臺中簡易庭民事-TCEV,99,中保險小,1,20100702,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原 告 丁○○
被 告 甲○○○保險股份有限公司
法定代理人 接管人：財團法人保險安定基金
訴訟代理人 魏大千律師
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年6月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣肆萬玖仟貳佰柒拾玖元及民國九十九年一月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用新台幣壹仟伍佰元由被告負擔。

本判決得假執行；

但被告如以新台幣肆萬玖仟貳佰柒拾玖元為原告預供擔保，得免為假執行。

事 實 及 理 由 要 領

一、原告主張：伊經由被告公司之業務員林靜純招攬而與被告公司訂立：甲○○○新終身壽險契約 (保險單號碼：DB072760)並附加「新住院醫療保險附約」以及「真心日額醫療保險附約」、甲○○○元氣定期壽險契約條款、甲○○○定期壽險 (保額保費遞減型)契約等。

依據上述甲○○○新終身壽險契約 (保險單號碼：DB072760)所附加之「新住院醫療保險附約」及「真心日額醫療保險附約」約定，原告住院治療期間可請領住院日額金每日新台幣 (下同)1,500 元、出院療養金每日750元，又住院治療期間如超過30日者，其超出30日部分並可請領長期住院醫療金每日1,500元。

嗣原告於98年間因與友人合夥事業失敗致生金錢糾紛，而時感情緒低落、睡眠品質紊亂、並迭有輕生之念頭，經家人勸導下方同意就醫，於同年8月3日至台中市維新醫院就診後，經維新醫院判斷原告為重度憂鬱症而有入住醫院治療之必要，因而於當日接受住院治療至同年9月24日方出院。

故原告有連續住院治療達53日之事實，依上開甲○○○新終身壽險契約 (保險單號碼：DB072760)所附加之「新住院醫療保險附約」及「真心日額醫療保險附約」，被告應給付原告住院日額金計79,500元 (1 500X53=79500)、給付出院療養金計39,750元(750X53=39750 )、給付長期住院醫療金計34,500元 (53-30=23，23X1500=3 4500)，以上合計共153,750元(79500+39750+34500=153750)。

不料，原告申請給付上述保險金後，被告竟只給付104,47 1元，與原告認知所得理賠之金額尚有49,279元之差距，屢催索被告給付均不獲置理，為此提起本件訴訟等語。

並聲明：㈠被告應給付原告49,279元，以及自本件起訴狀繕本送達翌日即99年1月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈡訴訟費用由被告負擔。

㈢原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：兩造訂有甲○○○新終身壽險契約 (保險單號碼：DB072760)並附加「新住院醫療保險附約」以及「真心日額醫療保險附約」等契約，以及被告曾於98年8月3日因憂鬱症病發而至台中市維新醫院就診後，入住醫院治療至同年9月24日出院等情，被告並不爭執。

然而，依系爭「新住院醫療保險附約」以及「心日額醫療保險附約」第2條關於「名詞定義」之約定，所謂「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院應確實於醫院接受積極治療之情形，而非休養或護理。

而觀原告於98年8月24日轉入慢性病房迄至同年9月24日出院，該段期間之護理紀錄其中竟高達17日未見任何記載與說明，原告是否確實在院治療，難令人無疑，且縱認為原告仍於維新醫院內，但負責原告之護理人員竟得以不記載，顯見當日並無為任何積極的治療或明確之治療項目，否則醫院即應照往常之方式詳加記錄。

由此可知，原告上述期間在維新醫院治療仍與在家療養毫無分別，原告實無住院之必要。

又98年9月24日之護理記錄記載「…協助個案辦理出院，但個案不願出院…個案表示因母親算長輩無法料理女兒的後事，故須辦出院…」復對照原告之護理紀錄所載，可知原告入院期間醫師亦多僅給藥服用，或記錄原告每日的情緒變化，有時甚至整天都未見有何記錄，而與原告在家照護無異，且原告是否出院全依自己之意願，而非醫師之診斷決定，實難謂原告有住院之必要。

且保險申訴調處委員會 (該委員會廣納保險專家學者，本於中立、公正之立場，為消費者及保險公司解決保險理賠爭議，並依案件需要聘請具醫療背景之專業委員，故意見具相當公信力)認為：「…觀本次被保險人的住院病歷及護理記錄，8月31日後的住院診療記錄缺乏積極治療及無明確治療項目如團體心理治療、支持性心理會談、職能復健治療等情形…」可知亦持相同見解。

綜上，被告因認為原告轉入慢性病房時已無住院之必要，惟因體恤保戶罹患精神方面疾病，故除98年9月8日至同年月24日等17天不予理賠外，其餘住院天數仍從寬給付等語置辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡訴訟費用由原告負擔。

㈢如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、法院之判斷：㈠兩造訂有甲○○○新終身壽險契約 (保險單號碼：DB072760)並附加「新住院醫療保險附約」以及「真心日額醫療保險附約」等契約，依上開附約之約定，原告住院治療期間可請領住院日額金每日1,500元、出院療養金每日750元，又住院治療期間如超過30日者，其超出30日部分並可請領長期住院醫療金每日1,500元，嗣被告曾於98年8月3日因憂鬱症病發而至台中市維新醫院就診後，入住該醫院治療至同年9月24日出院，被告事後已給付原告相關保險金104,268元等情，有該保險單、保險契約條款、要保書、保險單首頁、病歷資料等在卷足憑，復為兩造所不爭執，堪認屬實。

㈡本件主要爭執點在於原告上開住院期間，是否符合系爭「新住院醫療保險附約」、「真心日額醫療保險附約」所約定之住院治療而已。

經查兩造締結之「新住院醫療保險附約」以及「真心日額醫療保險附約」契約第二條均有約定名詞相關定義，其中「住院」約定為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語，有被告提出之相關契約條款附卷足憑。

又原告因患有主要憂鬱症，重度，因原告有很重之家族遺傳因子，故原告於98年8月3日就診時，主訴有長期失眠情緒低落、明顯有自殺的企圖 (曾表示想要服用大量安眠藥自殺)等情形，維新醫院因而收原告住院，並經過在急性精神科醫療團隊治療、病情比較穩定後，於98年8月24日轉到慢性精神科病房接受精神科慢性治療，待原告精神狀態更好而於98年9月24日出院等情，已據證人即維新醫院之院長乙○○於本院99年6月22日言詞辯論時證述在卷 (該日筆錄第2頁參照)，足證原告在98年8月3日就診時確有住院接受診療之必要。

㈢至於被告因98年8月24日之護理紀錄較不密集，且有請假外出情形，因而質疑原告在98年8月24日轉入慢性病房迄同年9月24日出院期間，可以居家療養代替乙節，證人乙○○則證述：「 (問：原告在98年8月3日至98年9月24日住院治療期間，均須住院治療為宜？抑或可門診方式治療即可？如可門診治療，則請一併說明自何時起適合門診治療方式？)我們是按照原告的病情作判斷，如果是急性精神科症狀的話，就會讓他在急性精神科病房接受治療，如果急性症狀比較緩解，就會讓他住在慢性精神科病房接受復建治療，慢性病房出院以後就會讓他到一般門診接受治療，98年8月3日到98年9月24日這段期間都有住院的必要，只是住的病房不同而已。

」、「 (問：原告在維新醫院住院治療期間，自98年8月24日 (或同月31日)起之住院治療紀錄是否較為疏漏而缺乏極積、明確之治療情形，例如團體治療、支持性心理會談、職能復健治療等情形？而且該段期間內，其護理紀錄亦僅見情緒波動而已？如果是，請一併說明為何如此？)98年8月24日以後病人已經轉到慢性精神科病房接受治療，所以這些在急性病房要實施的各式心理治療，並不是會每種治療都個別去做而加以紀錄，而是根據健保局給我們的只是按日給付給醫院，所以沒有必要按日記載個別的治療內容，健保局一般慣例病程紀錄是兩個禮拜紀錄一次，在慢性病房護理紀錄是7到10天紀錄一次。

一次記7到10天，他們當然記載他們看到的狀況，實際的護理紀錄並不是只要紀錄被告情緒波動，也有其他如給藥紀錄上面也要記錄給藥紀錄單，從藥物的變化可以知道病情的變化，例如9月17日有刪掉舊的用藥再給新的藥物，所以這個可以顯露病人病情的變化，比如9月21日及24日的護理紀錄都有實際用藥的更動及護士給予衛教及其他放鬆技巧的措施。

其實原告還沒有完成完整的治療，是因為原告的妹妹因素才會先行出院。」

、「 (問：有關98年8月26日、27日、29日；

98年9月1日、4日、5日、9日、10日、11日、12日、13日、14日、16日、18日、19日、22日、23日等17天，原告是否有經醫師診斷須住院治療情形？如有，請一併說明上開17天內之治療內容為何？)這17天沒有紀錄是因為八月二十四日住進慢性精神科病房後病程紀錄上不需要每天記載。

治療內容就是依照精神科的復健治療，有點類似制式套裝的精神科復健活動。

在我國制度下慢性精神科病房住院一個月是正常的，保險公司簽約時不清楚這個事實。

在外國，醫院裡面設置急性精神科病房，慢性復健病房可能是屬於社會福利單位，社會福利機構有成立專屬機構負責，在我國慢性精神科病房還是屬於醫療系統，仍是健保支付的範圍。」

、「 (問：原告在98年8月3日至98年9月24日住院治療期間，有無請假外出？如有，請按請假日期先後，逐一說明其請假外出之起迄時間。

)我們沒有請假的制度，依照健保局的規定，只有兩個狀況一個是外出（住院期間臨時有事情或是其他事務外出，一次期間最長4個鐘頭），一個是院外適應治療（在慢性復健病房的時候，可以讓其回家過夜，視情況一到二個晚上，但是有一定的期間限制）。

以上這兩種狀況健保局都有給付。

本件原告外出都有符合健保的規定，就我目前手頭的資料原告在98年9月24日有辦理外出，協助妹妹處理後事，之後就回來辦理出院手續；

另外院外適應治療方面，手頭上面沒有看到。」

(本院99年6月22日言詞辯論筆錄第2至4頁參照)等語，由此可見，原告在98年8月3日至同年9月24日期間，均因憂鬱症病發而有接受住院診療之必要性。

㈣又於被告質問：原告在98年8月24日轉到慢性病房以後可否以門診方式來取代住院診療時，證人即原告該段住院期間之治療醫師乙○○則更明確證述「如前所述，仍須慢性精神科病房治療。」

、「我們認為當時應該轉慢性精神科病房為適當，而且是不是要用門診治療是由醫生來決定。」

(本院99年6月22日言詞辯論筆錄第4至5頁參照)等語，益見原告在98年8月3日起迄同年9月24日期間，均係遵照醫囑而接受住院診療，並非原告基於其他原因考量而形式上辦理住院。

㈤本院審酌系爭「新住院醫療保險附約」及「真心日額醫療保險附約」之約定內容，以及原告住院期間之治療醫師乙○○上開證述內容，已足可認定本件原告在98年8月3日起迄同年9 月24日在維新醫院住院診療，應符合系爭「新住院醫療保險附約」以及「真心日額醫療保險附約」等契約所約定之住院治療要件。

至於被告聲請將原告於該段期間內之病歷資料送請台大醫院等醫療機構鑑定乙節，本院考量：被告所抗辯之各項問題，已經證人乙○○醫師證述詳實，原告在98年8月3日起迄同年9月24日確有住院接受診療之必要，且本件訴訟標的金額僅4萬餘元，應適用小額訴訟程序，而該訴訟程序設置之目的，本在既有之簡易訴訟程序中再劃出訴訟標的金額或價額在10萬元以下之訴訟事件，另設置更為簡化之訴訟程序，以儘速解決當事人間日常生活小額爭執之訟爭，本件如再送請台大醫院鑑定，其所需花費之時間與費用，恐與本件訴訟標的金額有顯不相當之情形，因而由本院審酌一切情況逕為事實之認定，尚無再送請台大醫院或其他機構鑑定之必要。

㈥承上所述，系爭「新住院醫療保險附約」及「真心日額醫 療保險附約」所約定之保險事故已經發生，原告自得依其 於98年8月3日至同年9月24日住院治療之事實，申請被告理 賠保險金153,750元，扣除被告已給付之104,268元後，原 告依據該保險契約請求被告再給付49,279元，以及自本件 起訴狀繕本送達翌日即99年1月23日起至清償日止，按週年 利率5%計算之利息，洵屬有據，應予准許。

及本件適用小 額訴訟程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行， 原告復陳明願供擔保請准宣告假執行，核其目的應僅在促 請法院注意依職權宣告假執行而已，尚無庸另為准駁之諭 知。

又被告陳明願供擔保免為假執行，核無不合，爰併酌 定相當之擔保金額准許之。

併於訴訟費用裁判同時確定其 費用額如主文第2項所示 (訴訟費用總額：裁判費1,000 元 +證人旅費500元=1,500元)。

四、訴訟費用負擔及假執行宣告之依據：民事訴訟法第78條、第436條之19條第1項、第436條之20、第436條之23、第436條第2項、第392條第2項。

中 華 民 國 99 年 7 月 2 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 王永春
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
並應繳納上訴費新臺幣壹仟伍佰元。
中 華 民 國 99 年 7 月 2 日
書記官