臺中簡易庭民事-TCEV,105,中保險簡,6,20170508,2

臺灣臺中地方法院民事判決 105年度中保險簡字第6號
原 告 魏維呈
訴訟代理人 周美玲
魏琳
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宇睿
訴訟代理人 馮俊堯
蘇維國
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年4月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣肆拾肆萬捌仟元，及自民國105年11月22日起至清償日止按年息百分十之計算之利息訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣肆拾肆萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序事項：按起訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。

本件原告起訴原請求「一、被告應給付原告新臺幣（下同）432,000元及法定利息。

二、訴訟費用由被告負擔」，嗣後變更以下聲明所示，核其變更應屬擴張應受判決事項之聲明，與上開規定並無不合，應予准許。

貳、實體事項：

一、原告起訴主張：

㈠、原告於89年7月22日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「防癌終身健康保險個人型」保險，保單號碼為「Z0000000000」，主契約保額240萬元，約定20年繳費年期，年繳保費為14,646元（下稱系爭保險契約），並繳納保費迄今。

嗣原告經臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）診斷為「齒齟惡腫塊、頰黏惡性塊」而確定罹患癌症，且醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式接受治療，故原告自104年5月13日（原告誤載為同月7日）起至105年3月31日期間，因赴醫院為癌症門診治療共計78次，已符合系爭保險契約第21條及附表二至附表四約定（下稱系爭保險條款），可向被告請求給付每次80,00元之癌症門診醫療保險金。

詎原告向被告申請理賠後，被告僅給付其中22次，共176,000元，其餘56次之門診醫療，共448,000元部分（下稱系爭56次門診），被告竟悖於系爭保險契約及保險法第54條第2項、第64條第2項等規定，以原告所患癌症非直接原因之理由而拒賠。

為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，請求被告給付系爭56次門診之癌症門診醫療保險金等語。

㈡、並聲明：⒈被告應給付原告448,000元，及自105年11月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

㈠、被告對於原告主張兩造間訂有系爭保險契約及原告自104年5月13日起至105年3月31日期間，赴臺中榮總門診治療共計78次，經原告向被告申請給付保險金後，被告給付其中22次共176,000元予原告，而就其餘系爭56次門診醫療，共448,000元部分，被告未予理賠等情不爭執。

就系爭系爭56次門診部分，被告未予理賠之原因，乃系爭56次門診原告並非接受癌症之相關治療（如化療、放射線），且就診次數顯有違醫學常理，與系爭保險條款不符。

查系爭保險契約第2條第8款就「癌症」之名詞解釋已有定義，另關於原告請求之「癌症門診醫療保險金」，系爭保險契約第21條第1項第5款約定：「被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付癌症門診醫療保險金」，是原告申請癌症門診醫療保險金，自需以治療癌症為直接原因，並於醫院接受門診治療為要件，始在系爭保險契約之承保範圍。

亦即原告雖罹患癌症，然其就醫之原因係癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症，而與癌症治療本身無涉，自非屬系爭保險契約承保之範圍。

復依原告之病歷及護理紀錄可知，原告於臺中榮總口腔顎面料及腫瘤科之用藥紀錄，均係以施以「漱口水」、「消炎」、「化痰」「抗生素」等用藥進行治療，並未進行有關癌症之治療（即放射線、化療），是原告系爭56次門診未符合條爭保險條款「癌症治療」之要件。

㈡、倘鈞院認原告係針對癌症為直接原因所為之治療。惟依系爭保險條款可知，原告請領癌症門診醫療保險金之要件，除應符合「在醫院接受癌症治療」之要件外，亦須符合係「依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式」，倘原告之門診治療，係其本身之要求或其他因素，非經醫師囑咐應以門診進行治療者，自不得據此請求癌症門診醫療保險金。

而原告所為之治療，參其病歷可知僅係一般口腔檢查，且用藥大致相同，顯見原告並無頻繁回診之必要。

另依臺中榮總105年12月15日中榮醫企字第000000000號、及106年2月10日中榮醫企字第1064200430號函覆內容，原告所為之治療係其在癌症治療後，因癌症治療所引發之後遺症，如口腔咽喉或鼻腔出血，而至臺中榮總進行傷口檢查、止血等後續治療，難謂符合「癌症治療」之要件。

又原告係向醫師主訴其每週流血頻率為1週2次，並主動求診，益見原告之回診，確非經醫師囑附回診接受治療。

原告就診情形，核屬一般醫療保險保障之範圍，而非系爭保險契約所承保之範圍，倘任意擴張糸爭保險契約之承保範圍，除違反對價衡平原則外，亦對其他被保險人不公等語資為抗辯。

㈢、答辯聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

⒊如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

㈠、原告主張其於89年7月22日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「防癌終身健康保險個人型」保險，保單號碼為「Z0000000000」，主契約保額240萬元，約定20年繳費年期，年繳保費為14,646元，並繳納保費迄今。

嗣原告經臺中榮總診斷為「齒齟惡腫塊、頰黏惡性塊」而確定罹患癌症，依系爭保險條款，可向被告請求給付每次80,00元之癌症門診醫療保險金。

嗣後原告曾向被告請求保險理賠，被告並曾依約給付。

然本件原告自104年5月13日起至105年3月31日期間赴醫院為癌症門診治療共計78次，原告向被告申請理賠，被告僅給付其中22次共176,000元，然就其餘系爭56次門診醫療共448,000元部分被告則拒絕理賠等情，有卷附之系爭保險契約要保書、健康聲明及告知書、契約變更申請書、防癌終身健康保險保單條款、臺中榮民總醫院診斷證明書、原告病歷資料等件可稽（見本院卷第19頁以下、第112頁以下），且上開事實經過為被告所不爭執，自堪信屬實。

㈡、原告主張本件就其自104年5月13日起至105年3月31日期間赴醫院為癌症門診治療共計78次，被告僅理賠給付其中22次，然就其餘系爭56次門診共448,000元部分其亦得依系爭保險條款請求被告給付等語。

被告則以前詞辯以系爭56次門診非屬癌症本身之治療，且非屬經醫師囑附之治療，其得拒絕理賠等語置辯。

經查：⒈兩造系爭保險契約第21條第1項第5款約定：「被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按附表二至附表四約定給付癌症門診醫療保險金」。

可知被告癌症門診醫療保險金之理賠要件，為「經醫院診斷確定罹患癌症」、「依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」。

被告對於原告「經醫院診斷確定罹患癌症」，及「以門診醫療方式在醫院接受治療」並不爭執。

雖其爭執系爭56次門診非屬癌症本身之治療，而係癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症，應不符合理賠要件等語。

惟系爭保險條款所謂「接受癌症治療」，系爭保險契約中既未有定義說明，自難逕解釋為僅指直接治療癌症本身，不包括癌症所引起之併發症或後遺症。

而按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。

且防癌健康保險之保險人責任，乃於被保險人罹患癌症時保險人依約負有給付保險金之責，是保險人之承保範圍，乃為防癌保險契約中保險人所負責任之最重要構成部分，而承保範圍之界定，當以雙方保險契約之約定為據，如有疑義時，依據前揭規定，自應作有利於被保險人之解釋。

尤其因保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮少有變更契約約定之餘地，因此於解釋保險契約時，自應斟酌誠信原則，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。

是依上開說明，本件關於系爭保險條款所載給付癌症門診醫療保險金之要件，既有疑義，即應為有利於被保險人即原告之解釋，蓋系爭保單條款確實並未區分「以癌症為直接原因」、「癌症引發之併發症或後遺症」所必要之門診治療，即應認不論原告係因「癌症直接」或「癌症引發之併發症或後遺症」所為之門診治療，被告均應依據系爭保單條款為給付（本院104年度保險簡上字第2號、高雄地方法院103年度保險簡上字第4號判決意旨參照）。

是此部分被告辯稱系爭56次門診非屬癌症本身之治療，而係癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症，不符合條爭保險條款「癌症治療」之要件，其得拒絕理賠給付，尚無可採。

⒉被告雖另以前詞辯稱系爭56次門診非屬經醫師囑附之治療，其得拒絕理賠等語。

然查，被告聲請本院函詢原告門診治療之臺中榮總主治醫師：㈠原告自103年罹患癌症後，是否有復發之情形，若無復發之情形，合理之門診追蹤應為多久一次？㈡原告於104年5月13日起至105年3月31日分別在貴院口腔顎面科及腫瘤科門診所進行之治療，是否係經主治醫師囑咐應持續以門診方式治療或病患自行主動要求？經該院以105年12月15日中榮醫企字第000000000號函覆：㈠腫瘤科：病人魏先生103年罹癌後於本科接受放射治療，治療後有發炎、纖維化、分泌物多、疼痛及因凝血功能異常造成黏膜出血情形，因上述原因病人回診給予藥物緩解症狀，並定期安排影像檢查。

㈡病人於104年5月13日至105年3月31日多次因症狀回診，於104年9月22日、104年9月24日及11月4日至本院急診，104年9月2日至10月2日及11月4日至11月10日住院二次，出院後於門診持續追蹤。

㈢口腔顎面科：病人回診次數應視病情需求，無一定標準，因病人放射治療後，遺留嚴重後遺症，如流血、口內傷口癒合不全等原因，需定期回診治療及觀察（見本院卷第195頁）。

嗣經被告再次聲請上開原告門診治療之臺中榮總主治醫師補充說明：㈠原告就診當時一般口腔檢查是否有癌症復發之跡象，如無復發之跡象，為何仍持續每週看診？㈡原告之用藥內容是否可開立一個月或三個月之慢性處方箋，而無需每週開立，每週開立之原因為何？㈢承上述問題，若原告既無癌症復發之跡象且亦可開立慢性連續處方箋，則原告之頻繁就診是否因原告主動掛號而無法拒絕就診？再經該院以106年2月10日中榮醫企字第0000000000號函覆：病人魏先生，於術後接受相關之放射治療，曾發生多次口腔咽喉或鼻腔出血之情形，其頻率平均一週2次左右（病人主訴），且一直有張口困難之情形，故病人主動求診，診察傷口，甚至當下執行止血之動作，是否需回診，主要視病情之狀況而定；

病人若用3個月之慢性處方箋，而漠視傷口流血之狀況，很有機會有大出血之可能，尤其於電療後之傷口有此可能；

傷口偶發性之流血，亦可能腫瘤復發之早期症狀，更不能輕忽（見本院卷二第21頁）。

是由上開函覆可知，原告103年罹癌治療後，確有發炎、纖維化、分泌物多、疼痛及因凝血功能異常造成黏膜出血情形，而須定期回診治療及觀察，並因放射治療後，遺留嚴重後遺症，如流血、口內傷口癒合不全等原因，確需定期回診治療及觀察，而病人回診次數應視病情需求，無一定標準，且原告門診時醫師確有執行止血之動作，若用3個月之慢性處方箋，而漠視傷口流血之狀況，很有機會有大出血之可能，傷口偶發性之流血，亦可能腫瘤復發之早期症狀，更不能輕忽，自難認原告之門診，非屬經醫師囑附之治療。

參諸，本件原告自104年5月13日起至105年3月31日期間赴醫院為癌症門診治療共計78次，其中被告理賠給付22次，而就系爭56次門診則拒絕理賠。

本院請被告敘明准予理賠之各次門診時間以及不予理賠之具體門診時間及其理由？被告陳稱其乃依理賠實務、相關醫學資料，從寬審核以原告每月定期2次回診追蹤為合理，故每科別每月各融通給付1次，總計融通給付各11次計22次等語（見本院卷二第32頁）。

則依原告自陳可知被告並非針對各次門診之要件逐一審核，而係自行認定原告合理之門診頻率為各科每月一次。

然上開臺中榮總之函覆已明確說明原告回診次數應視病情需求，無一定標準，傷口偶發性之流血，可能係腫瘤復發之早期症狀，不能輕忽。

故此部分被告辯稱系爭56次門診非屬經醫師囑附之治療，其得拒絕理賠云云，亦無足採。

⒊基上說明，被告之抗辯尚無可採。

又被告對於系爭56次門診之癌症門診醫療保險金共計為448,000元亦不爭執，則原告主張系爭56次門診該當系爭保險條款規範之給付保險金要件，被告應依約給付上開金額，當屬有據。

⒋另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分；

健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第34條及第125條分別定有明文。

原告就上開保險金，另請求加計自105年11月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，對此利息起算日及利率，被告亦未爭執。

是原告另請求上開遲延利息，亦屬有據。

四、綜上說明，本件應以原告主張其自104年5月13日起至105年3月31日期間，因赴醫院為癌症門診治療共計78次，均符合兩造系爭保險條款之約定，其得請求被告給付癌症門診醫療保險金，為屬有據。

被告辯稱原告就診係因癌症之併發症或因癌症治療引起之後遺症，非屬癌症本身之治療，且非屬經醫師囑附之治療，非屬系爭保險契約承保之範圍；

並自行認定合理之門診頻率為各科每月一次，因而剔除系爭56次門診之理賠請求，尚無可採。

從而，原告主張依兩造間系爭保險約款，請求被告給付448,000元，及自105年11月22日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，自應予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

六、本件係依適用簡易訴訟程序所為被告敗訴判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。

本院並依被告聲請酌定命被告預供相當擔保金額，得免為假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 106 年 5 月 8 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 洪堯讚
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 106 年 5 月 8 日
書記官 林素真