臺中簡易庭民事-TCEV,108,中保險小,2,20200814,1

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
108年度中保險小字第2號
原 告 黃新富
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109 年7 月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣捌萬陸仟元，及自民國一○八年八月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹萬壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣捌萬陸仟元之現金或等值之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、兩造爭執要旨：原告主張：訴外人黃陳麗錦於民國82年7 月間以自己為要、被保人、原告為次被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號保險契約（下稱系爭保約），另附加防癌終身附約（雙親型二單位）（下稱系爭附約）。

嗣原告於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，並領有重大傷病卡，後續以癌症為直接原因或癌症引起之併發症（有夜頻尿、尿失禁等而須穿尿布）需至各大醫院持續門診治療（如尿失禁電刺激治療），被告原均依系爭附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠新臺幣（下同）2,000 元（每單位1,000 元）。

詎原告自107 年10月1 日起向被告申請保險理賠，被告竟以原告請求之項目非癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為門診治療為由，認不符合系爭附約第22條約定，拒絕給付癌症門診理賠金。

惟因攝護腺癌而切除攝護腺之手術後併發症為尿失禁、尿道狹窄發炎，須服用賀爾蒙等，原告因相同之病症及用藥已長達7 、8 年，被告亦已陸續理賠30次之門診予原告，被告當無由拒絕給付。

而原告自107 年7 月4 日起至108 年3 月11日間，前往大甲李綜合醫院門診9 次、衛生福利部台中醫院門診9 次、亞洲大學附屬醫院門診7 次、中山醫學大學附設醫院門診9 次、霧峰澄清醫院門診8 次、童綜合醫院門診8 次，共50次門診，被告應理賠10萬元，扣除被告已理賠之14,000元，被告尚應給付原告86,000元。

為此，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟。

並聲明：㈠被告應給付原告86,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息；

㈡願供擔保，誰准宣告假執行。

被告則以：原告於98年8 月間罹患攝護腺癌，並於同年11月間手術切除攝護腺，嗣於107 年7 月起陸續至大甲李綜合醫院、衛生福利部台中醫院、亞洲大學附屬醫院等醫療院所進行門診治療共50次，並持以向被告請求給付門診醫療保險金，被告賠付其中7 次，其餘43次門診（下稱系爭43次門診），經被告審酌後認部分門診與系爭附約約定不合，故未予給付。

原告遂就上開50次門診其中29次門診、以及21次門診之治療理賠爭議，分別向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心於108 年1 月25日、109 年1 月3 日，分別以107 年評字第1892號評議書、108 年評字第1520號評議書認「申請人於98年11月間手術切除攝護腺，期間曾因SPY 高（5.6 ）而服用賀爾蒙藥物，在106 年間PSA 已恢復正常。

在107 年7 月至10月間，在亞大醫院、李綜合醫院、臺中醫院及中山醫院皆為處理頻尿、夜尿及便秘等問題，無癌病復發的證據，故無有攝護腺癌有關的門診治療，也無癌病直接引起併發症的治療。

…申請人於系爭治療期間一之病歷資料顯示僅以Desmopressin治療夜尿，也未有與攝護腺癌有相關之主訴；

於系爭治療期間三之病歷記載未有與癌症直接原因或併發症之紀錄及治療；

於系爭治療期間二及系爭治療期間四依卷附資料亦無法判定。

從而，依前揭說明及醫療顧問意見可知，申請人於系爭治療期間一、系爭治療期間二、系爭治療期間三及系爭治療期間四所接受之門診治療尚難認係以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療。

是以，難謂申請人之主張有據。」

、「申請人於98年11月4 日手術切除之攝護腺癌…最後追蹤日為大甲李綜合醫院（即107 年7 月30日）。

在各醫院就診主訴尿失禁，或其他內科問題，與攝護腺癌治療無關，病歷上所有門診並無局部復發或移轉的紀錄，皆非以癌症為直接原因或癌症引起的併發症之治療。

…退萬步言，縱認系爭43次門診係為治療『治療癌症所引起之併發症』，惟尿失禁之狀況屬慢性病，一般而言可拿連續處方箋3 個月看診一次即可，準此，系爭43次門診期間即107 年7 月間至108 年6 月間，應以3 個月看診一次共計4 次為適當，而相對人既以就系爭43次門診中之5 次門診治療給付癌症門診醫療保險金10,000元，則申請人得合理主張之門診治療次數實已獲滿足…」等語，故系爭43次門診與直接因癌症或癌症引起之併發症之治療無涉，則原告請求之系爭43次門診理賠，均非系爭附約第22條約定之承保範圍，且無相關病歷或病理報告可證原告之癌症腫瘤至今仍存在、復發或癌症細胞移轉之情。

況原告自98年8 月間罹癌至今已10年許，107 年就診次數達148 次之多，每周為2 至3 次，且當周多於不同醫院就診，頻率確實過繁，另觀諸相關病歷記載，原告當周就同一狀況分別於不同醫院就診，並領取有相同治療效果之藥物，依一般社會通念，倘有嚴重疾病發生，應於同一間醫院就診，並按期服用藥物，便於評估病情進行治療並追蹤，豈有分別於不同醫院就診並領取同一類藥物，且如將不同醫院開立之藥物悉數服用，依常人之體況是否可接受如此大量之藥物，亦非無疑，故原告之就診行為實與醫療常規有違，僅以患者之擔憂頻繁就診，應尚難認係「必要」之門診，仍應排除患者主觀因素，以就相同體況下，依一般醫療常規合理之就診方認屬「必要」之門診。

此外，倘將以癌症為直接原因或癌症引起之併發症就醫，但非必要之門診，仍認屬本件承保事項，除與保險法第54條第2項規定相悖外，亦有承保範圍與保險給付對價不相當，而將產生無實質診療行為卻可獲得理賠給付之不公情形，並使保險金之給付過於浮濫，肇致被保險人為牟取不當保險利益之道德風險，進而損及保險制度應有之功能，對保險制度之健全經營亦造成不當影響，更與保險制度所要求之對價衡平原則有違，而有危害整體危險共同團體成員利益之情等語資為抗辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回；

㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保免為假執行。

貳、得心證之理由：原告主張訴外人黃陳麗錦於82年7 月間以自己為要、被保人、原告為次被保險人，向被告投保系爭保約，另附加系爭附約。

嗣原告於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，並領有重大傷病卡，後續因夜頻尿、尿失禁等至各大醫院持續門診治療，被告均依系爭附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠2,000 元。

又原告自107 年7 月4 日起至108 年3 月11日間，因尿失禁等問題前往大甲李綜合醫院門診9 次、衛生福利部台中醫院門診9 次、亞洲大學附屬醫院門診7 次、中山醫學大學附設醫院門診9 次、霧峰澄清醫院門診8 次、童綜合醫院門診8 次，共50次門診（詳見本院卷一第179 頁黃新富爭議案明細表），被告僅理賠其中7 次門診14,000元（即107 年8 月29日、9 月26日、10月12日、11月9 日、12月7 日、108 年1 月2 日、2 月1 日、3 月1 日），其餘86,000元均拒絕給付等情，業據原告提出保險單、要保書、系爭附約條款、原告107 年12月17日國壽字第107120778 號函、上開醫院診斷證明書及門診病歷表、存款存摺為證，且為被告所不爭執，堪信原告所陳上情為真正，本院即採為判決之基礎。

原告復主張系爭43次門診均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療，符合系爭附約第22條之約定，被告應給付癌症門診理賠金等語，則為被告所否認，並以上揭情詞置辯。

是本件應予審究者為：㈠系爭43次門診是否均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療？㈡系爭43次門診是否均屬必要之門診治療？經查：㈠按系爭附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」（見本院卷一第17、176 頁）。

是被告給付癌症門診醫療保險金係以原告經診斷確定罹患癌症，並於保險有效期間內在醫院接受以該確診之癌症為直接原因或癌症引起之併發症、且為必要之門診治療為要件。

㈡查本件經本院檢附原告在系爭43次門診醫院之病歷資料，囑託為原告施行攝護腺切除手術之臺中榮民總醫院，就①原告於98年11月間所罹患之攝護腺癌是否已經痊癒？②原告現行體況是否有癌症或癌症引起之併發症存在？如有，則合理之就診次數為何？③系爭43次門診是否為「以癌症為直接原因或癌症引起併發症之門診治療」？若是，共有幾次為必要治療？等事項進行鑑定，該院覆以：「黃先生於98年11月5 日於本院接受攝護腺癌根治切除受術，術後病理切片報告顯示為切緣陽性之第三期攝護腺癌。

黃先生因上開疾患，自98年10月9 日到100 年9 月16日共於本院泌尿科門診就診十七次。

因其病況為切緣陽性之第三期癌症，且於系列門診抽血癌症指數PSA 皆有緩慢增加情況，推估疾病並未痊癒」、「另外，攝護腺癌根治切除手術本身，將可導致應力性尿失禁，學術文章的報告術後兩年的發生率，仍可能有8.4%，按貴院檢附黃先生分別於亞洲大學附屬醫院、李綜合醫院、台中醫院、中山大學附屬醫院、霧峰澄清醫院及童綜合醫院之就診紀錄，其就診原因皆針對㈠攝護腺癌術後癌症指數PSA 持續上升，接受間接性荷爾蒙治療，㈡術後應力性尿失禁兩問題就診，且紀錄中未見癌症指數PSA 根治及應力性尿失禁情況改善之敘述」、「原告黃先生於98年11月間罹患之攝護腺癌尚未痊癒，原告黃先生現在仍受擾於⑴癌症手術後殘存腫瘤復發及⑵術後應力性尿失禁情事。

由於病患就診為個人意願行為，病患對殘存癌症之憂慮及術後副作用發生之困擾，無法藉現有評估機制量化，故無法理解及回覆合理之就診次數」、「病患黃先生於107 年7 月13日至108 年3 月31日間，從未曾於本院就診，無法獲知其當時體況如何，亦無從建議其回診之適當時間間隔」等語，有鑑定報告書及補充鑑定報告書存卷足參（見本院卷一第445 、451 至453 頁、本院卷二第41頁）。

足見原告於98年11月間經確診罹患攝護腺癌，接受根治切除手術後，術後抽血癌症指數PSA 皆緩慢增加，其攝護腺癌並未痊癒，又攝護腺癌根治切除手術可導致應力性尿失禁，原告術後尿失禁之情況亦未曾有改善，系爭43次門診皆係針對攝護腺癌術後殘存腫瘤及應力性尿失禁所為之治療，系爭43次門診自均屬以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療，洵無疑義。

㈢再患者於攝護腺癌根治切除手術後仍殘存腫瘤及應力性尿失禁，其回診之適當時間間隔為多久，因各個病患之體況不同，並無一致之標準。

而原告自107 年7 月4 日起至108 年3 月11日止，僅8 個月餘之時間即有包含系爭43次門診在內共計50次之就診行為，固然相當頻繁。

然原告於該段時間飽受癌症手術後殘存腫瘤復發及術後應力性尿失禁之困擾，此困擾未有改善，原告對其所罹疾病感到憂慮及困擾，遂積極尋求不同專業醫師為系爭43次門診之治療行為，系爭43次門診復係針對該兩問題進行治療，原告前往就診之醫院及各醫院所開具之處方復未盡完全相同，自難認為系爭43次門診為非必要之門診治療，此與病患於癌症治癒後，因擔心焦慮癌症復發而自行密集回診之情況尚有不同。

至於金評中心108 年評字第1520號評議書雖引用醫療顧問之意見，認為尿失禁之狀況應屬慢性病，一般而言可拿連續處方箋3 個月看診一次即可云云。

惟原告除有應力性尿失禁之問題外，另有攝護腺癌根治切除受術後仍殘存腫瘤之問題，上開醫療顧問意見未慮及於此，逕謂原告只需3 個月看診一次云云，委非可採。

㈣據上，系爭43次門診係原告經診斷確定罹患攝護腺癌後，於保險有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，符合系爭附約第22條之約定，被告當有依該約定給付原告每次門診2,000 元，共計86,000元門診醫療保險金之義務。

另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條規定甚明。

本件被告於原告交齊證明文件後，迄今拒絕給付保險金予原告，顯係可歸責於自己之事由致未在上開規定期限內為給付，則原告請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日即108 年8 月1 日起（見本院卷一第145 頁送達證書）至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，亦屬有據。

綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付86,000元，及自108 年8 月1 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

原告雖陳明願供擔保，請准宣告假執行，然因本件原告勝訴部分為適用小額訴訟程序所為被告部分敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20之規定，應依職權宣告假執行，原告此部分所為宣告假執行之聲請，僅在促使法院為此職權之行使，本院自不受其拘束，仍應逕依職權宣告假執行，惟既已依職權宣告，無再命原告提供擔保之必要，並不另為准駁之諭知。

被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核於法並無不合，爰酌定相當之擔保金額併准許之。

本件事證已臻明確，原告請求本院向被告函調先前已為保險給付之理賠文件及被告請求本院再送台大醫院鑑定，均無必要，且兩造其餘攻擊防禦方法，亦核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

依民事訴訟法第436條之19第1項、第78條規定，本件訴訟費用額確定為11,000 元（即原告繳納之第一審裁判費1,000元及鑑定費用10,000元），應由敗訴之被告負擔。

中 華 民 國 109 年 8 月 14 日
臺中簡易庭 法 官 林筱涵
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 8 月 14 日
書記官 張峻偉