臺中簡易庭民事-TCEV,112,中保險簡,15,20240419,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決
112年度中保險簡字第15號
原 告 劉卉芯

訴訟代理人 梁家昊律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司


法定代理人 李啟賢
訴訟代理人 吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年3月20日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序部分：按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；

承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條及第175條分別定有明文。

查原告起訴時被告之法定代理人原為魯奐毅，嗣變更為李啓賢，有保險業公開資訊觀測站網頁頁面影本可憑（見本院卷第127頁），被告具狀聲明承受訴訟，核與前開規定相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張略以：㈠原告於民國108年5月9日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號之宏泰人壽超健康手術醫療終身健康保險契約（下稱系爭主約），附加「宏泰人壽意外傷害保險附約」（下稱系爭附約1）、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約2）及「宏泰人壽一年期手術醫療健康保險附約」（下稱系爭附約3，與系爭主約、系爭附約1、系爭附約2合稱系爭保單），嗣於保險期間之110年10月24日，原告因騎乘腳踏車剎車不慎致會陰部撞擊腳踏車龍頭（下稱系爭事故），造成陰唇擦挫傷，後傷口因癒合不良佐以雙側陰唇肥厚反覆感染，導致陰部肥厚（下稱系爭症狀），遂於同年11月15日至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）住院，並於同月16日接受外陰切除手術（下稱系爭手術）。

㈡原告系爭症狀屬疾病，且按照相關醫師之專業見解，亦有可能會因後天賀爾蒙導致肥厚增生，而原告系爭症狀之原因是否為非因本次事故所致，或是天生所致，是否會妨害原告陰部擦挫傷之傷口癒合，部分陰唇切除是否有助於陰部擦挫傷之傷口癒合，均未經被告或金融評議中心之醫療專業顧問予以說明，且縱使是後天所致，且存在些許時日，然而被告與金融評議中心專業醫療顧問仍舊沒有說明系爭陰部肥厚增生發生時日係在兩造間保險契約投保之108年5月9日前，被告公司與金融評議中心全未論述或舉證，逕予駁回原告請求，要屬有誤。

㈢又陰部肥厚增生，會導致女性私密處反覆拉扯，而導致陰唇破皮發炎，且陰部皮膚反覆受傷將會產生纖維化及皮膚病變，而引起疼痛與不適，原告系爭症狀已妨害原告陰部擦挫傷之傷口癒合，至有潰瘍情形，是陰部陰唇切除當屬必要，被告與金融消費評議中心未慮及此部分，當屬有誤。

㈣是依系爭保單之約定，被告即應給付如附表一所示手術之醫療相關費用共計405,050元，未料被告以上開症狀為系爭保險契約生效前已發生為由拒絕給付，為此，爰依兩造間系爭保險契約提起本件訴訟等語。

並聲明：1.被告應給付原告405,050元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

2.願供擔保請准宣告假執行。

二、被告答辯略以：㈠原告並未舉證住院及手術係因意外事故所致，縱認原告確因車禍而致陰唇擦挫傷，惟一般而言擦挫傷只須注意傷口清潔 ，即會自行癒合痊癒，並不會因此而進行外陰切除手術，故原告主張因車禍擦挫傷而須進行外陰切除手術，顯不合理。

㈡原告系爭症狀為先天性，非投保後所生之疾病，不在系爭保單之承保範圍內，原告就本案爭議，前曾向財團法人金融消費評議中心(下稱金評中心)申請評議，金評中心曾詢專業醫療顧問，認定「…出院病歷摘要住院之主訴為雙側陰唇肥厚增生（Bilateral labia hypertrophy），出院診斷為女陰部肥厚增生（Hypertrophy of vulva）。

申請人之陰部（或會陰）之撞擊外傷與陰部肥厚增生為不同疾病。

因此，陰部肥厚增生是投保前（108年5月9日）之前即已發生；

陰部之肥厚增生申請人不可稱投保前不知」、「…系爭體況症狀多年，是投保前發生之疾病，不能諉為不知」，故依保險法第127條規定或系爭附約2保單條款第2條之約定，被告之陰唇肥厚不在承保範圍，被告不負給付保險金之責。

㈢系爭手術為整型手術，所提出之住院自費項目明細表，亦記載其所接受之項目為「0000000陰唇整形」，顯見原告所接受之手術為外科整型手術，且非為重建其基本功能所做之必要整型，依系爭主約保單條款第21條第2項第1款約定，屬除外不保事項。

㈣退萬步言，如系爭傷病為意外事故所致、非投保前疾病、非系爭保單除外不保事項(此為假設語氣，被告否認之)，原告請求之金額表示意見如下：1.本保險之手術醫療保險金：4,000元(計算式：500元×8倍=4,000元)。

2.系爭附約1之傷害醫療保險金(實支實付型)：50,000元。

3.系爭附約2： ①住院日額保險金：4,800元(計算式：日額1,200元×4日=4,800元)。

②住院醫療輔助保險金：2,000元(計算式：日額500元×4日=2,000元)。

③住院慰問保險金：7,000元。

④每次手術費用保險金限額：25,000元(陰唇整形)+3,331元(一日V PCA技術費)+36,000元(愛微止纖維蛋白凝合劑)+804元(吩坦尼注射液)=65,135元。

⑤住院醫療費用保險金限額：109,611元。

⑥就收據部分項目主張不理賠之原因如下：❶速原水性創傷敷料(滅菌)10ML NEW(2罐)：該藥品係提供傷口照護，有助於皮膚及潰瘍傷口之癒合，使用方法為每10×10平方公分傷口面積須按壓一個噴次(定量0.1ml)，一天使用一次，故一罐可提供100個噴次，於原告住院期間合理之使用量應為1罐，故超過部分被告否認之。

❷HA-G05癒立安膠原蛋白敷料5CC：該醫材係為協助傷口癒合，被告就相同療效醫材之「HA101030癒立安膠原蛋白敷料」不爭執，然該醫材之規格為100mm×100mm×3mm，並可裁剪使用，應足以供原告開刀後之住院三天期間使用，故就HA-G05之費用，被告主張該項目非住院期間使用，不屬系爭附約2之承保範圍。

❸全鵬傷口清潔抗菌液：該醫材為傷口之清潔及濕潤之用，原告於110年11月16日已使用一罐500ML(醫令代碼0000000)，同年月18日再使用一罐(醫令代碼CATK501)，顯見該醫材之用量足以使用2日，故就醫令代碼CATK101之部分，被告主張該項目非住院期間使用，不屬系爭附約2之承保範圍。

❹倍舒痕凝膠：此為除疤產品，然原告住院期間主要應為傷口之照護及癒合，而非除疤，且疤痕之去除並非住院寥寥數日即可完成，並非住院期間使用，不屬系爭附約2之承保範圍。

❺診斷書費：110年11月23日之診斷書，一份應為100元，故超過之300元部分，被告否認之。

4.附約3之手術醫療保險金：36,000元(計算式：4500元×8倍=36,000元)。

㈤依據中國附醫病歷記載可知，上開症狀已反覆感染且持續多年，屬投保前已存在，並非意外事故所致，非屬系爭保險契約所承保之保險事故；

另依據手術紀錄手術發現記載可之，上開症狀為陰唇肥大頻繁摩擦所致之擦傷發炎，與車禍事故無涉。

再者，陰唇肥厚為先天性，非投保後所生之疾病，自非系爭保險契約之承保範圍。

且系爭手術為整型手術，屬系爭保險契約之除外不保事項，故均不負理賠責任，財團法人金融消費評議中心亦同此認定等語。

並聲明：1.原告之訴駁回。

2.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷： 原告主張之事實，業據提出保險契約書、中國附醫110年11月23日診斷證明書及醫療費用收據、財團法人金融消費評議中心評議書為據，然被告公司以前詞置辯，是本件應審究者厥為：原告於110年11月16日接受住院手術之系爭症狀，是否屬意外傷害事故所致？是否屬投保30日後新生之疾病？系爭手術是否為除外不保之整形手術？其得請求賠償之金額為若干？茲分述如下：㈠原告系爭手術，並非意外傷害事故所致：1.按本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故；

本附約所稱「傷害」，係指被保險人在本附約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，所導致之傷害；

本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故，系爭主約第2條第2項、第3項、系爭附約1第2條第4項、系爭附約2第2條第5項、第6項及系爭附約3第2條第5項、第6項分別定有明文。

次按當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴於法第277條規定定有明文。

再按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有『證據遙遠』或『舉證困難』之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用『證明度減低』之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。

惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭『證明度減低』之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號民事判決意旨參照）。

又意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因。

2.原告主張因擦挫傷致陰唇癒合不良潰瘍，而必須進行系爭手術，固有中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）院醫事字第1130001911號函覆稱：「..說明：..三、根據病歷記載，病人劉○芯（病歷號碼00000000）之病症為擦挫傷後傷口癒合不良造成；

陰唇肥厚增生會導致反覆摩擦感染，接受外陰切除手術有助於改善陰部擦挫傷之反覆破皮感染」等情在卷可稽（見卷223頁），然查：①依據原告於中國附醫出院病歷摘要、手術紀錄（略如附表二所載，見卷第197至201頁），原告發生系爭車禍僅確認下巴開放性傷口，並無意外事故導致陰唇受傷之記載。

且衡酌常理，車禍發生之開放性傷口、擦挫傷如造成陰部週隱私部位傷害，則常伴隨四肢、身體等部位之傷害，依上開病歷資料，除下巴開放傷口外，並無原告其他身體部位相關紀錄，是原告陰唇肥大頻繁摩擦所致之擦傷發炎，尚難認為是系爭車禍所致。

②依上病歷資料原告於系爭車禍事故前，早有雙側陰唇肥大引起不適，常年會陰部瘙癢和皮膚感染之情形，縱使因系爭車禍擦挫傷後陰唇癒合不良潰瘍，應係陰唇肥大頻繁摩擦所致之擦傷發炎，此於日常騎乘自行車即會發生之狀況，此有病歷資料載明：「陰唇肥大與頻繁摩擦創傷有關的發炎。

由於反覆皮膚折疊摩擦，右陰部黏膜出現輕微疤痕」即可徵之。

③本件金評中心就系爭保險爭議徵詢二次醫療顧問，其意見分別認：「申請人於108年5月9日投保，主訴110年10 月24日騎腳踏車發生意外，碰撞會陰部發生潰爛。

110 年11月16日在中國醫學醫院因系爭體況接受陰唇整形（vulvectomy and labiaplasty），出院病歷摘要住院之主訴為雙側陰唇肥厚增生（Bilateral labiahypertrophy），出院診斷為女陰部肥厚增生（Hypertrophy ofvulva）。

申請人之陰部（或會陰）之撞擊外傷與陰部肥厚增生為不同疾病。」

、「由病歷顯示申請人車禍外傷為下頷 chin 撕裂傷，經清創及縫合並無會陰撕裂傷紀錄。

系爭手術內容為小陰唇及陰蒂部分切除，與外傷無關。」

，此有卷附金評中心112年評字第1021號評議書在卷可佐（見卷207頁），核與原告提出自由健康網就外陰過長議題之報導亦說明略以：「小陰唇先天過度增生或後天荷爾蒙因素造成肥厚異常。

一般兩腿併攏時，小陰唇會收在大陰唇內，保護尿道及陰道口。

如兩腿併攏時明顯突出大陰唇外，可能會造成外陰部摩擦不適。

小陰唇過長如果不造成疼痛或感染症，不一定需要開刀。

但如果陰唇肥大影響了日常生活，在運動、行走、穿緊身衣褲、騎車或久坐時，會因磨擦造成陰唇組織受傷，加上清潔困難，進而引發反覆發炎感染，可藉由手術治療達到改善。」

等語（見卷97頁）之醫療判斷大致相符，凡此均證明原告系爭症狀，本應手術治療改善，其主力近因為系爭症狀，與外傷無直接關係，退萬步言，縱使原告發生車禍事故而造成會陰撕裂傷，此僅如前開中國附醫函覆內容所示「有助於改善陰部擦挫傷之反覆破皮感染」而建議進行系爭手術之必要性，尚難據此認為車禍外傷屬進行手術之「主力進因」。

3.綜上事證，原告因系爭症狀進行系爭手術，與意外傷害事故並無直接關係，足堪認定，依上開保險單條款之約定，原告即無以上開症狀接受手術而支出相關醫療費用為由而請求被告公司給付意外傷害險之保險金。

㈡系爭症狀並非投保30日後新生之疾病：1.按本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續生效三十日或復效日以後發生之疾病；

本附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病，宏泰人壽超健康手術醫療終身健康保險契約第2條第1項前段、宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約第2條第4項及宏泰人壽一年期手術醫療健康保險附約第2條第4項分別定有明文。

次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條亦有明文。

為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參照）。

又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。

2.經查，原告雖主張上開症狀並未持續多年，系爭事故發生前，並無上開症狀等語，然依據中國附醫如附表之病歷記載可知，原告於接受手術時有上開症狀已經很多年了，上情應為原告所知悉，蓋若非原告自行向醫師陳述其有上開症狀，殊難想像醫師豈會違反醫師法之規定憑空記載於病歷摘要上，是原告自不得諉稱其不知自身有系爭疾病；

又依金評中心徵詢二名醫療顧問審視原告病歷資料後均認：「陰部肥厚增生是投保前（108年5月9日）之前即已發生；

陰部之肥厚增生申請人不可稱投保前不知；

系爭手術近似美容整形，並非重建基本功能所需。」

、「....系爭體況症狀多年，是投保前發生之疾病，不能諉為不知。

...病歷明顯為陰唇縮小之美容手術。」

是原告於系爭事故發生前，已知悉系爭症狀，足堪認定。

3.綜上，本件原告於投保系爭保險契約前，既已知悉有上開症狀存在，則顯然上開症狀並非是投保系爭保險契約後方才發生，依上開保險單條款之約定，該疾病自不在系爭保險契約所承保之範圍內，原告即無以上開症狀接受手術而支出相關醫療費用為由而請求被告公司給付保險金，據此，不論依保險法第127條之規定，或依上開系爭保險契約條款之約定，就原告因投保系爭保險契約前已存有上開症狀而住院手術治療，被告公司無給付保險金之義務。

㈢原告進行系爭手術之原因，係因系爭症狀，與系爭保單之「傷害」、「意外傷害事故」要件不符，且系爭症狀於系爭事故發生前即已知悉，原告已不得向被告請求給付保險金，自無再探討系爭手術是否為除外不保之整形手術之必要，附此敘明。

四、綜上所述，原告因系爭症狀所接受之系爭手術，屬投保前已存在之疾病，且不符系爭保單所約定之「傷害」、「意外傷害事故」要件，是原告依兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被告公司給付系爭保險金405,050元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告另聲明願供擔保，請准為假執行之宣告部分，因在簡易訴訟程序如為被告敗訴判決時本應依職權為假執行之宣告，原告此部分聲請僅為促使本院職權之發動，故不另為准駁之諭知

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。

中 華 民 國 113 年 4 月 19 日
臺中簡易庭 法 官 陳嘉宏
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 19 日
書記官 林佩萱
附表一：原告主張各項理賠金額及依據
編號 項目 金額（新臺幣） 請求權基礎與證物 1 住院日額保險金 （11/15-11/18住院） 4,800元 （計算式：1,200元*4日） 1.系爭附約2第7條（原證1）。
2.系爭附約2附表計畫三。
3.中國醫學大學診斷證明書（原證2）。
2 住院醫療補助保險金 2,000元 （計算式：500元*4日） 1.系爭附約2（原證1）。
2.系爭附約2附表計畫三。
3.中國醫學大學診斷證明書（原證2）。
3 住院慰問保險金 7,000元 （住院一次即給付） 1.系爭附約2（原證1）。
2.系爭附約2附表計畫三。
3.中國醫學大學診斷證明書（原證2）。
4 每次住院醫療費用保險金（不含手術費） 273,830元 1.系爭附約2第10條第1項（原證1）。
2.中國醫學大學收據（原證5）。
5 住院醫療費用保險金（前後七日） 2,420元 1.系爭附約2第10條第2項（原證1）。
2.中國醫學大學住院前後七日門診收據（原證6）。
6 每次手術費用保險金限額 25,000元 1.系爭附約2第11條第1項前段（原證1）。
2.中國醫學大學收據手術費部分（原證5）。
7 手術醫療保險金SUB 4,000元 （計算式：500元*8倍） 1.系爭主約第11條第1項（原證1）。
2.系爭主約附表一編號1016。
8 手術醫療保險金SUA 36,000元 （計算式：4,500元*8倍） 1.系爭附約3第7條第1項。
2.系爭附約3附表一編號1016。
9 每次傷害醫療保險金限額 50,000元 1.系爭附約1第10條。
2.系爭附約1附件：傷害醫療保險給付附加條款第1條。
總計 405,050元
附表二：中國醫藥大學附設醫院病歷摘要
主訴 「Bilateral labia hypertrophy,caused discomfort,and frequent perineum itchiness and skin infection for years」 中譯：雙側陰唇肥大引起不適，常年會陰部瘙癢和皮膚感染 病史 「This 24-year old female with the history of 1.MVA（scooter to car） with open wound over chin s/p debirdement and wound closure 2.Acute viginitis was admitted via Out-Patient-Department because of bilateral labia hypertrophy.」 中譯：這位24歲女性，有1.車禍〔踏板車到汽車〕病史，下巴開放性傷口清除並閉合傷口。
2.因雙側陰唇肥大，因急性陰道炎入院門診。
手術紀錄 「Bila labia hypertrophy with frequent friction trauma related inflammation.Right labia minor mucosa scarring due to repeat skin infolding friction.」 中譯：陰唇肥大與頻繁摩擦創傷有關的發炎。
由於反覆皮膚折疊摩擦，右陰部黏膜出現輕微疤痕。