臺灣高等法院臺中分院民事-TCHV,103,保險上更(一),17,20150811,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決 103年度保險上更㈠字第17號
上 訴 人 李 柏 男
訴訟代理人 徐 文 彬 律師
被 上訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡 宏 圖
訴訟代理人 許 崑 寶
吳 光 陸 律師
複 代理 人 蔡 孟 儒 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年9月24日台灣苗栗地方法院101年度保險字第2號第一審判決，提起上訴，經最高法院發回更審，本院於104年7月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決廢棄。

被上訴人應給付上訴人新台幣195萬元及自民國100年9月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

第一、二審及發回前第三審訴訟費用由被上訴人負擔。

本判決第2項於上訴人以新台幣65萬元供擔保後，得假執行。

但被上訴人如以新台幣195萬元或等額之中央政府無實體公債預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、上訴人主張：伊於民國89年7月3日向被上訴人投保「國泰真情101 終身壽險」，保險期間自89年7月3日起至終身，主約保險金額新台幣（下同）300 萬元（下稱系爭保險契約，所附加100 萬元國泰平安保險附約，與本件請求無關）。

嗣伊於98年10月12日發生車禍嚴重受傷，分別於99年1月、4月診斷出無法治療改善之聽力障礙、喪失嗅覺，同年5 月診斷為「外傷性腦傷併兩側肢體痙攣性不全癱瘓」、「外傷性腦傷致認知功能障礙、兩側肌肉張力異常增加，平衡功能障礙，僅能從事輕便工作」，日常生活宜需他人照顧，99年8 月間確診因腦傷造成器質性精神病，精神病發時合併有攻擊暴力行為，無法工作及自我照護。

伊所受傷害，雖與系爭保險契約所附殘廢給付與保險金給付表（下稱舊表）之給付項目未盡相符。

但該表僅具計算保險金標準之功能，非限制或排除保險事故之種類，其項目未臻完整明確，應屬契約漏洞。

行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）保險局業於95年修正保險單示範條款之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）中增列1-1-3 項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，其殘廢保險金給付比例為百分之80。

被上訴人於伊另投保之「國泰平安保險附約」、「國泰富世紀變額萬能壽險（乙型）」，亦均認伊所受傷害符合新表第1-1-3 項目所定殘廢程度而給付百分之80保險金。

系爭保險契約之疑義或契約漏洞應可參酌前開新表予以補充解釋。

伊因上開傷害，受有二項殘廢（即聽力喪失及中樞神經障礙），本得請求各該殘廢保險金之和。

但系爭保險契約所定之殘廢關懷保險金（下稱系爭保險金）上限為300萬元，被上訴人已按舊表第4級第14項「兩耳聽力永久完全喪失」給付保險金百分之35即105 萬元，伊尚得請領餘額為195萬元。

詎於100年9月7日備齊文件申請給付，竟遭被上訴人拒絕等情，依系爭保險契約，求為命被上訴人如數給付及自100年9月23日起按年息百分之10計付法定遲延利息之判決。

原審判決上訴敗訴，上訴人提起上訴，其上訴聲明：⑴原判決廢棄；

⑵被上訴人應給付上訴人195 萬元及自100年9月23日起至清償日止，按年息百分之10計算利息之判決，並願供擔保請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：系爭保險契約成立於89年，於訂定當時，其費率、契約內容即告確定，自無新表之適用。

而舊表關於中樞神經系統機能障礙，僅有第1級第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」之約定，除此之外，無任何殘廢等級可資適用，顯屬刻意限制，而非文義不明或契約漏洞。

且依金管會函釋新表僅適用於傷害保險單、旅行平安保險單，不及人壽保險商品；

另基於長期契約之對價平衡，新表亦不適用於保險期間超過1 年之保險商品。

上訴人之殘廢程度僅符合舊表第4 級第14項，伊已依約給付保險金，上訴人不得再為請求等語，資為抗辯。

並聲明駁回上訴，如受不利判決，願供擔保（中央政府無實體公債）免為假執行。

三、下列事實，為兩造不爭執，堪信為真實。1.上訴人於89年7月3日與被上訴人成立系爭保險契約，保險金額300 萬元，保險期間自89年7月3日起至終身（保險契約內容見原審卷第7頁以下）。

2.金管會修正「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」，於95年8月10日以金管保二字第00000000000號函中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會查照，並轉知所屬會員辦理，修正之示範條款（包括殘廢程度與保險金給付表）自95年10月1 日實施（參原審卷第222～224頁、新舊表對照見第192～217頁）。

3.金管會修正「人壽保險單示範條款」，於95年9 月14日金管保二字第00000000000 號函中華民國人壽保險商業同業公會查照，並轉知所屬會員辦理（本院前審卷第68～77頁）。

4.上訴人於系爭保險期間之98年10月12日車禍受傷，其所受傷害（不含聽力喪失部分）已達傷害保險單示範條款、旅行平安保險單示範條款新表第1-1-3 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之殘廢程度。

並於100 年9月7日備齊文件向被上訴人請領保險金。

5.被上訴人已給付聽力喪失之殘廢關懷保險金105 萬元，如尚有未給付上訴人之餘額，該餘額為195萬元，並自100年9 月23日起至清償日止，加計年息10％之遲延利息。

四、上訴人主張其受傷後中樞神經系統障礙之殘廢程度，符合新表神經障害項目第1-1-3項次，殘廢等級3，保險金給付比例80％，自得請求被上訴人給付前開保險金餘額。

被上訴人則抗辯系爭保險契約應適用舊表定其給付，並無新表規定之適用。

經查：1.保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；

定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。

於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；

參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護。

故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。

2.系爭保險契約給付項目第2 點前段約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害事故致成1至6級殘廢，按保險所載保額為準，依殘廢等級比例給付。」

（原審卷第7頁背面），顯見該保險契約目的在上訴人於契約有效期間內，因遭受疾病或意外傷害事故，致其身體發生1至6級殘廢情形時，被上訴人即應依約給付保險金。

惟同保險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表（舊表）所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢關懷保險金。」

（原審卷第10頁）。

而其舊表將殘廢分為6 級34項，則被保險人殘廢程度究須與舊表所列級項文字完全吻合，始有保險金給付；

抑或其殘廢程度在舊表1至6級間，亦屬系爭保險契約之承保範圍，即非無疑義。

參以金管會95年7 月20日新聞稿亦謂「近年來由於保戶與保險公司意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議，關鍵在於殘廢程度定義、級距不周延」等情（原審卷第120 頁背面），益徵系爭保險契約給付項目第2 點前段、第16條及舊表約定內容確有不明。

系爭保險契約乃定型化之終身壽險，揆諸前揭說明，前開疑義之解釋即應以一般要保人及被保險人之客觀合理期待為之。

再由舊表將「十足趾缺失者」之殘廢程度列為第3 級，將「十手指缺失者」之殘廢程度列為第2 級，保險金給付比例分別為百分之50、百分之75（原審卷第11頁背面）。

上訴人於保險期間內因車禍受傷，達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之殘廢程度，傷害嚴重情形顯然已逾「十足趾缺失」或「十手指缺失」之程度，卻因舊表未明列此項殘廢程度及保險金給付比例，而不能獲得保險契約之保障，顯與一般要保人及被保險人之客觀合理期待，實相違背，自應解為上訴人之殘廢程度包含在系爭保險契約之承保範圍內，始符系爭保險契約之目的，在被保險人遭受疾病或意外傷害事故，致身體發生殘廢時提供保障之意旨。

2.被上訴人雖抗辯契約文字已表示當事人真意者，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，系爭保險明白約定須致成舊表之各項殘廢，始予理賠，應理賠項目及金額計算，亦約定明確如舊表，實無新舊表適用疑義，自不得以保險契約之解釋有疑義，而作有利於被保險人之解釋，況伊如對於保險契約未明訂之項目同意承保，自會明文約定於契約條款，否則即無此協商條款，此對照伊銷售之「國泰人壽新安順手術醫療終身保險」第11條第3項及「國泰安康住院醫療終身健康保險」第12條第1項之約定即明，本件如要求按新表理賠，無異強令伊承擔預期外之風險，不僅有失公允，亦悖於保險契約誠實善意之原則，上訴人於原審所提聯合報之報導，指出「金管會決定，將把6 級制殘廢給付擴大到11級制、共90項，連『精神障礙』也納入理賠，最快下半年實施。

因應意外險殘廢給付大幅增加，未來意外險保費可能會上漲。

不過，金管會保險局希望，產、壽險公司在一年內，儘量不要大幅調漲保費。」

，足見殘廢等級由舊表變更為新表，增加多項舊表所無之理賠項目，新增之保險項目，即非系爭保險契約承保事項云云。

惟依系爭保險契約之文義，是否須被保險人殘廢程度與舊表所列級項文字完全吻合，始得請求保險金給付，或殘廢程度在舊表1至6級間，亦屬承保範圍，解釋上確有疑義，已如前述，自不得拘泥於契約文字，而應作有利於被保險人或消費者之解釋。

被上訴人前開另款銷售之保險契約商品，其契約內容如何約定，要與上訴人無關，解釋保險契約之疑義，更無僅探求保險人真意之理。

至如解釋保險契約定型化約款之結果，如確實造成保險人承擔預期外之風險，依前揭保險法第54條第2項、消費者第11條第2項規定之意旨，其不利益本即應由單方擬定保險契約條款之保險人承擔，殊無倒果為因，反而根據保險人事先片面規劃及預估之承保範圍，否定或限制保險定型化契約疑義解釋之法律規定之理。

3.被上訴人又謂依財團法人保險事業發展中心104年1月13日保中字第0000000000號函，記載「為因應理賠實務需求，商業保險於95年10月起將殘廢項目及殘廢等級細緻化，自6 級28項擴大為11級75項，使修訂後殘廢給付項目較為貼近被保險人需求，有利於被保險人申請，故殘廢理賠件數及殘廢率相應提高」，由該函檢附之「商業傷害保險主附約合計殘廢數及粗估殘廢率」一表，可見修正後之殘廢件數提昇數十倍，風險顯著增加，非保險人訂約當時所得預見。

但保費卻未增加，有違保險契約之對價平衡原則，更有失公允。

金管會保險局104年3月4日保局（壽）字第00000000000號書函，亦稱系爭保險契約為89年簽訂，險種為終身壽險，尚非屬該會95年8月10日金管保二字第00000000000號函修正之「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」範疇，尚無該函示之適用，系爭保單並無新、舊表之適用疑義，且該保險給付殘廢關懷保險金係屬健康保險給付性質，其預定危險發生率（含疾病及意外傷害因素），係將當時傷害保險意外殘廢發生率（萬分之8.181 之40％）作為計算因子之一，商品費率計算基礎與傷害保險不同等語，足證系爭保險並非單純意外傷害保險，不能因意外所致死殘之發生率，自95年後未曾變動，即認定系爭保險應適用新表，自應回歸系爭保險契約之約定判斷是否理賠云云。

但本院係以系爭保險契約之約定內容有疑義，解釋上應認為其約定被保險人得請求之殘廢保險金給付，包含其殘廢程度在舊表1至6級間者亦得請求，而其給付比例參照新表之規定，並非直接適用金管會修訂之新表。

且前開金管會保險局函之說明二亦稱：「㈢有關傷害保險契約之意外死亡及殘廢發生率『萬分之8.181 』，係中華民國人壽保險商業同業公會以民國74年至78年之經驗損失率研議後所擬定，經財政部79年10月6 日核定，並自79年10月15日起實施。

㈣有關財政部67年8 月28日訂定個人傷害保險單示範條款時，同時規範『個人傷害保險之意外殘廢發生率為「意外死亡率（當時為萬分之9.17）」之40％』。

嗣後則因意外死亡率隨各期規範不同而有所變動，爰各時期之意外殘廢發生率數值依上開公式計算並非相同，且尚無因95年間修訂『殘廢程度與保險金給付表」而有所調整，其原因為考量當時修訂上表，基本上並未擴大原6 級28項殘廢程度範圍，僅係於原範圍內予以更細緻定義，俾期減少理賠爭議。

」（本院更審卷第136 頁背面）。

明顯可見，舊表修訂為新表，基本上實未擴大殘廢程度範圍，僅係使原有範圍細緻明確化，減少理賠爭議。

則保險人原承保事故範圍，更難認因此增加而為訂約當時所不能預見。

至於新表實施後，殘廢保險理賠件數增加，適彰顯舊表規定之殘廢級項不合理。

被上訴人以新表實施後，殘廢給付件數增加，伊因此承擔訂約當時所不能預見之風險，有違對價平衡原則，且系爭保險並非單純意外傷害保險，應按舊表理賠云云，委無可採。

另金管會前揭95年8月10日函，謂保險期間超過1年之保險商品，基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理等詞，乃屬該會本於職權所為釋示，僅供參考，本院依法審判及解釋契約，不受行政機關函釋所持見解之拘束，附此敘明。

五、綜上所述，系爭保險契約關於殘廢關懷保險金之給付，包含其殘廢程度在舊表1至6級間者亦得請求，而其給付比例參照新表之規定。

從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付前揭餘額195萬元，並自100年9 月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，洵屬正當，應予准許。

原審判決上訴人敗訴，尚有未洽。

上訴意旨，指摘該判決不當，請求廢棄改判，為有理由。

爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。

兩造各陳明願供擔保假執行及免為假執行，均無不合，併分別酌定相當擔保金額准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌於判決結果不生影響，不予贅詞論列，附此敘明。

據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第463條、第390條第2項、第392條第2項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 11 日
民事第四庭 審判長法 官 陳蘇宗
法 官 施慶鴻
法 官 陳瑞水

以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。
具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

書記官 卓佳儀

中 華 民 國 104 年 8 月 18 日