓移植」，不包括原告接受之「自體骨髓間質幹細胞移植」治療，無從憑以為原告有利認定。

又系爭保險契約得探求當事人真意解釋明確，既無解釋有疑問情形，自無保險法第54條第2項應為有利原告解釋規定之適用，原告依此主張亦不足採。

四、從而，原告依系爭保險契約第16條約定，請求被告給付保險金45萬元及自110年11月19日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法，核與判決之結果不生影響，無庸逐一論究，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 熊祥雲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 12 月 1 日
書記官 王麗麗