臺灣高等法院臺中分院民事-TCHV,92,保險上,18,20040218,1

台灣高等法院臺中分院民事判決 九十二年度保險上字第一八號
上 訴 人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
送達代收人 乙○○
法定代理人 丙○○

右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十二年九月九日臺灣彰化地
方法院九十一年度保險字第一二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主 文
原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣貳佰貳拾伍萬元，及自九十一年七月一日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔四分之三，餘由上訴人負擔。

事實及理由
壹、訴訟要旨：
一、本件上訴人起訴主張：上訴人於民國（下同）八十八年八月二十五日向被上訴人投保詳安終身壽險，並附加個人傷害保險（包括意外身故及殘廢保險）（下簡系爭保險契約或系爭保險），該項殘廢保險理賠金額為新台幣（下同）三百萬元。
嗣上訴人於九十年六月四日八時三十分在彰化縣秀水鄉○○路四一巷編號ＴＲ七ＤＡ七八電線桿前，遭不詳車輛撞擊上訴人騎乘之車牌ＹＨＨ─八０五號機車而發生交通事故（下簡系爭交通事故），致上訴人顱內出血傷及腦部神經受損，造成生理機能癱瘓，傷殘程度已達保險契約中「全殘」給付標準，依系爭傷害醫療保險契約條款第五條約定，被上訴人應給付保險金，詎經上訴人於九十一年五月二十八日檢具相關資料向被上訴人申請理賠遭拒，爰依系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付上訴人三百萬元，及自民國九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息等語。
二、被上訴人則以：依兩造所簽系爭個人傷害保險附約第五條約定，該附加傷害保險給付特約條款，係就被保險人因外來突發意外事故，致身體受傷或死亡時，保險人始負有給付保險金之義務。
而所謂外來事故，應係指被保險人自身以外之事故而言，上訴人主張所受系爭傷害係因外來突發事故之有利事實，即應負舉證之責。
惟上訴人提出之交通事故證明書係事後依上訴人陳述作成，且現場並無任何肇事痕跡與目擊者，亦無任何煞車痕跡與散落物，顯見肇事原因非為遭其他車輛撞擊所致。
又上訴人於事故後雖有顱內出血症狀，然其顱內出血屬自發性，且係突然猝發，另於手術中並發現上訴人顱內患有動脈畸形瘤，且已破裂，此外上訴人並患有癲癇症狀，益證上訴人之傷害是由其內在疾病所致，並不足以證明上訴人動靜脈畸形瘤破裂出血係因意外事故所致。
再者，被上訴人雖於手術後喪失言語機能，然僅「暫時喪失」，而並非「永久喪失」，是其請求不符理賠要件等語置辯。
貳、本件原審對於上訴人之請求，判決上訴人全部敗訴，上訴人全部聲明不服，求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人給付上訴人三百萬元，及自民國九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則求為判決駁回上訴。
參、得心證之理由：
一、本件上訴人主張，其於八十八年八月二十五日向被上訴人投保系爭終身壽險，並附加個人傷害保險（含意外身故及殘廢保險），保險期間至一百三十四年八月二十五日止，意外身故及殘廢理賠之保險金為三百萬元，嗣於前開時、地，發生交通事故受傷，並於九十一年十一年五月二十八日檢具相關資料向被上訴人申請理賠遭拒等情，業提出系爭保險保單、個人傷害保險附約、交通事故證明書等為證（見原審卷第七、十、十一頁），復為被上訴人所不爭執，自屬實在。
二、次查，上訴人主張其於上開時、地，遭意外交通事故受傷致顱內出血而成殘廢，包括喪失言語機能及身體右側癱瘓，符合系爭個人傷害保險第五條之理賠約定等詞，然為被上訴人所否認，並抗辯，系爭交通事故並非「意外」，且被上訴人並非「永久」喪失言語機能云云，是本件爭點為：㈠系爭交通事故是否為「意外」。
㈡被上訴人因交通事故受傷，是否達於系爭保險契約第五條「殘廢」程度，茲分述如下：
㈠查系爭個人傷害保險附約第五條第一項約定「㈠被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而成殘廢或死亡時，依照本附約之約定給付保險金。
㈡前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突然事故」，此有該保險契約在卷可按（見原審卷第十一頁）。
換言之，該條條文所謂「意外傷害事故」，乃指非由疾病引起之外來突然事故至明。
次查，上訴人主張其於九十年六月四日八時三十分在彰化縣秀水鄉○○路四一巷編號ＴＲ七ＤＡ七八電線桿前，因遭不詳車輛撞擊上訴人所騎車牌ＹＨＨ─八０五號機車，致上訴人顱內出血傷及腦部神經受損，造成上訴人生理機能癱瘓之事實，業提出彰化縣警察局鹿港分局道路交通事故證明書、彰化基督教醫院診斷書、重大傷病證明卡各一件為證（見原審卷第六至八頁，第二五０頁），並有財團法人彰化基督教醫院有關上訴人病歷乙冊及交通事故調查報告表（含現場圖）、現場照片、上訴人警訊筆錄等在卷可參（見原審卷第三八至二二五頁；
第二二九至三二０頁）。
再查，上訴人非但於該警訊中供陳，伊車沿上述路線（按即沿彰秀路西向東車道直行）行駛至肇事地點，有一部自小車客車，車號不詳，從我車左後方撞乃而肇事，之後我車掉到田裏，人掉落水溝，內我再爬起來路旁，電線桿有泥巴手印．．．．事後我看照片才知道左後方撞痕，沒有喝酒．．．等詞在卷（見原審卷第二二九頁反面），而證人即當時處理及拍照之警員巫慶昭亦於原審及本院迭次結證證稱，事後檢查上訴人之機車左後方之車身有輕微擦撞痕跡等語在卷（見原審卷第三三二頁；
本審卷第五九頁）。
又證人即修理上訴人機車之全益機車中古機車行凃樹原亦結證證稱，伊修理上訴人機車時，有更換過機車邊軌等語在卷（見本審卷第九七頁），核與上訴人所述遭不詳車輛撞及，互相脗合，再參之上開現場照片、現場圖，上訴人機車連人摔落田間，上訴人自田間爬起，益證上訴人所供遭不詳車輛撞及而掉落田邊水溝乙節，足堪採信，是殊難以肇事現場並無任何肇事痕跡與目擊者，或煞車痕跡，即逕認定上訴人所述不實，即系爭交通事故係屬「意外」。
至現場照片所示，在上訴人所躺臥之電線桿旁有一「灰黑色物塑膠物體」，乃屬機車上之邊軌，但非屬上訴人受損機車邊軌，亦經證人凃樹原再三辯認明確在卷（見原審卷第九七頁），附此敍明。
又查，上訴人雖於九十年六月四日急診時，在手術中進行中發現上訴人有動靜脈畸形瘤之事實，有被上訴人提出彰化基督教醫院九十一年五月二十七日診斷證明書一件為證（見原審卷第三七頁），然據為上訴人診治之醫生即證人周啟文於原審證稱「（問：何時開始對本件上訴人病人沈先生進行診療？）是急診以後，詳細時間並不能確認，當初是車禍到院，經過電腦斷層檢查有左側顱內出血情形，經開刀治療，看到不正常血管，很容易出血，送病理切片，是動靜脈畸形瘤，畸形瘤很容易出血，不能百分之百判斷出血的原因，也有可能是手術中出血的，但是出血的位置是在畸形瘤的位置」、「（問：上訴人之前是有癲癇的病史？動靜脈畸形瘤沒有破裂會不會有癲癇的症狀？）沒有，動靜脈畸形瘤可能出現出血及癲癇症狀，動靜脈畸形瘤沒有破裂，也會有癲癇間的症狀，以目前的科學判斷，動靜脈畸形瘤是先天的症狀」、「（問：動靜脈畸形瘤不受外力的影響的出血機率有多高？）在沒有外力的影響的情況下，大約是百分之二到三左右，這是根據已經出血的動靜脈畸形瘤的統計，有可能如果沒有出血都不會發現有畸形瘤」、「（問：就外力造成動靜脈畸形瘤出血的機率是否很高？有無經過統計？）外力的撞擊會引發動靜脈畸形瘤的出血，有外力的狀況會比沒有外力的出血情狀可能性高」、「（問：依目前的資料能否判斷上訴人的出血是何原因造成的？）如果以病人來說情況是比較特殊的，一般都是沒有騎車的情形下發生的，本件病人確實有很嚴重的外傷，是先出血或是先車禍，很難認定其間的因果關係」、「（問：動靜脈畸形瘤破裂出血時，人體會有何反應？）要看出血的區域及出血量，上訴人的出血區是在運動區及語言區，所以兩者都會有影響，以這個病人的電腦斷層和手術的發現，可能造成右側肢體偏癱以及語言障礙，剛開始出血時，無法判斷」等語在卷（見原審卷第二二四至二五九頁）。
然觀之醫生周啟文證詞，上訴人腦部之動靜脈畸形瘤出血原因，究係車禍外傷引起，抑或自發性出血，無法判定，且在有外力的狀況會比沒有外力的出血情狀為高，自難逕認系爭交通事故乃因上訴人腦部動靜脈畸形瘤出血造成，是上訴人抗辯，系爭交通事故，乃因上訴人顱內動脈畸形瘤破裂造成，並非「意外」云云，顯不足取。
㈡又按系爭保險契約第七條規定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司（按即被上訴人）給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」，有系爭保險契約書可按（見原審卷第十一頁）；
再按該條文之殘廢程度與保險金給付表第二級殘廢程度規定：「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節之兩關節以上機能永久完全喪失者，給付百分之七五保險金」，亦有該表可按（見本審卷第九一頁）。
查上訴人主張其因系爭交通意外事故，致其顱內出血而成殘廢，包括喪失言語機能及身體右側癱瘓，符合系爭個人傷害保險第五條之理賠約定，業提出財團法人彰化基督教醫院診斷證明書為證（見原審卷第三一三、三一四頁；
本院卷第一一八頁），雖其言詞喪失部分，為「暫時性」而非「永久性」，有該醫院函文可按（見本審卷第一０六頁），然查上訴人另有身體「右側全癱」之傷勢，亦有該醫院診斷證明書可按，查上訴人既身體「右側全癱」，即符合上開殘廢程度與保險金給付表第二級殘廢程度規定：「一上肢及一下肢，各有三大關節之兩關節以上機能永久完全喪失者，給付百分之七五保險金」規定，被上訴人自應給付百分之七十五之保險金即二百二十五萬元（計算工式：00000000×0.75 = 0000000）。
是被上訴人抗辯，上訴人雖因車禍受傷成殘，然並不符合系爭保險契約理賠要件云云，委不足取。
又按保險法第三十四條第一、二項規定: 「㈠保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。
㈡保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」。
查上訴人既於九十一年十一年五月二十八日檢具相關資料向被上訴人申請理賠遭拒，如前所述，則上訴人請求自民國九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之法定利息，自屬有據。
肆、綜上所述，上訴人本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付二百二十五萬元，及自民國九十一年七月一日起，清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
逾此所為請求，為無理由，應予駁回。
原審就上開應准許部分，為上訴敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。
至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成及判決結果，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敍明．陸、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 十八 日
~B1民事第六庭審判長法 官 吳火川
~B2 法 官 饒鴻鵬
~B3 法 官 陳繼先
右為正本係照原本作成。
三商美邦人壽保險股份有限公司得上訴。
沈志恆不得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書(須按他造人數附具繕本)。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
~B 書記官 劉建智
中 華 民 國 九十三 年 二 月 十九 日
附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
Ｂ