臺中簡易庭民事-TCEV,99,中保險簡,4,20100709,2

臺灣臺中地方法院民事判決 99年度中保險簡字第4號
原 告 乙○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年6月9日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟柒佰柒拾元由原告負擔。

事 實 及 理 由

一、原告起訴主張：伊於民國96年12月28日，以伊本人為要保人及被保險人，向被告投保「中國人壽金滿意終身壽險」、「中國人壽住院健康保險附約（包括甲型：住院保險金，乙型：住院保險金、出院在家療養保險金、加護病房保險金、外科手術保險金、出國住院保險金、救護車保險金）」及「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」，保單號碼為BＺ000000000。

嗣伊於97年1月31日，因「雙足拇趾外翻步行疼痛」，住入臺中縣太平市賢德醫院（以下簡稱賢德醫院）接受雙足矯正手術，於同年2月7日出院，共住院8日；

其後又因上開手術術後感染，於同年2月11日再次住院，接受傷口清創及縫合治療，於同年3月3日出院，共住院22日，合計住院30日，則伊得依上開住院健康保險附約第7條第1項甲型約定，請求被告給付住院保險金新臺幣（下同）18,000元（30日×600元＝18,000元），另得依同條第2項乙型約定，請求被告給付住院保險金60,000元（30日×2,000元＝60,000元）、出院在家療養保險金30,000元（30日×1,000元＝30,000元）、外科手術保險金30,000元（15倍×2,000元＝30,000元），復得依上開住院醫療保險附約第7條第1項及第8條約定，請求被告給付超等住院之病房費差額21,750元（6,000元＋15,750元＝21,750元）及住院醫療費用7,331元（3,230元＋4,128元＝7,331元），合計被告應給付伊167,081元。

伊已於97年3月間，依上開2保險附約約定，向被告請求給付保險金，詎被告竟於97年5月26日，對伊寄發中壽理字第0970000714號函，表示：伊於投保前即患有「雙足拇趾外翻、十二指腸潰瘍」等疾病，此與上開2保險附約保單條款有關疾病定義之約定（即須自被保險人參加上開附約或自復效之日起，持續有效30日以後所發生之疾病）不符，並以此為由拒絕對伊理賠。

然伊於投保前，並無因「雙足拇趾外翻、十二指腸潰瘍」等疾病而就醫之情事，且伊並非具備專業醫療知識人員，係因雙腳步行時，拇趾有疼痛情形，始至賢德醫院就醫，經醫師診斷並告知後，方知悉自己罹患「雙足拇趾外翻」之疾病，並於97年1月31日住院治療，斯時兩造於96年12月28日簽訂之上開保險附約，保單持續有效期間已逾33日，被告拒絕理賠，顯無理由。

且伊已交齊證明文件，惟被告逾15日仍未給付保險金，則伊另得依保險法第34條規定，請求被告就其應給付之上開保險金，加付依年利1份計算之遲延利息，為此提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告167,081元，及自97年4月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被告對原告在96年12月28日以自身為要保人與被保險人，向其投保「中國人壽金滿意終身壽險」、「中國人壽住院健康保險附約」及「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」，嗣於97年1月31日至97年3月3日，因「雙足拇趾外翻步行疼痛」，住入賢德醫院接受雙足矯正手術，復因術後併感染及接受傷口清創、縫合治療，共計住院30日，於出院後，依上開2保險附約約定向被告申請理賠保險金而遭拒絕等事實，均不爭執，惟抗辯：依上開住院健康保險附約第2條第5項、第7條1項、第2項，及住院醫療保險附約第2條第5項及第6至8條約定，原告必須於該2保險附約有效期間內，因該2附約持續有效30日以後開始發生之疾病住院診療，被告始須給付原告按其投保之「住院保險金日額」，乘以實際住院日數計算之「住院保險金」（每一保單年度住院給付日數最高以365日為限），及按原告投保之「住院保險金日額」50%，乘以其實際住院醫療日數計算之「出院在家療養保險金」（每一保單年度出院療養給付日數最長以90日為限）；

另如原告接受外科手術醫療，則應另給付原告按其投保之「住院保險金日額」，乘以「外科手術類別及住院保險金日額倍數表」所載倍數計算之「外科手術保險金」（每一保單年度總計最高以150倍為限）。

而原告在96年12月28日與被告簽訂上開保險附約後，於97年1月31日，即因「雙足步行疼痛」至賢德醫院就診及住院，並經診斷為「雙足大腳趾外翻」，依該醫院病歷摘要之「罹患期」欄記載「住院前2─3個月」及出院歷之「主訴欄」記載「Suffering from painful motionwhen walking over sole(2nd) for long time.」等語，可推知原告早於投保前之96年11月至12月間，即已罹患「雙足拇趾外翻」之疾病，該疾病既非原告在上開2保險附約保單持續有效達30日以後，始發生之疾病，被告自無給付保險金之義務，故原告訴請被告應依該2保險附約約定給付保險金，自無理由等語，並聲明：駁回原告之訴；

如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。

三、以下事實為兩造所不爭執，核與原告提出之「中國人壽金滿意終身壽險」保險單、「中國人壽住院健康保險附約」保單條款、「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」保單條款、賢德醫院診斷證明書及被告於97年5月26日對原告所發中壽理字第0970000714號函相符，堪信為真實：

（一）原告於96年12月28日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保「中國人壽金滿意終身壽險」、「中國人壽住院健康保險附約」及「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」，保單號碼為BＺ000000000。

上開住院健康保險附約及住院醫療保險附約第2條第5款均約定，原告必須因自參加該2保險附約之日起，持續有效30日以後開始發生的疾病住院診療及接受外科手術，被告始負有依前一保險附約第7條第1項及第2項第1、2、4款等約定，給付原告「住院保險金」、「出院在家療養保險金」、「外科手術保險金」，及依後一保險附約第7條第1款及第8條等約定，給付原告「超等住院之病房費差額」及「住院醫療保險金」之義務。

（二）原告於97年1月31日，因「雙足拇趾外翻步行疼痛」，住入賢德醫院接受雙足矯正手術，於同年2月7日出院，共住院8日；

嗣因上開手術術後感染，於同年2月11日再次住院，接受傷口清創及縫合治療，於同年3月3日出院，共住院22日，合計住院30日。

原告於出院後，在97年3月中旬，依上開2保險附約約定，向被告申請住院醫療日額保險金、出院療養日額保險金及手術保險金之理賠，惟被告於97年5月26日對原告發函，以原告在投保前即已罹患「雙足拇趾外翻」，該疾病並非上開2保險附約所定被告應給付保險金之疾病為由，拒絕理賠。

四、本件兩造爭執之重點，厥為：原告罹患之「雙足拇趾外翻」疾病，是否為兩造簽訂之上開2保險附約第2條第5款約定，即原告參加該2附約後，持續有效30日以後所開始發生之疾病，而得由原告依該2保險附約約定，請求被告給付保險金？經查：

（一）依被告提出之卷附賢德醫院病歷摘要「第一次初診」部分之「罹患期」、「診斷」及「住院診療期間」等欄位記載觀之，原告係因雙足步行疼痛，於97年1月31日至該醫院就醫，經診斷結果，原告在該就醫日之前2至3個月，即已罹患雙足大拇趾外翻之疾病；

另本院依被告之聲請，向賢德醫院查詢結果，得悉上開病歷摘要確由賢德醫院所出具，其內所載「住院前2─3個月雙足步行疼痛」等語，係原告之主訴，另有賢德醫院99年5月14日99賢字第053號函1份附卷可稽，足見上開病歷摘要記載原告在97年1月31日往前回溯2至3個月時，即已罹患雙足大拇趾外翻之疾病，乃該醫院綜合原告至賢德醫院就診時之主訴情節及醫師診斷結果所為記載，應堪採信，是依該病歷摘要之內容推算，原告至遲應在與被告訂定上開2保險附約前之96年11月底或12月初，即已罹患雙足拇趾外翻之疾病。

原告雖主張：上開病歷摘要實係被告提供空白表格後，由賢德醫院根據原告之病情所填寫，惟該醫院在原告之就診病歷中，並未記載原告在就醫前2至3個月即已罹患雙足拇趾外翻之疾病，故不得以該病歷摘要內容，即認原告在向被告投保前即已罹患上開疾病等語。

然觀諸賢德醫院檢送本院之原告病歷，於97年1月31日部分，亦記載原告「suffered frompainful motion when walking oversole(2nd) for longtime」等語，可見原告在上述日期至該醫院就診前，已感覺步行疼痛長達相當時日，此與前述病歷摘要「罹患期」部分之記載，並無矛盾；

再參以原告甫至賢德醫院就醫，即接受雙足矯正手術，而非接受物理、復健等治療，足見其當時雙足拇趾外翻之情形已屬嚴重，顯非短期間即可造成，凡此均足徵前開病歷摘要內所載原告係在97年1月31日住院前2至3個月，即已罹患雙足拇趾外翻之疾病等情，應屬可採，則該份文書內容之可信性，自不因其係記載於被告所提供之空白表格內而受任何影響，則原告以前述理由，主張上開病歷摘要之記載不實，自難採憑。

（二）承前所述，原告所患雙足拇趾外翻之疾病，既在兩造於96年12月28日訂立上述住院健康保險附約及住院醫療保險附約之前即已發生，自非該2保險附約第2條第5款所定，係原告參加該2附約之後，持續有效30日以後，開始發生之疾病，則被告對於原告因該疾病住院診療及接受外科手術，自不負給付保險金之責。

原告固另主張：伊並非具備專業醫療知識之人，係因雙腳步行時，拇趾有疼痛情形，始至賢德醫院就醫，經醫師診斷並告知後，方知悉自己罹患雙足拇趾外翻之疾病，並於97年1月31日住院治療，被告就其因此疾病住院及接受手術，自應依上開2保險附約理賠等語。

惟上開2保險附約第2條第5款，係以原告所罹患疾病「開始發生之日」，必須在該2保險附約持續有效30日以後，作為被告理賠原告保險金之要件，前已敘及，至原告究於何時確知自己患病，則與被告應否依該2保險附約約定對原告為理賠並無關聯。

而原告所患雙足拇趾外翻之疾病，係其與被告訂定前述2保險附約前即已發生，不符合該2保險附約約定被告應給付保險金之要件，既有賢德醫院出具之前揭病歷摘要及函文可證，被告拒絕依該2保險附約約定給付原告保險金，即屬有據，原告所稱其係在與被告訂約超過30日後，經醫師告知，始確知自己罹患雙足拇趾外翻之疾病等語，即便屬實，亦無從據為對其有利之認定，故仍無足採。

六、綜上所述，原告於97年1月31日至3月3日間，住院及接受手術治療之雙足拇趾外翻疾病，並非兩造所訂上述2保險附約約定被告應予理賠保險金之疾病，則原告本於兩造所訂該2份保險附約約定及保險法第34條規定，請求被告給付保險金合計167,081元，及自97年4月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本件判決結果並無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

八、訴訟費用（即第1審裁判費1,770元）負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 99 年 7 月 9 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 鍾啟煒
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 7 月 9 日
書記官