臺灣臺南地方法院行政-TNDA,112,簡,16,20230607,2

臺灣臺南地方法院行政訴訟判決
112年度簡字第16號
112年5月24日辯論終結
原 告 鄭進興


被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 白麗真
訴訟代理人 傅雅芳
送達代收人 謝岷叡
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國112年1月10日勞動法訴字第1110014794號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。

事實及理由

壹、事實概要： 原告為台南市計程車相關從業人員職業工會勞工保險被保險人，前以因110年8月27日發生車禍事故，致「頸部與前胸挫傷、左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，申請110年8月27日至110年9月24日期間職業傷害傷病給付，業經被告機關勞動部勞工保險局（以下稱勞保局）審查，以111年1月11日保職簡字第11002116085701號函(以下稱111年1月11日函)核定所患「頸部與前胸挫傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即110年8月30日起給付至110年9月24日止共26日；

至所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，核屬普通傷病。

原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以111年4月29日勞動法爭字第1110003983號審定書審定駁回後，復提起訴願，並經勞動部以111年10月20日勞動法訴一字第1110010888號訴願決定書訴願駁回在案。

原告本次復以同一事故，致「左第四腳趾壞死、左腳第四指壞疽並感染及蜂窩性組織炎、左足底外傷，第三蹠骨頭已癒合、糖尿病」等症，於110年8月28日及111年1月18日入住臺南市立安南醫院(以下稱安南醫院)，於111年1月27日及111年2月7日申請核退職災自墊醫療費用及職災醫療給付。

案經勞保局審查，認原告所患非屬職業傷害，乃以111年5月23日保職醫字第11160093130號函核定原告所請不予給付，並追償上述住院由勞保局墊付之應部分負擔醫療費用計新臺幣4,011元。

原告不服，申請審議，經勞動部以111年7月15日勞動法爭字第1110010509號審定書審定駁回後，提起訴願，經訴願決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

貳、本件原告主張略謂，110年8月27日發生車禍，110年8月28日及111年1月18日是連續看診舊傷口，到現在都沒有中斷，醫生把原告的腳筋切斷，產生7至8公分傷口，之後腳趾頭彎曲，傷口發黑紅腫並截肢，原告腳傷很嚴重，跟糖尿病無關，是醫生的醫療疏失問題，致原告傷口拖這麼久，之後至衛生局調解不成立，醫生診斷證明有問題等情，並聲明求為判決㈠撤銷訴願決定、審定決定及原處分㈡被告機關應給付原告職業傷病給付新臺幣261,200元。

參、被告則以：勞保局審酌全案事證後，並參酌專科醫師審查意見，咸認原告所患「左第四腳趾壞死、左腳第四指壞疽並感染及蜂窩性組織炎、左足底外傷，第三蹠骨頭已癒合、糖尿病」等症，非所稱110年8月27日事故所致，非屬職業傷害等語。

資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。

肆、兩造之爭點：原告所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎」、「左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」與110年8月27日事故有無因果關係？是否屬職業傷害？

伍、本院之判斷： 一、應適用之法令：

（一）勞工保險條例⒈第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (X光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

⒉第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

⒊第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……。」

「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

⒋第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」

⒌第42條之1第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書(以下簡稱職業傷病醫療書單)申請診療；

投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」

（二）勞工保險條例施行細則 ⒈第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要 委請相關科別之醫師或專家協助之。」

⒉第62條規定：「因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條 規定於就醫之日起10日內或出院前補送證件者，被保險人 得於門診治療當日或出院之日起6個月內，檢附職業傷病門 診就診單或住院申請書及全民健康保險特約醫院或診所開 具之醫療費用單據，向保險人申請核退醫療費用。」

（三）行為時勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 ⒈第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例） 第34條第2項規定訂定之。」

⒉第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

⒊第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日 常居、住處所往返就業場所，或因從事2份以上工作而往返 於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業 傷害。」

（四）行政程序法第110條第3項規定：「行政處分未經撤銷、 廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在。」

二、按保險事故是否為職業傷病所致，常涉及醫理專業領域，非被告或監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚須徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及勞工保險條例施行細則第6條第2項等規定自明。

再者，於審查核定之法定權限在於被告，且涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。

可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於勞保局，除非勞保局審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，已達違法程度外，本院應予以尊重。

三、原告前以因110年8月27日發生車禍事故，致「頸部與前胸挫傷、左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，申請110年8月27日至110年9月24日期間職業傷害傷病給付。

經勞保局依專科醫師就原告所檢附之申請書、診斷證明書及其病歷等相關資料詳予審查，以111年1月11日函核定原告所患「頸部與前胸挫傷」按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即110年8月30日起給付至110年9月24日止共26日；

至所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」，核屬普通傷病。

原告不服，申請審議，經勞動部將全案事證送請專科醫師審查後，以111年4月29日勞動法爭字第1110003983號審定書審定駁回後，復提起訴願，並經勞動部以111年10月20日勞動法訴一字第1110010888號訴願決定書訴願駁回在案。

四、原告不服，申請審議，勞保局先後二次將全案送請專科醫師審查，醫理見解略以：「據110年8月27日急診病歷載，原告主訴汽車與大貨車車禍，頸部雙側、右手、雙下肢麻、頭暈、胸口不適，另主訴左足前2天被不明東西扎到足底，目前腫起來。

據此，依理研判，僅『頸部與前胸挫傷』與110年8月27日事故相關，『左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍』均與該事故無關，另『糖尿病』則係為自身疾病。」

（處分卷第119頁），第二次醫理見解更明確指出：「鄭進興於110年8月28日及1ll年1月18日及2次住院所患「①左第四腳趾壞死②左腳第四指壞疽並感染及蜂窩性組織炎③左足底外傷第三蹠骨頭已癒合④左腳第四指壞疽感染經截肢」之成因與110年8月27日事故無因果關係，不得視為職業傷害」，110年8月28日及111年1月18日2次住院並無一併治療「頸部與前胸挫傷」等症。

（訴願卷第57頁）；

原告提起訴願後，勞動部復將全卷資料送請專科醫師審查，醫理見解略以：「依安南醫院110年8月27日急診病歷載，原告工傷主要是頸椎挫傷造成右手、雙下肢麻木，胸口不適，原即有下肢之蜂窩組織炎及膿瘍。

再依110年8月28日入院主訴，車禍造成頸痛、右手及雙下肢麻，胸口不適，另外，2天前踩到釘子，蜂窩組織炎。

依病史，110年8月27日之工傷造成頸及胸之挫傷，其左足係之前踩到釘子造成蜂窩組織炎及膿瘍，非工傷所致，非屬職業傷害，又其胸頸挫傷無骨折、脫位，勞保局核付26日職災為寛厚。」

（訴願卷第23-24頁），顯係勞保局核付26日職災給付，特約專科醫師均認已足夠休養，已甚寛厚，原告左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍均與該事故無關，勞動部始據以審定駁回。

五、本件經勞保局依專科醫師意見，並就原告就診病歷及全卷資料詳予審查，認所患「左側足底扎傷合併蜂窩性組織炎、左足底外傷合併蜂窩性組織炎及膿瘍、糖尿病」非110年8月27日事故所致，於醫理係有所憑，且相關審查程序未有違法或不當之處。

從而，本件既先後經勞保局特約專科醫師依據原告所檢附之申請書、診斷證明書及病歷資料等相關資料審查後，為專業醫理見解，認原告所患非屬職業傷病，按普通傷病辦理，足見原處分於醫理上有其依據，並非僅以個人主觀看法為斷，立場亦屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處。

又依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。

前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。

二各項檢查、檢驗報告資料。

三其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。

因「是否續請職業傷害或職業病傷病給付」審查核定之法定權限在於被告勞保局，除非被告醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。

是本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何不中立之處。

被告特約醫師之專業判斷，本院即應予以尊重。

況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。

而揆諸渠等特約專科醫師除依診斷書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後而為上開認定，其相關審查程序未有違法之處，亦無違背常情，自應予尊重。

六、雖原告為如起訴意旨之主張。惟查，依行政程序法第110條 第3項規定，行政處分未經撤銷前，其效力繼續存在。

原告係 以同一事故致同一左足傷害(含蜂窩性組織炎)及糖尿病等症 ，於110年8月28日及111年1月18日入住安南醫院，申請職災 醫療給付及核退職災自墊醫療費用，而有關其所患左足傷害( 含蜂窩性組織炎)及糖尿病等症是否屬其所稱110年8月27日事 故所致部分，業經勞保局以111年1月11日函核定按普通傷病 辦理在案。

故上述勞保局111年1月11日函既未經撤銷，行政 處分效力皆繼續存在，是原告所患應為普通傷病。

次查，勞 保局為求慎重，復依專科醫師就原告所檢附之申請書、診斷 證明書及其就診病歷(含光碟片)等相關資料，詳予審查，認 定原告110年8月28日及111年1月18日入住安南醫院所患非所 稱110年8月27日事故所致，其於醫理上有其依據，相關審查 程序亦未有違法之處。

則勞保局之原處分，於法並無不合；

原審定遞予維持，亦無違誤。

七、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定予以駁回、訴願決定予以維持，均無不合。

原告訴請撤銷為無理由，應予駁回，又所請被告應給付原告職業傷病給付新臺幣261,200元，係請求被告給付後續110年9月25日至112年1月18日期間之職業傷害傷病給付，此部分請求並未包含於本件行政處分及後續行政救濟範圍中，核屬訴之追加，除被告不予同意追加外，亦失所附麗併予駁回，本件為判決基礎之事證已經明確，其餘攻擊防禦方法及所提訴訟資料，經本院斟酌後均與判決結果不生影響，無一一論述之必要。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 6 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並繳納新台幣3,000元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 112 年 6 月 7 日
書記官 陳惠萍