臺灣臺南地方法院行政-TNDA,107,簡,61,20190403,1

臺灣臺南地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第61號
108年3月21日辯論終結
原 告 謝王儷蓁

訴訟代理人 許雅芬律師(扶助律師)
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基
訴訟代理人 彭淑嬌
林綉鎔
許倖慈
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服中華民國107年6月6日勞動法訴字第1070004289號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為○○○○股份有限公司被保險人，於106年1月24日上班途中發生事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」，已領取106年1月27日至106年4月22日期間共86日職業傷害傷病給付在案。

嗣以同一事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」、「第4-5腰薦滑脫、左側外足踝骨折」、「第4-5腰薦滑脫、左側外足踝骨折、多處挫傷」，繼續申請106年4月23日至106年5月31日期間職業傷害傷病給付。

案經被告機關即勞動部勞工保險局（下稱勞保局）依據醫理見解及相關資料審查，於106年8月2日以保職簡字第106021102749號函核定所患「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」、「左側外足踝骨折、多處挫傷」等給付86日已屬合理，應不予給付；

另所患「第4-5腰薦滑脫」屬普通傷病。

原告不服，申請審議，經勞動部於106年1月4日以勞動法爭字第1060024496號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張略謂，原告106年1月24日持續至○○○○財團法人○○醫院（下稱○○醫院）回診，期間多次向主治醫師表示下背、腰部疼痛及下肢麻木等病情，惟主治醫師未及時察覺，僅於106年4月24日回診並再次強烈表示下背處疼痛難忍時，始記錄原告有下背痛之主訴，惟仍未就此為任何治療。

106年5月8日另赴○○○○○○○○○附設醫院（下稱○○醫院）檢查，始發現受有第4-5腰薦滑脫之傷害。

○○醫院就原告「第4-5腰薦滑脫」開立診斷證明書，認定應與本件事故有關。

勞保局未詳細審閱原告之醫療紀錄，原告於106年4月24日即曾有下背痛之主訴，下背痛顯係腰薦滑脫之主要症狀之一。

○○醫院106年6月2日開立之診斷證明書中載明原告「復健休養需2個月，日常生活無法自理，需人從旁協助」，診斷證明書上既無記載「第4-5腰薦滑脫」之疾患，顯見此部分之醫師囑言無涉及「第4-5腰薦滑脫」，僅就原告所受之「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」傷害為評估，顯然尚未痊癒，勞保局並未詳細調查原告所患之恢復情形。

原審定亦未見不採○○醫院診斷證明書囑言「可合理推斷其第4-5腰薦滑脫由舊疾或退化引起之成分不高，應與該次車禍有關」之理由，僅片面陳稱特約醫師審查後認為非屬職業災害，難認勞保局已充分審酌訴願人之醫療紀錄。

依裁判實務見解，急性外傷本有造成脊椎滑脫之可能，若過去無下背痛病史，即可能係外傷所致。

勞保局未考量原告有無相關病史，未請求原告到場說明，且原處分、原審定亦未見特約醫師如何判讀、說明等情，並聲明求為判決㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

㈡被告應作成准予核付民國106年4月23日至106年5月31日期間之職業傷害傷病給付新台幣37931元之行政處分。

三、被告則以：

(一)本件原告請求106年4月23日至106年5月31日期間共39日之職業傷害傷病給付金額計37,931元（1,389.4元*39日*70%），經被告審核不予給付，計差額為37,931元。

(二)原告以於106年1月24日上班途中車禍事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷」，已領取106年1月27日至106年4月22日期間共86日職業傷害傷病給付。

嗣以同一事故致「左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷」、「第4-5腰薦滑脫；

左側外足踝骨折」、「第4-5腰薦滑脫；

左側外足踝骨折；

多處挫傷」，繼續申請106年4月23日至106年5月31日期間職業傷害傷病給付(附件1)。

案經被告洽調原告於○○醫院及○○○○醫學院附設醫院就診之病歷資料(附件2)併同全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「106年4月24日左踝X光檢查已無骨折，所患『左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷』、『左側外足踝骨折；

多處挫傷』給付86日休養已屬合理；

又其106年1月24日至106年4月24日之間門診追蹤並無『第4-5腰薦滑脫』之主訴及醫療紀錄，所患『第4-5腰薦滑脫』為自發性退化性疾病，屬普通傷病。」

(附件3)據此，依據上開醫理見解及全案資料審查，被告核定後續所請職業傷害傷病給付不予給付；

至原告所患「第4-5腰薦滑脫」核屬普通疾病，並於106年8月2日以保職簡字第106021102749號函(附件4)函復在案。

原告不服，申請審議，案經勞動部以特約專科醫師之醫理見解，「依○○醫院106年1月26日門診病歷載，申請人自訴車禍意外造成左肩、左大腿及左踝痛，並無下背外傷或下背痛之主訴，且未住院即返家。

又於106年4月24日照X光並無明顯外踝骨折、無踝關節積水，腰椎為退化病變，且踝之骨折不嚴重，原核付已足夠，腰椎為普通疾病。

」而認被告原核定並無不當，於107年1月4日以勞動法爭字第0000000000號審定書(附件5)審定駁回。

原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於107年6月6日以勞動法訴字第1070004289號決定書(附件6)決定駁回。

(三)原告訴稱略以：「原告106年1月24日至106年4月24日之診斷證明雖無『第4-5腰薦滑脫』之主訴及診斷，惟原告於本次事故後持續就醫診療，先於○○醫院回診，期間多次向醫師表示其下背、腰部疼痛及下肢麻木等病情（下背疼痛之症狀約於本次事故後約2日即已出現），106年4月24日○○醫院門診病歷確有『low back pain』之主述，當日並有實施X光檢查，被告未斟酌此項事實。

不論原告是否第4-5腰薦椎滑脫，依○○醫院106年6月29日之診斷證明書之記載，醫囑仍需休養二個月復健休養，日常生活無法自理，需他人從旁協助，則原告顯不能工作，被告未審酌於此。

原告於本次事故即有『左髖挫傷』之傷勢，且所受傷勢部位，從左肩、左髖、左下肢到左足踝，均在人體左側，而有無脊椎滑脫或移位，涉及醫療專業，需要詳細檢查後方可確定，原告雖於事故1月24日當日未診斷出脊椎脫位，惟其事故後幾日即開始有背部疼痛症狀，並持續就診治療無中斷，5月8日轉赴○○醫院檢查，並經診斷有『第4-5腰薦滑脫』，就醫時間緊密聯接，參以原告年僅40歲，於本次事故前並無腰薦滑脫病史，則其第4-5腰薦滑脫應為急性外傷為可支持成因，此亦有○○醫院8月9日診斷證明可佐。」

等語。

惟查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致及所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，應以客觀就診病歷、檢查結果等具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，需經由醫師審查認定，並非被保險人之個人主張或常理推測等所能逕行認定。

故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如要必要，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，並徵詢專科醫師意見，此有勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條明定。

據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法定職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，於法應無不合。

又按勞工保險條例第34條規定，係以因「職業傷病」致「不能工作」為請領要件，所稱「不能工作」，係指勞工於「職業傷病」醫療期間不能從事工作，並經醫師診斷認定，如所患經醫學見解審定已具工作能力，即不符上開「不能工作」法定要件。

本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告於○○醫院及○○○○醫學院附設醫院就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告於106年4月24日左踝X光檢查已無骨折，其因106年1月24日事故所患「左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷」、「左側外足踝骨折；

多處挫傷」被告核付至106年4月22日止共86日已為合理，後續所請106年4月23日至106年5月31日傷病給付，應不予給付。

又原告106年1月24日至106年4月24日之間門診追蹤並無「第4-5腰薦滑脫」之主訴及醫療紀錄，106年4月24日照X光腰椎為退化病變，所患「第4-5腰薦滑脫」為自身退化性疾病，與106年1月24日事故無關，則其因該非職業傷病而致不能工作部分即非本案給付範圍，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點：原告車禍當日有無傷及腰部？106年4月23日至106年5月31日期間是否為職業傷害引起？勞保局、勞動部醫師見解有無違誤？

五、本院之判斷：

(一)應適用之法令：⒈勞工保險條例：⑴第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

⑵第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

⑶第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費.. ....」「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

⒋勞工保險條例施行細則第57條第1項規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。

二、傷病診斷書。

其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」

⒌勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱傷病審查準則）⑴第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

⑵第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

⑶第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

⑷第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事2份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」

⒍改制前行政院勞工委員會（以下稱勞委會）89年6月9日台89勞保3字第0022720號函：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，......。

（2）......。」

⒎勞委會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。

故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」

(二)按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。

至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。

2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。

3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。

4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。

6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。

(三)本件職業傷害傷病給付申請案，經勞保局向○○醫院及○○醫院洽調原告之診療病歷後（含X光片），併同申請書件及診斷證明書等全卷資料，送請勞保局特約專科醫師審查略以：「一、個案106年1月24日車禍至○○醫院急診，主訴及診斷為『左腓骨外踝閉鎖性骨折』、『左肩及左髖挫傷』、『左下肢擦傷』，當日處理後離院，以門診追蹤治療。

106年4月24日○○醫院左踝X光檢查已無骨折，其『左腓骨外踝閉鎖性骨折』、『左肩及左髖挫傷』、『左下肢擦傷』、『左側外足踝骨折』及『多處挫傷』原有86日給付已屬合理。

二、個案106年1月24日車禍至○○醫院急診，至106年4月24日之間，門診追蹤並無『第4-5腰薦滑脫』之主訴及醫療紀錄。

106年5月8日至○○門診始有『第4-5腰薦滑脫』之記載，其為自發性退化性疾病，屬普通傷病。

三、綜上，不同意其106年4月23日以後之申請」等語，此有勞保局特約專科醫師代號A32審查意見(原處分卷第85-86頁)，勞保局乃核定如前述。

(四)原告不服，申請審議。勞動部復將全卷資料送請勞動部特約專科醫師簽示醫理見解略以：「依○○醫院106年1月26日門診病歷自訴摩托車意外造成左肩左大腿左踝痛，並無下背外傷或下背痛之主訴，並未住院，門診即回家，106年4月24日X光並無明顯外踝骨折，無踝關節積水，腰椎為退化病變，以腰椎滑脫為常見退化病變，工傷又無背之外傷，且踝之骨折不嚴重，原核付86日職災已為足夠，腰椎部分為普通退化病變，不予核付。」

(訴願卷第102-103頁)等語，此亦有該特約專科醫師代號A03審查意見表影本附卷可稽。

勞動部始據以審定申請審議駁回。

(五)本院開庭時發現原告於傷病給付申請期間，並未提供其於○○○外科診所之相關就診紀錄，經本院請被告洽調原告於○○○外科診所之就診病歷(本院卷第133-159頁)併全案相關資料再送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解(本院卷第161-164頁)，「依○○醫院病歷，106年1月24日急診:車禍左肩、左大腿(left thigh)、左踝痛，無背痛；

106年1月26日門診:車禍左肩、左大腿、左踝痛，無背痛；

106年2月3日門診:左腓骨折、左肩左髖挫傷；

106年3月4日急診:左踝腫；

106年3月6日門診:左踝腫；

106年3月23日門診:左踝偶爾痛，不用枴杖了；

106年4月24日門診:下背痛，照X光；

106年4月24日X光檢查報告:腰椎退化變化(骨刺)，無滑脫之描述。

依○○○外科診所病歷，106年2月23日-106年4月28日:左腓骨折復健及藥物治療；

106年3月17日有提及下背酸；

106年5月3日做腰椎X光檢查，檢查結果為腰椎退化變化(骨刺)；

106年5月3日開始做腰部復健。

依○○醫院病歷，106年5月8日骨科門診:車禍，左踝痛、下背痛，左側坐骨神經痛已數月；

106年5月8日復健科門診:主訴自車禍後開始下背痛輻射至雙大腿外側、做復健，臨床檢查無神經學症狀，診斷為L4/5滑脫；

106年5月8日做X光檢查，檢查結果正常或極輕微滑脫；

106年6月12日門診:NCV(神經傳導速度與肌電圖)檢查正常。

結論:1.106年3月○○醫院回診，並未反應腰腿痠麻，106年4月24日門診始提及下背痛。

2.106年4月24日○○醫院照X光，檢查報告為腰椎退化變化(骨刺)，沒有L4/5滑脫描述。

3.依照○○醫院、○○○外科診所及○○醫院X光檢查結果，個案腰椎為退化性變化(骨刺)、正常或極輕微滑脫，均為常見自身退化性疾病，且依○○106年6月9日NCV檢查，神經傳導正常，沒有滑脫壓迫神經的客觀證據。

4.○○醫院診斷書之中文診斷雖有左髖挫傷，惟依○○106年1月24日急診及106年1月26日門診病歷，皆是記載左大腿(left thigh)，且提及無背痛。

個案於106年1月24日事故並未遭受直接強烈的腰部創傷，且無論傷害部位為左大腿或左髖，均不致於傷及腰薦椎或加重情形。

5.個案106年1月24日發生事故，3月17日於○○○外科診所才提及下背酸痛，不合乎傷害病程，此外傷害的病程應是一日比一日好轉，而不會是一日比一日差，這亦不合傷害的自然病程。

6.○○醫院開具的診斷書以病患主訴發生車禍事故並僅就病患於○○就診經過進行推斷臆測，並未考量評估病患於○○醫院、○○○外科診所就醫之完整病歷及檢查報告綜合判斷。

7.個案因106年1月24日事故所患『左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷』、『左側外足踝骨折；

多處挫傷』前給付至106年4月22日已合理；

所患『第4-5腰薦椎滑脫』與106年1月24日事故無關，非職業傷害。」

此有勞保局特約審查醫師代號032醫理見解附卷可稽(本院卷第161-162頁)。

(六)雖原告為前開主張，惟本件先後經勞保局及勞動部特約專科醫師為一致之專業認定，咸認原告所患「左腓骨外踝閉鎖性骨折、左肩及左髖挫傷、左下肢擦傷」、「左側外足踝骨折、多處挫傷」等症，先前給付至106年4月22日已足敷需求，另所患「第4-5腰薦滑脫」則屬普通傷病等語，按各醫學中心均為國內首屈一指之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專業品質應受肯定。

況依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。

前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。

二各項檢查、檢驗報告資料。

三其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。

因「是否續請職業傷害傷病給付」審查核定之法定權限在於被告，除非被告醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。

是本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，復與勞動部特約醫師之醫理見解一致，難謂有何不中立之處。

被告與勞動部特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。

況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。

而揆諸渠等特約專科醫師除依診斷書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後而為上開認定，是其相關審查程序未有違法之處，亦無違背常情，自應予尊重。

故本件勞保局原核定，並無違誤；

原審定遞予維持，經於法亦無不合。

(七)至於原告提出○○醫院之護理紀錄，主張傷及腰部云云，惟查，(一)該護理紀錄載明「擦傷左下肢、鈍傷臀部、左上肢、左下肢」，此有原告提出之○○醫院急診護理過程紀錄(本院卷第181頁)可憑，並無記載傷及腰部。

此外○○醫院診斷證明書亦載「左腓骨外踝閉鎖性骨折；

左肩及左髖挫傷；

左下肢擦傷」，亦無傷及腰部之記載。

另○○醫院病歷：000年1月24日急診:車禍左肩、左大腿(left thigh)、左踝痛，無背痛；

106年1月26日門診:車禍左肩、左大腿、左踝痛，無背痛，更載明「無背痛」。

按腰部與髖部在人體上即為不同位置且有相當距離，不得混為一談，此亦有被告提出之人體部位圖附卷(本院卷第195頁)可稽；

原告主張被告未詳查全部病歷，未考慮傷及腰云云，顯與○○醫院病歷記載有違，顯不足採。

(二)又特約醫師醫理見解「傷害的病程應是一日比一日好轉，而不會是一日比一日差」，亦無違經驗法則，原告未提出任何上開見解違反法則之醫學證據，其主張自不足採。

(三)原告請求向○○醫院函詢106年3月間原告回診時，是否有反映腰腿酸麻情形？本院認已有調閱原告當時就診時病歷，內有詳實登載，自無須再函詢；

(四)原告請求向○○醫院函詢勞保局、勞動部醫師見解不同之處表示意見一節，本院認原告應提出與勞保局、勞動部醫師見解不同之處請被告表示意見，而非請第三人表示意見，原告所請礙難同意，併此敘明。

六、從而，原告所訴核無理由，原處分及原審定並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。

原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

其另請求被告應就原告請求核發職業傷害給付之行政處分，亦無理由，併駁回之。

本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 4 月 3 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

中 華 民 國 108 年 4 月 3 日
書記官 陳世明