臺灣高等法院臺中分院民事-TCHV,104,保險上易,7,20151111,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決 104年度保險上易字第7號
上訴人即附
帶被上訴人 王明全
訴訟代理人 謝麗真
訴訟代理人 黃茂松律師
被上訴人即
附帶上訴人 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 呂志堅
訴訟代理人 劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年4月30日臺灣彰化地方法院103年度保險字第12號第一審判決提起上訴，被上訴人為附帶上訴，並為訴之擴張，本院於民國104年10月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴及擴張之訴均駁回。

原判決關於命附帶上訴人給付超過新台幣貳拾伍萬貳仟元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。

上開廢棄部分，上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。

其餘附帶上訴駁回。

第一、二審訴訟費用關於附帶上訴部分，由附帶上訴人負擔百分之七十三，餘由附帶被上訴人（即上訴人）負擔；

關於上訴及擴張之訴部分，由上訴人負擔。

原判決當事人欄關於被上訴人法定代理人「屠仲生」之記載，應更正為「呂志堅」。

事實及理由

壹、程序方面：

一、被上訴人法定代理人於民國104年1月間變更為呂志堅，並據呂志堅於原審承受訴訟（原審卷三第114頁），其後被上訴人由呂志堅為法定代理人行言詞辯論並收受送達，原判決關於被上訴人法定代理人仍誤載為屠仲生，爰更正為呂志堅。

二、上訴人於第二審本於同一基礎事實，擴張應受判決事項之聲明（本院卷第43頁），合於民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2、3款規定，應予准許。

貳、訴訟要旨：

一、上訴人起訴主張：伊於85年1月22日向被上訴人投保「遠雄人壽終身壽險-20年期」之人壽保險（保單號碼000000000－5），保額新台幣（下同）100萬元，並附加癌症終身保險、溫馨終身醫療日額保險等附約。

嗣伊因齒齦惡性腫瘤合併頸部淋巴轉移之重大疾病，在長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱桃園長庚醫院）及林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院），接受西醫放射線治療、化學治療及中醫治療，住院期間102年4月7日至29日（共23日）部分，被上訴人尚未理賠12日之癌症在家療養保險金共36,000元。

另住院期間102年5月11日至21日、6月7日至20日、7月26日至9月14日總計76日部分，被上訴人應理賠60日（扣除請假16日）總計720,000元（含⑴「癌症終身保險附約」住院療養保險金每日6,000元及在家療養保險金每日3,000元；

⑵「溫馨終身醫療日額保險附約」住院療養保險金每日2000元，在家療養保險金每日1,000元）。

爰依系爭保險契約及保險法第125條規定請求保險金756,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；

並願供擔保請准宣告假執行。

於本院補稱：系爭保險未將中醫住院排除在外；

衡諸一般經驗事實，被上訴人向不特定人招攬系爭保險時，即以現行全民健康保險給付之標準，尚不足完全保障被保險人因未來發生疾病或傷害所受醫療照護費用之損害，故應附加系爭附約，以預先分散風險作為號召，倘住院應符合全民健康保險給付標準，應非要保人投保之目的。

伊於桃園長庚醫院住院係醫療所必要，只要離開病房，不論吃飯兩小時或前往林口長庚醫院化療等均須請假，請假僅是病患未在病房內之紀錄，仍屬住院期間，縱其中有因個人需要請假者，亦僅得扣除8日（102年7月27日7時50分至7月29日8時25分共3日、8月2日17時15分至8月5日18時共4日、102年8月18日10時至21時23分共1日），因此伊得按住院日數68日請求816,000元（「癌症終身保險附約」之住院療養金每日6,000元及在家療養金每日3,000元；

「溫馨終身醫療日額保險附約」之住院療養金每日2000元及在家療養金每日1,000元），爰擴張聲明增加請求6萬元等語。

於本院上訴聲明：一、原判決不利於上訴人部分廢棄。

二、上廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人411,000元及自103年7月10日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

三、被上訴人應給付上訴人6萬元，及自104年7月10日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

四、第一項廢棄部分及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。

並答辯聲明：附帶上訴駁回。

二、被上訴人辯稱：上訴人於4月29日出院後，實際僅在家療養11天，待其請求本件住院保險金爭議解決，被上訴人即補給12天「癌症在家療養金」。

上訴人於林口長庚醫院住院總計58天，被上訴人均有理賠，上訴人於桃園長庚醫院住院部分，在醫學常規、病程及臨床經驗之檢視下，客觀上尚非確有此需要，桃園長庚醫院病歷紀錄記載住院是為觀察化療副作用情形（病程記錄為身體乏力、口腔念珠菌），與系爭癌症終身壽險附約第15條之要件不合，倘謂一經住院應照單全收，即有悖於保險為最大善意契約之精神。

上訴人病情若要服用中藥，於中醫門診取藥服用即可，至於化療期間口破、便秘、食慾差等症狀，門診服藥即可改善，無須住院救治，上訴人家住彰化，前往北部就醫，把中醫病房當旅館用，其住院期間請假達16日，足見無住院必要，上訴人請求7月26日至9月14日之住院保險金，倘認其請求有理由，上訴人應將溢領34天之癌症在家療養金共102,000元退還被上訴人，爰主張抵銷等語，並聲明：上訴人之訴駁回；

如受不利判決，願供擔保免為假執行。

於本院補稱：原審認為化療或放射線治療後即有住院必要，並無可採，被上訴人早已給付102年6月20日至7月24日住院35天之在家療養金，原審判決此部分即有錯誤等語。

於本院附帶上訴聲明：1.原判決不利於附帶上訴人之部分廢棄。

2.上開廢棄部分，附帶被上訴人於第一審之訴應予駁回。

答辯聲明：上訴駁回。

三、得心證之理由㈠兩造對於上訴人向被上訴人投保系爭20年期終身壽險，附加系爭癌症終身保險、溫馨終身醫療日額保險等附約，嗣上訴人因罹患癌症疾病於林口長庚醫院住院58天（102年4月7日至29日、同年6月20日至7月24日）；

另上訴人於保險期間在桃園長庚醫院住院76天（102年5月11日至21日、6月7日至20日、7月26日至9月14日）等情並不爭執，並有系爭保險之保險單、保險契約、診斷證明書、病歷資料可參（原審卷一11至55頁、原審卷二病歷資料）。

又上訴人如因癌症之直接原因或癌症所引起之併發症住院治療，每住院一日可請求二單位計6,000元之住院療養保險金，其後每在家療養一日可請求二單位計3,000元之在家療養保險金（惟日數不得超過實際住院之日數）；

又如因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經住院治療時，前六十日每日可請求2,000元（1,500元＋500元）之住院醫療保險金，經住院治療出院後，可按住院日數請求出院療養金每日1,000元（同一次住院最高給付90日為限），經兩造於原審列為不爭執事項。

茲被上訴人就上訴人林口長庚醫院住院部分，給付癌症終身壽險附約之58天住院醫療保險金及46天（11天＋35天）在家療養保險金，暨溫馨終身醫療日額保險附約之58天住院醫療保險金及58天出院療養保險金，有理賠給付明細表可參（原審卷一第57至58頁、本院卷第24頁），上揭事實，均堪認定。

兩造爭執為：上訴人是否得依系爭癌症終身保險附約、溫馨終身醫療日額保險附約約定，請求桃園長庚醫院住院68天部分之癌症終身保險附約之住院醫療保險金、在家療養保險金，暨溫馨終身醫療日額保險附約之住院醫療保險金、出院療養保險金？暨請求林口長庚醫院住院部分，尚未給付之12天「癌症在家療養保險金」？㈡按保險制度之功能，乃在於將個人於生活中所可能遭遇各種危險，藉由參與保險之多數要保人所分別繳付之保險費所集合而成之團體，而共同分擔少部分實際發生危險之人所受到之損失。

保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險，如果保險事故發生頻繁時，將生日後保險費率提高之結果，不利於全體要保人。

因此，保險乃屬一「危險共同團體」之概念，遇有因保險契約所滋生之糾葛時，不宜僅從保險契約之個別當事人角度而為思考，亦應參酌整個危險共同團體之共同利益觀點而為考量。

故保險契約為「最大善意」及「最大誠信」之射倖性契約，保險契約之當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則，締結保險契約並為履行，始得避免另行肇致道德危險之發生。

又按保險法第54條第2項固規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

以免保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

但所作有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，另亦不應有違前揭保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。

㈢兩造系爭癌症終身保險附約第15條約定︰「被保險人…於有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按實際住院日數，每一保險單位每日三千元給付『癌症住院醫療保險金』。」

，第17條約定︰「被保險人於本附約保險責任開始後，符合第15條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際療養日數，每一保險單位每日1,500元給付『在家療養保險金』。

但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」（原審卷一第32頁反面）；

系爭溫馨終身醫療日額保險附約第12條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經住院治療時，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』：一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。

二、被保險人同一次住院在三十一日至一百八十日者，則按下列兩項之總和給付『住院醫療保險金』：(一)前三十日之部分係按第一款約定方式計算。

(二)自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的一點五倍，乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。」

，第17條約定︰「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定且經住院治療出院後，本公司按『住院醫療保險金日額』百分之五十，乘以實際住院日數計算所得之金額，給付『出院療養保險金』」（原審卷一第36頁正、反面），是以系爭癌症終身保險附約、溫馨終身醫療日額保險附約，須被保險人之住院於醫療上有必要性，固堪認定。

然查，上訴人因系爭癌症疾病，前揭期間於林口長庚醫院西醫部住院治療58天，住院期間曾於102年4月19日進行第一次化療，後於102年5月13日及15日、6月11日及13日、6月25日、8月5日、8月9日、8月17日於該院放射腫瘤科門診，進行化療給藥等情，有該院103年8月20日長庚院法字第0813號函附之病歷資料可參（見原審卷二第73、76、7、80、84、88頁）；

又上訴人於桃園長庚醫院之中醫內兒科住院接受治療，期間為102年5月11日至21日、6月7日至20日、7月26日至9月14日，係為減輕癌症病患化學治療（治療期間均為4日）及放射線治療之副作用，為癌症之輔助治療，與上訴人上開癌症病情有關聯性，有桃園長庚醫院103年12月9日（103）長庚桃院法字第0092號函附卷可稽（原審卷三第37頁）。

又依桃園長庚醫院之上訴人102年5月11日至21日、6月7日至20日、7月26日至9月14日三次住院之住院診療計畫書（原審卷二第173頁、199頁、232頁）、入院記錄（原審卷二第179頁、192頁、223頁）、入院護理評估（原審卷二第182至183頁、197至202頁、238至239頁），顯示上訴人治療癌症而進行多次化學治療及放射線治療，進而產生噁心反胃、頸部及胸部有傷口、口瘡、耳鳴、腹脹等副作用，因擬於102年5月11日開始接受第二次化療，6月11日開始第三次化療，暨7、8月開始繼續放射線治療、化學治療，故於桃園長庚醫院之中醫內兒科住院，以減輕治療過程副作用之不適。

兩造保險契約既就「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」予以約定，苟上訴人為減緩治療癌症進行化療及放療後產生副作用，於中醫病房住院醫療，有利於持續進行往後療程，難謂無必要性存在，應認合於附約第15條、第17條之保險給付要件。

至於桃園長庚醫院固函覆所稱住院均屬自費，惟因全民健康保險與本件任意性保險契約，顯然有別，上訴人向被上訴人投保系爭保險，藉此保障其未來發生疾病或傷害所受醫療照護費用之損害，其給付條件即與是否符合全民健康保險之給付標準無涉，併此敘明。

㈣惟上訴人雖於桃園長庚醫院中醫內兒科部住院期間屢見請假情形，觀諸上訴人住院總計76日，然未請假日數總計僅25日（如原判決附表所示，惟102年5月20日依病歷資料未請假），有時住院一日、請假一日，有時尚一連請假多日，此有上訴人各次住院之外出聲明書（原審卷二第177頁、195頁、226至228頁）及上訴人住院期間護理紀錄單可參，且上訴人復曾請假逾時，由院方撥打電話連繫，或自行撥打電話表示在家休息（原審卷二第268頁、320頁反面），參以桃園長庚醫院103年12月9日（103）長庚桃院法字第0092號函（原審卷三第37頁）：「病患王君…於（102年）5月11日及6月4日持續接受化療（治療期間均四日），後因治療結果良好分別於8月2日、8月10日及8月17日再接受放射線治療及小劑量化學治療，後即未再接受化學治療迄今」，而上訴人在最後一次化療後，旋自102年8月23日起至26日止一連請假4日，爾後住院一日即請假一日或請假3日（見原判決附表所示），足見上訴人實際住院情形斷斷續續，並非連續住院，且在最後一次化療後，請假情形極為明顯。

又桃園長庚醫院104年2月23日（104）長庚桃院法字第0004號函（原審卷三第121頁）：「…中醫住院為自費住院，不同於西醫健保病房須達到一定嚴重程度方可住院，中醫病房設立目的之一即為減輕癌症病患放射線治療與化學治療之副作用，故病患王君符合中醫病房入住標準，『至於入住中醫病房之必要性，則依據病患之意願作安排』。」

，綜合上揭函文內容，可見桃園長庚醫院雖因上訴人在林口長庚醫院接受放射線治療與化學治療，認其符合中醫病房入住標準，惟關於入住中醫病房之必要性，主要係參酌上訴人個人意願而為安排，是以本件當無從徒憑上訴人有住院之事實，即逕認上訴人全部住院期間，皆屬上訴人為減緩治療癌症進行化療及放療後產生副作用所必要，仍應綜合上訴人之病歷資料，據以判斷上訴人住院醫療合於附約第15條、第17條保險給付要件之情形。

觀諸上訴人第一次於桃園長庚醫院中醫內兒科病房住院，係102年5月11日至21日共住院11天，實際僅同年月14、16、19、20、21日未請假，總計住院5天，考量其於102年5月13日及15日化療，上揭住院5天皆可認必要。

又上訴人自同年6月7日起至6月20日共住院14日，惟一住院後旋以「因家庭需要」請假至6月9日，且請假逾時，直至同年月10日上午8:30分始返室（原審卷二第195頁、266頁），又同年6月20日與上訴人已請領之林口長庚醫院住院期間日期重疊，應予扣除，上訴人係同年6月11日作化療，因此僅同年月14、18、19日共3日未請假可認實際住院，而有必要；

另上訴人於同年7月26日起至9月14日住院共51日，惟入院1日後旋自同年月27日7時50分許連續請假至29日8時25分許（原審卷二第317頁反面），且上訴人在同年8月5、17日進行化療，8月12至15日進行放療，另在同年8月19日進行最後一次放療（見原審卷二第280頁至292頁反面、第312頁、第326頁反面至329頁、332頁反面），其後上訴人於同年8月23日起至26日請假4日，此後住院情形斷斷續續又無再進行化療或放療，自難謂尚有繼續住院之必要，因此上訴人於同年7月26日起至9月14日住院期間，應以7月30、31日、8月1、6、7、13、14、15日住院八日，暨甫結束放療、化療之102年8月20及22日住院2日可認有住院之必要，以上合計上訴人於桃園長庚醫院之住院必要日數為18日（5+3+8+2），其餘日數縱有療養身體所需，因上訴人既已請假，應可在家療養，尚難認其住院為必要。

上訴人起訴主張應扣除16日請假，或上訴意旨爭執其請假期間多因前往林口長庚醫院放射腫瘤科就診，並非個人因素，仍屬住院期間，僅應扣除7月27至29日、8月2至5日、8月18日因個人需要請假之8日（見本院卷第33至35、37頁書狀），其餘時間均有住院必要云云，惟上訴人係尚能前往林口長庚醫院以門診方式就診，且依護理紀錄，其請假就診期間身體尚無明顯不適，本院因認其上開抗辯並不可採。

被上訴人辯謂上訴人把中醫病房當旅館用云云，全盤否認上訴人有前揭17日之住院必要，亦非可採。

㈤綜上所述，上訴人因罹患癌症有住院治療之必要，林口長庚醫院為58日（除癌症在家療養保險金12日、每日3,000元外，其餘皆已理賠已如前述），桃園長庚醫院中醫病房部分為18日。

上訴人就遠雄癌症終身保險附約部分，住院醫療保險金尚可請求18日，每日6,000元，合計108,000元，在家療養保險金不得超過實際接受癌症住院治療日數，上訴人尚可請求30日（12＋18＝30），每日3,000元，合計90,000元；

就遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－20年期（1,500元）、遠雄溫馨終身醫療日額保險附約－15年期（500元）部分，上訴人尚可請求住院醫療保險金每日2,000元（1500＋500）及出院療養保險金每日1,000元，日數各18日，共54,000元，總計上訴人可請求252,000元（108000＋90000＋54000）。

㈥被上訴人復辯稱：其就上訴人林口長庚醫院住院部分，已給付溫馨終身醫療日額保險附約共58日之出院療養保險金（即102年4月29日出院後共23日、同年7月24日出院後共35日），暨癌症終身壽險附約共46日（即102年4月30日至同年5月10日在家療養共11日、同年7月24日出院後共35日）之在家療養保險金，謂本院倘准許被上訴人就桃園長庚醫院住院部分再為給付，即以被上訴人溢領金額予以抵銷云云。

惟綜合上訴人上述有住院必要之日數，應依序為林口長庚醫院23日、桃園長庚醫院5日及3日、林口長庚醫院35日、桃園長庚醫院10日，其餘屬在家療養期間，縱使其在家療養期間斷斷續續，仍無礙於被上訴人應依保險契約如數給付出院療養保險金、在家療養保險金之事實，上訴人僅依保險契約按不超過林口長庚醫院實際住院日數給付58日之遠雄溫馨終身醫療日額保險附約出院療養保險金，暨46日之癌症在家療養保險金，難認有何溢付情形，其抵銷抗辯，為無理由。

㈦從而，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付252,000元及自起訴狀繕本送達翌日（即103年7月10日）起至清償日止按年利率百分之五計算之利息，即有理由，應予准許，逾此部分之請求則無理由，應予駁回。

原審判命被上訴人應給付上訴人345,000元本息，於超過上開應准許之252,000元本息部分，為被上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽，被上訴人附帶上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決此部分予以廢棄，改判如主文第三項所示。

至於上開應准許之252,000元本息金額部分，原審判命被上訴人給付，並無不合，被上訴人此部分附帶上訴為無理由，應予駁回。

另上訴人就其請求金額不應准許部分，其中411,000元本息原審為其敗訴之判決，於法並無不合，上訴意旨就此部分求予廢棄改判，為無理由，自應駁回其上訴，上訴人於本院擴張請求60,000元本息，亦無理由，應駁回其擴張之訴。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本件判決結果並無影響，爰不逐一論述，併此敘明。

五、據上論結，本件上訴及擴張之訴為無理由，附帶上訴則為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第78條、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
民事第八庭 審判長法 官 蔡秉宸
法 官 張恩賜
法 官 林慧貞
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 陳振海

中 華 民 國 104 年 11 月 11 日