斗六簡易庭民事-TLEV,112,六保險簡,1,20240322,1

臺灣雲林地方法院民事簡易判決
112年度六保險簡字第1號
原 告 張瑛瑛


被 告 新光產物保險股份有限公司

法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 施裕琛律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國113年3月1日言
詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事實及理由
壹、程序方面
原告經合法通知，未於最後一次言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情事，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國110年10月5日因工作意外受傷，致使左手拇指、食指之關節處均截肢。
其任職之子盛企業有限公司（下稱子盛公司）前以員工為被保險人，向被告投保團體傷害險，保險期間自109年10月14日起至110年10月14日止（下稱系爭保險契約），失能保險金為新臺幣（下同）100萬元，其遂向被告聲請保險理賠，依據國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院）診斷證明書、蔣冰然診所診斷證明書，可知其所受傷勢已達系爭保險約附表「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭契約附表）之8-2-5項次「一手拇指及食指缺失者」之程度，失能給付比例為30%，故被告本應給付保險金30萬元（100萬元×30%＝30萬元），然被告僅給付5萬元，爰依系爭保險契約，請求被告給付差額25萬元及遲延利息。
㈡被告雖抗辯原告左手拇指之關節未遭切除，然坊間傷害保險之契約附註有多種版本，有的是註明「自指節間關節處切斷」，有的是註明「自指節間關節切斷」，依據保險法第54條第2項，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，故不應拘泥於系爭保險契約所用之文字，系爭契約附表之附註：手指缺失者在拇指，係由指節間關節「以上」切斷，應解釋為在關節「處」切斷，也就是關節「附近」切斷均可適用，因為其拇指遭切斷處已快到關節，只差一點點，在皮肉包覆之下，根本看不出來，系爭契約附表之附註不足以作為保單核付之唯一論斷，本件應探求失去左前二指的被保險人即原告實質上應獲得的理賠金額。
㈢其因上開傷勢，向勞動部勞工保險局（下稱勞保局）申請失能給付，以及向國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）申請人壽保險理賠金，都認定其傷勢符合一手拇指及食指缺失之情形，被告不應有不同的認定結果。
㈣依行政院金融管理委員會函示之「從新從優原則」，系爭契約條款之解釋，應以保險法的新規定，亦即有利原告方向解釋。
㈤並聲明：被告應給付原告25萬元，及自110年10月5日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：
㈠依系爭契約附表之附註8，「手指缺失」在拇指者，係指由指節間關節「以上」切斷者，依原告所受傷害，左手食指之關節固已遭截除，然其左手拇指之指節間關節仍存在而未受損，此有原告手部X光影像可資佐證，是原告拇指之傷勢不符手指缺失之定義，而僅符合系爭契約附表項次8-2-8「一手拇指或食指缺失者」，給付比例為5%，故其給付原告5萬元，核無違誤。
㈡本案為產險，原告另行向國泰人壽投保的是壽險，國泰人壽認定原告符合一手拇指及食指缺失，可能是因為國泰人壽的核保基準比較寬鬆；
勞保局核給失能給付時，係依照勞工失能標準給付表，本件無法套用勞保局之標準。
㈢並聲明：如主文所示。
三、本院之判斷
㈠原告主張其任職子盛公司期間，於110年10月5日因工作致使左手拇指、食指均受傷，且有截肢，又子盛公司前以員工為被保險人，與被告訂立系爭保險契約，約定保險期間為自109年10月14日起至110年10月14日止，失能保險金100萬元，又系爭契約附表之8-2-5項次「一手拇指及食指缺失者」、項次8-2-8「一手拇指或食指缺失者」之失能給付比例分別為30%、5%，經原告向被告申請失能給付理賠，被告認定原告傷勢符合系爭契約附表項次8-2-8「一手拇指或食指缺失者」，故依給付比例5%計算，給付原告5萬元等事實，為被告所不爭執，並有原告提供之傷勢照片、臺大醫院雲林分院診斷證明書、病歷、中華民國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資料查詢結果表、傷害健康保險金申請書、支票等件影本在卷可佐（見本院卷第21至55頁），是上開事實，首堪認定。
㈡原告主張其傷勢符合系爭契約附表8-2-5項次「一手拇指及食指缺失者」之程度，本件解釋保險契約之疑義應以有利被保險人之解釋為原則，被告之認定與勞保局、國泰人壽不同，顯有違誤等語，然遭被告以前詞置辯，是本件爭點應為：原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金25萬元及遲延利息，有無理由？茲說明如下。
㈣原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金25萬元及遲延利息，並無理由
⒈按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡者，本公司依照本契約的約定給付保險金」；
「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內致成附表所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」，系爭保險契約第5條第1項、第7條第1項本文分別定有明文（見本院卷第143頁）。
是兩造間失能保險金給付之爭議，應依系爭契約附表決之。
⒉再觀諸系爭契約附表，失能項目項次8-2-5為「一手拇指及食指缺失者」（見本院卷第144頁）、項次8-2-8為「一手拇指或食指缺失者」（見本院卷第144頁），又系爭契約附表之附註8-1記載：「手指缺失」係指：(1)在拇指者，係由指節間關節以上切斷者（見本院卷第144頁）。
又所謂由某處「以上」切斷應指包含該部位亦為切斷之範圍，故上開手指缺失係由指節間關節以上切斷之記載，即拇指指節間關節亦應遭切斷之意甚明。
⒊經查，原告左手食指之關節已遭切斷，為被告所不爭執，然就左手拇指之關節是否已遭切斷乙節，觀諸原告提供之左手手指X光攝影照片（見本院卷第119頁），拇指指節間關節確實完好尚存，是以，原告傷勢即與系爭契約附表附註之「由指節間關節以上切斷」不符。
再觀諸原告提供之臺大醫院雲林分院診斷證明書記載「左手第一遠端指骨及第二中段指骨創傷性截肢（含骨骼、肌腱及神經受損）」（見本院卷第23頁），僅說明原告左手拇指、食指均有截肢，並未說明關節是否已切斷，實無從為原告有利之認定；
又原告提出之蔣冰然診所診斷證明書（見本院卷第469頁）雖記載原告病名為「左手大拇指遠端關節以上、食指近端指節間關節以上截肢」，但上開診斷證明書記載原告至該診所就診日期為110年10月19日起至同年10月23日，而原告係於較遲之112年12月28日始在臺大醫院雲林分院拍攝上開手指X光攝影照片，且原告未提供上開X光片攝影照片予蔣冰然診所，此為原告所自陳（見本院卷第478頁），是蔣冰然診所開立診斷證明書並未依據上開手指X光攝影照片甚明，亦無從為原告有利之認定。
準此，原告之拇指指節間關節並未遭切斷，而僅食指近位指節間關節遭切斷，應屬系爭契約附表之失能項目項次8-2-8「一手拇指或食指缺失者」，是被告依給付比例5%計算，給予原告5萬元保險金，即無不合。
⒋原告雖主張於解釋系爭保險契約之條款時，應依保險法第54條第2項作有利於被保險人之解釋，然保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，應適用一般契約解釋原則。
契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；
僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。
查系爭契約附表之附註就「手指缺失」若發生在拇指係「由指節間關節以上切斷者」已有明定，又「指節間關節」、「以上」、「切斷」之定義均屬明確，並無模糊未明之處，是上開文字解釋並無疑義，自不得捨契約文字而為曲解或別事探求，而無所謂依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人解釋問題，原告上開主張，尚難憑採。
⒌原告雖主張勞保局與國泰人壽認定其傷勢失能為「一手拇指及食指缺失」，被告應比照辦理等語。
然查，本件原告傷勢，應成立系爭契約附表項次8-2-8「一手拇指或食指缺失者」，業經本院認定如前。
又國泰人壽、勞保局為上開認定時，其並未參照原告手指之X光影像進行判斷，此有國泰人壽113年1月18日國壽字第1130012097號函、勞保局113年1月18日保職失字第11310005180號函各1份附卷可查（見本院卷第393頁、第457至458頁）。
況保險契約為債之契約，僅於契約當事人間有其效力，保險公司理賠與否除依渠等與被保險人間簽訂之契約外，亦不乏有其他考量因素；
又勞工保險為社會保險，所謂社會保險係社會福利制度之一環，乃攸關民生福祉，藉由提供給付，具有降低貧富差距、維護社會秩序安全的功能，故勞保局之保險給付核定與否或有其保障勞工權益之考量，於本件均尚難比附援引。
準據前述，原告縱獲其他保險公司以及勞保局之理賠，亦難以此認其主張可採。

⒍原告雖另援引金管會100年2月21日金管保理字第000000000000號行政函釋「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當之方式提供修正部分之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理」（見本院卷第285頁），且認國泰人壽即依照上開原則，認為其傷勢構成一手拇指及食指均缺失，而予理賠，故主張系爭契約之解釋亦應參照上開原則，做成與國泰人壽相同之判斷等語。
惟金管會前述函釋係針對保險業之勸告及建議，性質上應屬行政程序法第165條規定之行政指導，不具有法律上之強制力，被告在法律上並未因此即受拘束。
況該函釋之前提，在於保單示範條款或法令修正時始有其適用，查原告母親以原告為被保險人向國泰人壽投保終身壽險，並以傷害保險為附約，因「傷害保險單示範條款」於原告母親投保後之95年8月10日修正，於「一手拇指及食指缺失」之情形，給付比率由15%增加為30％（見本院卷第414、447頁），故國泰人壽審查原告之保險理賠申請時，適用「從新從優原則」，以修正後之給付比率給付保險金，此有國泰人壽113年1月18日國壽字第1130012097號函暨後附之「國泰鍾愛終身壽險」保險契約、「國泰平安保險附約」及金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函可佐（見本院卷第393至454頁），且上開修正亦未涉及拇指缺失之認定；
又自系爭契約保險期間起始日即109年10月14日迄今，金管會發布之「團體傷害保險單示範條款」僅修正示範條款第10條（內容係關於保險費到期未交付、保險契約效力停止之規定），對於與本件相關之說明手指缺失定義之附表「失能程度與保險金給付表」並未進行修正，此有「團體傷害保險單示範條款」之法規沿革1份在卷可佐（見本院卷第373至385頁），是本件既無示範條款之變更，更無原告所稱「從新從優原則」之適用，其上開主張，尚乏其據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付失能保險金25萬元及利息，均屬無據，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審核後與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 3 月 22 日
斗六簡易庭 法 官 楊謹瑜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 113 年 3 月 22 日
書記官 蕭亦倫