臺中簡易庭民事-TCEV,94,中保險小,6,20060302,2

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原 告 己○○
訴訟代理人 乙○○
丁○○
丙○○
被 告 甲○○○人壽股份有限公司
法定代理人 戊○○
訴訟代理人 郭宏義律師
複 代理人 羅凱正律師
池泰義律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國95年2月9日言詞
辯論終結，本院判決如下：

主 文
被告應給付原告新台幣肆萬元，及自民國94年7月21日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟元，其中新台幣伍佰元由被告負擔，餘新臺幣伍佰元由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
如被告以新台幣肆萬元為原告預供擔保，得免假執行。

事實及理由
一、本件原告起訴主張：兩造間訂有保險契約（保單號碼000000000000），約定原告每次住院如進行手術，被告應住院日額（2000元）之20倍即新台幣（下同）4萬元，給付住院手術保險金。
原告於民國（下同）90年8月16日，因急診至中國醫藥學院附設醫院進行「腹腔鏡手術」，經醫生初步判斷及病理報告顯示，為卵巢癌第三期患者，醫生認為原告應立即接受減癌手術和化學治療，原告乃接受治療，嗣後於93年7月間，原告於例行性之複診中，發現癌症有復發之情事，醫師建議進行人工血管置入手術，作為化學治療之事前手術，原告乃於93年8月4日進行人工血管置入手術，並於94年5月16日，住院進行人工血管移除手術，因該二次手術，均屬被告保險契約應給付之範圍，且被告就每次手術均應給付4萬元，經原告向被告申請給付，被告拒絕理賠，爰依保險契 約之約定，請求被告應給付等語，並聲明：被告應給付原
告8萬元，及自起訴狀繕本送達翌日（即94年7月21日）起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、被告則以：原告所稱之「人工血管置放及移除術」，係將注射座於靜脈植入，以利藥物注射及將之移除之行為，故僅屬用以施打藥物之裝置及移除，依據「全民健康保險醫療費用支付標準」規定，並非手術，僅屬診療之醫療行為；
且兩造所簽定之「全家福住院醫療保險附約」（下稱系爭保險契約）第14條約定，係依「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所載手術倍數換算保險金給付，惟該表中並未將「人工血管放置術」列入，故原告向被告請求給付保險金，顯無理由；
且縱使認定上開「人工血管置放及移除術」屬應為給付保險金之手術行為，惟其行為之危險性低於兩造保險契約所載「手術類別及每日住院保險金額倍數表」之手術行為，原告請求按每日住院日額20倍計算，顯屬過高；
再者，人工血管置放及移除術，應屬一次手術之行為，原告分為二次請求，亦屬無據，且本件兩造就保險給付與否本有爭議，非被告故意不為履行，原告請求被告應按年息百分之十計付利息，亦屬據等語置辯，並聲明：請求駁回原告之訴，並陳明如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本件原告主張：兩造間訂有甲○○○全家福住院醫療保險契約（保單號碼000000000000），原告於93年7月間，於例行性之複診中，發現有卵巢癌症復發之情事，於93年8月4日經醫師建議住院（93年月4日至93年8月12日）治療，並於住院期間之93年8月4日，進行人工血管置入手術，作為化學治療之事前手術，又於94年5月11日至94年5月17日住院接受治療，並於94年5月16日，進行人工血管移除手術等事實，為被告所不爭執，並有原告所提保險單一份、診斷證明書二份、手術同意書一份，及被告提保險契約一份，在卷可參，自堪信為真實。
又原告主張其前述經醫師診斷後住院，於住院期間經醫師於93年8月4日，進行人工血管置入手術，及於94年5月16日進行人工血管移除手術，均屬上述保險契約所載之手術治療，依約被告應各給付保險金4萬元，被告未為給付，有所遲延，應按年息百分之十給付利息等語，惟為被告所否認，並以前詞置辯，是本件所應審究為：1.原告就上開二次醫療行為，是否得向被告請求保險契約第14條第2項之住院手術保險金？2.原告如可請求住院保險金，可請求之數額為何？3.如原告有住院保險金請求權，被告未為給付，是否屬可歸責於被告之事由而未為給付，應負給付遲延責任？經查：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
為原則，保險法第54條第2項定有明文。
而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。按查：
１、「人工血管放置術」（即人工血管之置入及移除術），係醫師透過麻醉將人工血管（Ｂａｒｄ ｐｏｒｔ）植入人
體皮下之手術，人工血管導管且與人體血管相連及移除之
手術，業經原告於本院94年度保險小上字第1號民事事件中，提出人工血管植入式注射座自我照顧手冊一份為證，
復經證人即財團財團法人仁愛綜合醫院醫師何耀燦於該案
第一審審理時，於93年11月12日到庭結證屬實，足認「人工血管放置術」確屬醫事上之「手術」，應無疑義。是原
告主張其經醫師所施作之「人工血管置放及移除術」屬醫
療行為上「手術」之一種，自堪採信。
２、又系爭保險契約第14條第2項約定：「手術保險金：被保家庭成員有本契約第13條約定之情事而須接受手術治療時，本公司另依『手術類別及每日住院保險金額倍數表』所
載每日住院保險金額倍數給付手術保險金」，依此約定只
要被保險人之原告「於契約有效期因疾病或傷害經醫師診
斷必須住院手術治療」，被告即應依「手術類別及每日住
院保險金額倍數表」給付手術保險金。而就所謂「手術」
之定義，被告於其所訂之定型化契約條款，並未特別說明
應屬全民健保給付之手術方屬之，且未將系爭「人工血管
置放術及移除術」排除在外，是被告抗辯：所謂「手術」
，須符合全民健康保險醫療費用支付標準所列之「手術」
，系爭「人工血管置放術及移除術」未被納入全民健保給
付範圍，非屬約定之保險事故，自無可採。再者，被告復
稱：兩造保險契約第13條第2項之手術保險金，必須符合保險契約附表保險金額倍數表所載之手術，方能向被告請
求云云，惟兩造就系爭保險契約所載「手術」之名稱，未
有特別定義，已如前述，且系爭契約條款為被告所製訂之
定型化契約，其就得給付保險金之手術種類，復未載明：
所謂手術之種類須與保險金額倍數表所載之手術名稱相符
，方給付保險金，是被告抗辯：原告所施作「人工血管置
放及移除術」之手術，非屬被告保險金給付範圍之手術，
其無庸給付保險金，尚無可採。
３、本件原告為系爭契約之被保險人，其於保險期間因疾病住院手術治療，依前述說明，被告即應依約給付住院手術保
險金，原告主張被告應依約給付住院手術保險金，於法有
據，被告拒絕理賠，自無理由。
（二）又參諸卷附兩造保險契約所附「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所列之手術類別，雖未將「人工血管放置術
或移除術」明定為何種手術類別，惟該表中既有其他手術
類別，「人工血管放置術或移除術」自應歸類為其他手術
類別。惟原告主張其所接受之手術，被告應按其他手術之
類別按每日住院保險金額2000元之20倍計付保險金云云，然查：系爭「手術類別及每日住院保險金額倍數表」固有
其他手術類別之記載，惟其給付保險金之倍數有20倍及10倍之區分，非謂手術類別屬其他手術類別，即可請求被告
給付保險金4萬元，原告主張其為系爭手術治療，被告即
應按每日住院保險金額20倍給付原告，尚難遽採。
再參諸系爭「手術類別及每日住院保險金額倍數表」，其於備註
欄中，業已載明「被保險人之手術項目不同於本表列項目
時，以表內相當程度之手術費用決定其補償金額」，依此
備註說明，可知被告給付保險金之手術項目，絕非以表內
所載手術種類為限，且有該當手術種類別之手術時，應按
其手術之嚴重性，比附援用聲請保險金。今被告將本屬概
括規定之其他手術類別區分為臚列「頭顱切開術、胸廓切
開術、腹部切開術、腫瘤根治放射手術」等種類，並給付
不同倍數之手術保險金，惟該等手術之類型，與原告所受
之手術型態種類不同，經向原告接受治療之仁愛醫院查詢
，原告於93年8月4日之人工血管植入手術之部位在於前胸，植入部位為鎖骨下靜脈，其為很容易之手術，故困難度
遠不如靜脈曲張根除術及腹部切開術。且其目的只是方便
執行化學治療，可避免化療藥物外漏及週邊靜脈炎，並非
絕對必要之手術，很多病患由週邊血管給予化療等情，有
該院94年12月6日診療說明書一份，在卷可參。
按原告所接受之手術，固有其危險性，然其困難度遠不如靜脈曲張
根除術、腹部切開術等手術，參諸靜脈曲張根除術、腹部
切開術等手術在前述倍數表中，被保險人得向被告請求給
付保險金之倍數，為該表中之最低度即按每日住院金額之
10 倍給付，依舉重以明輕之法則，原告所接受困難度危
險性較低之「人工血管放置及移除」手術，所得請領之保
險金自不得高於靜脈曲張根除術、腹部切開術等手術所得
請求之金額，以符公平，是本院認「人工血管放置術及移
除術」為被告「手術類別及每日住院保險金額倍數表」中
之「其他手術類別」，手術保險金應以該類別中最低倍數
十倍給付（即2萬元）。
再者，原告係於93年8月4日，進行人工血管置入手術，及於94年5月16日進行人工血管移除手術，原告接受二次手術之事實，自可認定，雖被告抗
辯：原告係屬同一部位所施之手術，如可請領保險給付，
僅得請領一次云云，惟參諸兩造保險契約第12條第2項第3款約定：同一次住院，於同一手術位置接受二次以上（
含）之手術時，其給付以一次為限。依此條款，原告係於
不同時期住院分別施作二次手術，自不符合該條款之限制
，被告抗辯：依契約條款限制，其僅須給付一次保險金予
原告即可，自無可採。是依上述，原告就系爭二次手術可
向被告請求給付之保險金額合計為4萬元（即二次，每次
為2萬元）。
（三）末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，始負遲延責任，民法第229條第1項定有明文，又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金
額；
無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給
付者，應付遲延利息年利一分，保險法第34條，亦有明文規定。本件原告主張其於保險事故發生後，向被告申請理
賠遭拒，且被告遲未給付其方起訴請求之事實，為被告所
不爭執，是本件原告主張被告應起訴狀繕本送達翌日（即
94年7月21日）起，負給付遲延責任，應屬有據。
四、綜上所述，原告基於保險契約保險金給付請求權之法律關係，請求被告給付4萬元，及自94年7月21日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息，即屬正當，應予准許，惟原告逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。
五、本件為小額訴訟，就原告勝訴部分，應依職權宣告假執行。
被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，經核原告勝訴部份，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額准許之。
六、訴訟費用負擔及假執行宣告之依據：民事訴訟法第79條、第第392條、第436條之19第1項、第436條之20。
中 華 民 國 95 年 3 月 2 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 王金洲
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 95 年 3 月 2 日
書記官