臺灣高等法院臺中分院民事-TCHV,103,保險上易,14,20151229,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決 103年度保險上易字第14號
上 訴 人 台壽保產物保險股份有限公司
法定代理人 李 勳 發
訴訟代理人 張 慶 宗 律師
複 代理 人 何 孟 育 律師
謝 逸 文 律師
被 上訴 人 張 彩 鳳
特別代理人 林 益 芳
訴訟代理人 袁 裕 倫 律師
曾 信 嘉 律師
複 代理 人 林 穎 欣
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年7月24日台灣彰化地方法院101年度保險字第18號第1審判決，提起上訴，本院於104年12月8日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、按公司之經理人，在執行職務範圍內，亦為公司負責人，公司法第8條第2項定有明文。

而稱經理人者，謂由商號之授權，為其管理事務及簽名之人，民法第553條第1項亦規定甚明。

上訴人為保險公司，本件為關於請求給付保險金之訴訟，其總經理章明純於原審代表上訴人應訴，顯屬其執行職務範圍，於法有據。

嗣章明純離職，改由新任總經理李勳欽代表上訴人提起上訴，並提出金融監督管理委員會民國103年9月5日函為證，核其承受訴訟，亦無不合。

二、被上訴人主張：伊於99年10月18日，以自己為被保險人，向上訴人投保個人傷害保險（保險單號碼：184110PA000335，下稱系爭保險契約），保險期間自99年10月18日起1 年，保險金額新台幣（下同）110 萬元。

嗣於100年4月13日，伊騎乘機車時發生車禍事故（下稱系爭車禍），致頭部受傷，造成器質性腦損傷後精神病性精神疾患、癲癇及精神分裂症，已達系爭保險契約條款所附「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-2項次、殘廢等級第2級之「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之程度，依系爭保險契約條款第4條之約定，上訴人應給付伊保險金額90％即99萬元之殘廢保險金。

詎伊於101年5月25日備齊證明文件向上訴人申請給付保險金，竟遭上訴人拒絕等情，依系爭保險契約，求為命上訴人給付保險金99萬元及自101年6月10日起至清償日止，按年息百分之10加給利息之判決，並願供擔保請准宣告假執行。

三、上訴人則以：被上訴人於98年9 月30日至同年12月29日曾因精神疾患（妄想或被害妄想症、精神分裂症）在彰濱秀傳紀念醫院精神科住院90日，其主張之器質性精神疾患等症狀為投保前既有之疾病，不在系爭保險契約承保範圍。

被上訴人帶病投保，復未據實說明，業經伊以101年11月2日函解除契約在案，自不得請求給付保險金。

況被上訴人於系爭車禍當日，腦部斷層檢查並無腦實質病變跡象，檢查報告為小量硬腦膜下出血，在左側額部，由於出血量小，只須觀察，無需開刀，最後1次於100年11月28日門診時開立之診斷證明書，並未提及該等病症相關之症狀，且其後仍可正常騎乘機車上下班，具有安全駕駛交通工具之能力，於原審至中國醫藥大學附設醫院接受鑑定訪談時，行走動作無任何異常，言談、思考內容無妄想及其他障礙情形，益證其並無因系爭車禍致終身不能從事任何工作、日常生活需他人扶助之情事。

被上訴人於101 年1月3日腦波檢查結果，發現有異常之腦波反應，局部病變在右側額－顳部及左顳部，則與車禍受傷部位不同。

被上訴人其後又於101年4月12日再次騎機車發生車禍，病歷記載其當時無法講出一段話，並造成左胸痛、左膝骨折，顯見撞擊力道不輕，被上訴人縱使罹患器質性精神病，亦應係第2 次車禍所造成。

另意外傷害之界定，有多數原因競合時，應側重主力近因原則。

依證人黃介良醫師之證述，可知被上訴人舊有的精神分裂症，如排除器質性精神病情形下，其病症有可能到達鑑定當時的病症相同，顯見系爭車禍並非造成被上訴人社會、生活、個人照顧上問題主要有效且直接之原因，其自不得請求給付保險金。

又系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第1-1-2 項次之神經障害，須以中樞神經系統機能病變所致之精神疾病為限。

中國醫藥大學附設醫院104年2月3日函及同年6月12日函，已明確認定被上訴人之中樞神經系統無任何受傷，被上訴人主張之病症，自非系爭保險契約承保之事故。

再者，被上訴人之病況完全不符合任何殘廢等級，縱認為有，亦僅第7 級，給付比例為70％。

況被上訴人為帶病投保，如其殘廢等級為2 級，依系爭保險契約第5條第3項約定，也應就扣除其原罹患精神疾病所致殘廢程度之保險金（即扣除殘廢程度為7 級、保險金額40％）等語，資為抗辯。

並聲明：⑴原判決廢棄；

⑵被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

四、本件被上訴人於99年10月18日，以自己為被保險人，向上訴人投保個人傷害保險（即系爭保險契約），保險期間自99年10月18日起1年，保險金額110萬元；

嗣於100年4月13日，被上訴人騎乘機車發生系爭車禍，致頭部受傷；

其後於101年5月25日備齊證明文件，向上訴人申請給付保險金，但遭拒絕之事實，有要保書及保險單條款、傷害險理賠申請書等影本、上訴人101年10月2日函及彰化基督教醫院102 年8月5日函送之被上訴人病歷資料影本（原審卷第113～122 頁、第6～10、319 頁、第184～208頁）為證，並為兩造所不爭執，堪信為真實。

五、系爭保險契約是否已解除？上訴人雖抗辯被上訴人在投保前曾因妄想症、精神分裂症住院，為帶病投保，伊已於101年10月2日向被上訴人解除契約云云。

惟上訴人該日（101）台壽保產險客(函）字第0222號函，其主旨係函復被上訴人申請殘廢保險金，歉難理賠，說明欄係謂：「一、依個人傷害保險主保險契約條款第二條：『被保險人於本契約有效期間內因遭受意外事，致其身體蒙受傷害…，本公司依照契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事，指非由疾病引起之外來保險事故。』

二、查台端於民國（下同）99年10月18日向本公司投保旨述保險契約，並於100年4月13日因車禍導致器質性腦損傷、精神分裂症至財團法人彰化基督教醫院住院治療，惟依財團法人彰濱秀傳紀念醫院病歷摘要記載，台端於98年9 月30日至98年12月29日因妄想症至精神科住院90天治療。

三、綜上所述，台端所陳事由應屬投保前之既往症，非屬保險契約之承保範圍，本公司歉難理賠」等語（原審卷第319 頁）。

該函文僅在表明被上訴人之疾病非因意外事故所造成，乃投保前既有病症，不屬承保範圍，歉難理賠，顯然並未為解除契約之意思表示。

而由該函可知，上訴人最遲於101年10月2日即已知悉被上訴人在投保系爭保險契約時，並未據實說明有妄想症、精神分裂症之病史。

但迄被上訴人提起本件訴訟之101年11月8日止，上訴人猶未向其為解除契約之意思表示，顯已逾保險法第64條第3項所規定1個月之除斥期間。

上訴人此部分所辯，委無可採。

六、被上訴人之器質性腦損傷後精神疾患、癲癇、精神分裂症，是否為因系爭車禍事故受傷而造成？1.被上訴人自98年間起，開始有精神症狀出現，並因精神分裂症於98年8 月31日至同年12月29日止，至彰濱秀傳紀念醫院精神科住院，有該醫院函送之病歷資料影本（原審卷第98～106 頁）為證，被上訴人對此亦自承無訛。

該項精神分裂症，為被上訴人既有內在疾病，並非系爭車禍之意外傷害事故所造成，甚為顯然。

2.另被上訴人於100年4月13日騎機車發生系爭車禍，腦部受傷，於同年月14日、15日在彰化基督教醫院住院，腦部影像學顯示有左側眼眶骨挫傷、顏面骨骨折、前額葉硬腦膜下出血；

同年12月20日於彰化基督教醫院精神科門診治療，症狀包括罵人、頭痛、失眠；

同年12月27日，彰化基督教醫院腦波檢查有異常；

其後被上訴人於101年4月12日騎機車發生車禍，左腿以及左胸受傷，左股骨骨折在彰濱秀傳紀念醫院住院接受開刀治療；

嗣於101年5月22日經彰化基督教醫院診斷為器質性腦損傷後之精神病性精神疾患等事實，有被上訴人所提彰化基督教醫院診斷書、彰濱秀傳紀念醫院及彰化基督教醫院函送之相關病歷資料影本（原審卷第5 頁、第126～180頁、第184～258頁）及中國醫藥大學附設醫院103年5月14日院精字第0000000000號函送之精神鑑定報告書（原審卷第295～298頁，有關腦波檢查異常日期記載為101 年12月27日應係誤載；

上訴人所稱檢查日期101 年1月3日則為檢查後回診日期）可參。

原審囑託中國醫藥大學附設醫院於103 年1月2日對於被上訴人進行精神鑑定，其綜合被上訴人之個人史、生活史、疾病史、目前身體狀況、精神狀態檢查、事後之心理反應及心理測驗結果，認為依病歷紀錄判斷，被上訴人之病情變化可能與車禍有關，但也可能是服藥順從度不好造成；

不過腦部出血以及癲癇應與之前之精神疾病及藥物治療之關聯度不大，與車禍之關聯可能性較大，其臨床診斷為器質性精神病、精神分裂症等情，有前開精神鑑定報告書可憑。

再經本院函請補充鑑定，據該醫院104 年2月3日院醫行字第0000000000號函稱：被上訴人其受傷後之器質性腦病變所引致之精神疾病與車禍前之精神疾病無相關性等詞（本院卷第64頁）。

次經該醫院實際鑑定之黃介良醫師到庭說明，亦謂：從文獻來看，有精神分裂症的人有癲癇的情形並非顯著，精神分裂症造成癲癇的比例不高，車禍後產生腦內出血，為造成癲癇的原因，因為車禍造成癲癇的可能性較大，被上訴人在車禍前已有精神疾病，也因為車禍受傷而有癲癇的紀錄；

精神分裂症與器質性精神病的症狀可能相同，器質性精神病是因為外在原因如腦瘤或其他外力傷害所造成，精神分裂症則是神經傳導物質不平衡所致；

診斷被上訴人患有器質性精神病，是從病史來診斷，因此病症與精神分裂症狀相類似，又有車禍原因，才列入器質性精神病；

被上訴人於系爭車禍時頭部受傷，第2 次（101年4月12日）車禍則無頭部受傷情形；

另腦波檢查是要確認當時有無癲癇發作，如果發作在腦部比較深處，也有可能腦波檢查無法檢查出來；

被上訴人既有精神分裂症，如果排除有器質性精神病的情形下，於前開實施精神鑑定時，有可能達到與鑑定當時相同的病症，但因為無法將兩者區分，所以才鑑定兩個疾病都同時存在等語（本院卷第109～112頁）。

綜此可知，被上訴人所罹器質性精神病、癲癇，應與系爭車禍頭部受傷有關，且因症狀與既有精神分裂症相類似，故無從將兩者區分。

上訴人抗辯被上訴人之病症均為投保前既有之疾病，或被上訴人之器質性精神病為第2 次車禍所造成云云，均與事實不符。

至於所請傳訊證人陳建民醫師證明被上訴人於發生系爭車禍時是否有因撞擊產生腦病變情形，核其待證事實與中國醫藥大學附設醫院鑑定事項實質上相關，應無傳訊必要。

而彰化縣警察局彰化分局103年10月5日函送之被上訴人報案資料（本院卷第28、29頁），主要為被上訴人因駕駛過失車禍等相關資料，亦無從為有利於上訴人之認定。

3.又被上訴人罹患器質性精神病及精神分裂症，既因症狀相類似而無法將兩者區分，則其於上開鑑定時之病況，既不能排除係器質性精神病所造成，亦不能排除為精神分裂症所造成，即兩者可能各為單獨之原因，亦可能為共同原因，客觀上不能區分其優劣，基於保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人解釋之原則（保險法第54條第2項後段），被上訴人因系爭車禍造成之器質性精神病與其殘廢程度，自應認為具有相當因果關係。

上訴人謂此部分並非主力近因，系爭車禍不是主要有效且直接之原因，委無可採。

另中樞神經損傷包括腦部及脊髓損傷，有中國醫藥大學附設醫院104年6月12日函（本院卷第88頁）可參。

被上訴人因系爭車禍而腦部受傷，因此造成前開器質性精神病及癲癇，自屬中樞神經系統機能病變之範圍。

上訴人抗辯被上訴人中樞神經系統無任何受傷，其病症不屬系爭保險契約承保之事故，亦不足取。

七、被上訴人病症之殘廢等級及得請求之保險金額？上訴人在中國醫藥大學附設醫院鑑定完畢出具前開精神鑑定意見書後，於原審言詞辯論時陳稱：如被上訴人所受傷勢為系爭保險契約承保範圍，伊不爭執應理賠99萬元，伊只爭執因果關係；

對於被上訴人罹患前開病症不爭執，本件爭執的是被上訴人所罹患的病症是否與車禍有關連，或係過去服用精神藥物所致等語（原審卷第305頁背面、第317頁背面）。

明顯可見，上訴人對於被上訴人主張其病症之殘廢程度為系爭保險契約條款所附殘廢程度與保險金給付表第1-1-2 項次、殘廢等級第2 級之「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」、保險金給付比例為90％即99萬元之事實，已自認無訛。

被上訴人於上訴本院後，改稱被上訴人之病症與保險契約所約定之殘廢程度等級完全不符，縱認為有，亦僅屬7 級、給付比例40％云云，並聲請另送鑑定，實難採取，且無必要。

至於所稱被上訴人帶病投保，依保險契約第5條第3項之約定，應扣除其原罹患精神分裂症之殘廢等級第7 級、給付比例40％之保險金云云。

惟系爭保險契約第5條第3項約定「被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」

係以兩項殘廢程度客觀上可以區分，合併後得領取較嚴重項目的殘廢保險金，始有適用。

被上訴人之精神分裂症，與系爭車禍所造成之器質性精神病不能區分，兩者可能各為單獨之原因，或為共同原因，已如前述，自不能作不利於被保險人之解釋，認為被上訴人之殘廢為兩者之合併，而扣除所謂以前的殘廢保險金。

被上訴人此部分所辯，亦不可採。

被上訴人主張其殘廢為系爭保險契約所約定之第2 級、給付比例90％，上訴人應給付殘廢保險金為99萬元，亦堪採取。

八、綜上所述，被上訴人於保險期間，因系爭車禍頭部受傷，造成器質性精神病及癲癇，達系爭保險契約條款所附殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項次、殘廢等級2之「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之程度，上訴人自應按保險金額110 萬元之90％給付被上訴人殘廢保險金99萬元。

被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人如數給付，並自申請文件齊備即101年5月25日後15日之101年6月10日起至清償日止，按年息百分之10計付利息（參保險法第34條第2項及系爭保險契約第13條第2項），洵屬正當，應予准許。

原審為被上訴人勝訴之判決，暨酌定相當擔保金額准予宣告假執行，經核並無違誤。

上訴意旨，指摘原判決不當，請求廢棄改判，為無理由，應予駁回。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌於判決結果不生影響，不予贅詞論列，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
民事第四庭 審判長法 官 陳 蘇 宗
法 官 吳 美 蒼
法 官 陳 瑞 水
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 卓 佳 儀
中 華 民 國 104 年 12 月 31 日