臺灣臺南地方法院民事-TNDV,103,保險,6,20150820,1

臺灣臺南地方法院民事判決 103年度保險字第6號
原 告 林芯辰
訴訟代理人 周仲鼎律師
複 代 理人 郭怡均律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 郭乃瑩律師
複 代 理人 廖敏如
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年7月30日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣壹佰貳拾柒萬肆仟元，及其中新台幣柒拾伍萬柒仟伍佰元自民國一０二年一月三十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；

另其中新台幣壹拾貳萬陸仟元自民國一０二年五月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；

另其中新台幣伍萬捌仟伍佰元自民國一０二年九月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

一、本件原告起訴主張：㈠原告以自己為要保人暨被保險人，於民國98年10月14日向被告投保「中國人壽悠游人生變額壽險」，並附加「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」（保單號碼00000000；

下稱一年定期保險附約），並於同日投保「中國人壽樂活終身醫療健康保險」（保單號碼00000000；

下稱樂活終身保險契約）。

嗣原告因重鬱症復發、重度伴有精神病行為，分別於下列時、地至醫院治療：⑴自100年11月18日起至102年1月31日止在臺灣基督長老教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院（下稱新樓醫院）身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療。

⑵自102年4月8日至102年5月5日止在迦樂醫療財團法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院）住院治療。

⑶自102年9月4日至102年9月16日在迦樂醫院住院治療。

其後，原告向被告申請住院醫療保險金理賠，被告依系爭一年定期保險附約之約定給付原告100年11月18日至101年2月29日、101年3月1日至101年5月31日、101年6月1日至101年8月31日住院期間之醫療保險金分別為新臺幣（下同）586,750元、655,000元、684,000元，然就原告於101年9月1日至102年1月31日、102年4月8日至102年5月5日、102年9月4日至102年9月16日之住院保險金部分拒絕理賠，原告不得已遂提起本件訴訟，請求被告依約給付保險金。

㈡兩造於訂立系爭保險契約時，原告並無罹患重鬱症之情形：⒈依據迦樂醫院病歷回函資料可知，原告首次至迦樂醫院之就醫紀錄為99年9月24日，其先前亦僅於99年4月間至臺南署立醫院精神科進行治療，並無其他精神科就診紀錄，顯見原告自99年至102年之精神病史約3年，且原告係在兩造於98年10月14日簽訂系爭保險契約後始發病，是被告提出迦樂醫院劉俊麟醫師所撰寫之病歷恐有誤算、誤繕等情（蓋從99年4月至102年4月8日，期間只有3年，而非4年），不足採信。

而原告之疾病既係在系爭保險契約簽訂後所生，自屬系爭保險契約所承保事故範圍內，被告應負給付保險金之責任甚明。

⒉再者，觀以榮華病理中心、永川醫院、志誠醫院、奇美醫院、郭綜合醫院、成大學院之病歷資料，均為婦科、外科或一般感冒就醫之紀錄，並未顯示原告於簽立系爭保險契約前有至精神科或身心內科就診紀錄，是原告於系爭保險契約簽約前並無具備重鬱症之外表可見徵象，亦並無至精神科就診之紀錄，則被告爰引保險法第127條規定，拒絕給付保險金，顯無理由。

⒊又依據衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）所提供之原告於93年1月1日至95年12月30日門診就醫及住診就醫紀錄，原告於93年至95年間均無至精神科就診紀錄，且由健保署回函資料顯示，原告係於99年4月1日首次臺南署立醫院進行治療，於該日期前並無其他精神科就診紀錄，益證兩造於訂立系爭保險契約時，原告並無罹患重鬱症之情形，原告之精神疾病確實係於兩造簽訂系爭保險契約後始發病。

㈢原告於新樓醫院、迦樂醫院入院治療期間，符合系爭保險契約承保事故範圍：⒈系爭保險契約中關於「住院」之約定，應包括日間住院（即日間留院），被告公司自行限縮係爭契約之適用範圍，顯與契約之約定不符，亦悖於保險法第54條第2項意旨：⑴被告辯稱原告係白天到院接受治療與照顧，故日間留院與住院實為二不同之概念云云，惟依系爭一年定期保險附約、樂活終身保險契約第2條之約定內容可知，經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實於醫院接受診療者，即屬符合系爭保險契約住院之要求，而為被告承保事故之範圍；

況綜觀契約全文，皆無再針對住院限定為全日住院抑或係日間住院，更無要求被保險人必須留至醫院過夜或必須全日24小時住院始得請領住院日額保險金等情；

且兩造於簽立系爭保險契約時，精神衛生法及醫學上研究已針對精神醫療照護區分成數種不同之治療方式，被告身為保險公司，對於相關精神醫療照護應知之甚詳，卻仍於契約中對於「住院」一詞未區分成全日住院或日間住院而為不同之給付方式，顯見被告主觀上認所謂住院僅須符合經醫師診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之條件即可，而無排除日間住院之情形，此亦為要保人、被保險人對於系爭保險契約之客觀合理期待，是被告不得再以其他條件限縮系爭保險契約條款之解釋或強加契約所無之限制，以規避給付保險金之責，否則亦有違保險法第54條第2項之意旨。

⑵再者，精神病患之治療方式與一般生理疾病治療方式有所不同，除包含藥物治療外，尚包含心理治療、復健治療、生活及社交技巧訓練等，而此皆為精神疾病之治療療程內容，斷不能套用一般生理疾病之治療模式加以否認日間病房僅為復健而非治療。

⑶原告因罹患重鬱症，經新樓醫院醫師診斷須於100年11月18日至102年1月31日入院接受職能治療及社會心理復健治療，嗣因疾病復發，經迦樂醫院醫師診斷須於102年4月8日入院接受精神科全日住院治療，復於102年9月4日至102年9月16日於迦樂醫院接受治療，上開3次住院皆係經過醫師診斷，且正式辦理住院手續並確實接受治療，顯已符合系爭保險契約所承保之事故範圍，是被告自應給付原告住院期間之保險金。

⑷又原告自100年11月18日即進入新樓醫院接受治療，並持續住院至102年1月31日止，住院治療期間並未中斷，治療內容亦相同，惟被告卻僅針對100年11月18日至101年8月31日部分給付保險金，獨留101年9月1日至102年1月31日此段期間之保險金額並未給付，前後矛盾，足證被告早已認定原告之情形係屬系爭保險契約承保事故範圍，僅因被告嗣認保險理賠金額不合成本，始拒絕後續保險金之給付，顯有違契約之約定及違誠信原則。

⒉原告有住院治療之必要：⑴原告因罹患重鬱症前往新樓醫院、迦樂醫院求診，經醫師診斷原告當時之身心狀況，建議原告應進入身心內科日間病房及精神科病房接受治療，故原告入院進行治療並非由原告自行要求，而係醫師於判斷原告之身心狀況後所建議之治療方式，是原告住院治療既係經由專業之醫師判斷，且係由不同醫院及醫師分別作出之建議，則於一般正常情形下，即可推斷住院治療對原告之病情有其必要性存在。

⑵依成大醫院104年7月2日成附醫精神字第0000000000 號函覆之精神鑑定書之記載，可知日間留院具有結構化、特殊化及個別化之治療課程，而依原告之病情狀況，確實無法僅以門診治療取代，除藥物治療外，尚需社會及心理方面之整合治療，是原告仍有日間留院治療之必要，且原告日間留院出院時成效尚佳，對其病情有所幫助，足證原告確實有進行日間留院治療之必要。

㈣被告應給付之保險金額共計1,274,000元：⒈按系爭一年定期保險附約約定：住院日額醫療保險金每日3,000元，住院超過30日，第31日起至90日每日4,500元，住院超過90日，第91日起每日6,000元，居家療養看護保險金每日1,500元；

系爭樂活終身保險契約約定：住院日額保險金每日2,000元。

茲將被告應給付之保險金額計算如下：⑴101年9月1日起至102年1月31日止：1,007,500元【一年定期保險附約757,500元（3,000*30日＋4,500*60日＋6,000*35日＋1,500*125日）＋樂活終身保險契約250,000元（2,000*125日）】。

⑵102年4月8日起至同年5月5日止：182,000元【一年定期保險附約126,000元（3,000*28日＋1,500*28日）＋樂活終身保險契約56,000元（2,000*28日）】。

⑶102年9月4日起至同年9月16日：84,500元【一年定期保險附約58,500元（3,000*13日＋1,500*13日）＋樂活終身保險契約26,000元（2,000*13日）】。

⒉退步言，倘本院認原告並非住院，而係接受門診治療，則依系爭一年定期保險附約第13條約定、系爭樂活終身保險契約第11條約定，被保險人即原告於醫院持續治療達6小時以上，被告亦應按照契約給付住院日額保險金。

⒊至被告要求按原告實際住院時數給付保險金，顯係強加契約所無之限制，蓋系爭保險契約並無約定被保險人即原告必須住院滿24小時始得請領住院日額保險金，已如上述，亦未約定住院給付應按被保險人實際在院時間比例為之，此觀系爭一年定期保險附約第13條、系爭樂活終身保險第11條之約定即明，是被告之要求顯無理由。

㈤本院100年度南保險簡字第3號之判決，對本件有「爭點效」之適用：⒈按保險法第51條規定，契約訂立時危險業已發生之情形，則非為保險人所承保之範圍內，甚或可能有影響契約效力之情形，是保險人就契約效力部分，得主張保險法第64條規定；

就承保範圍部分則得主張保險法第127條規定，於不影響契約效力下，對該項疾病不負保險責任。

故保險法第64條、第127條規定之法律效果雖不相同，惟兩者皆係為排除保險契約簽立時，危險業已發生之情形，足證兩條文範圍確有重疊之處，且訴訟實務上，保險公司多同時併行主張保險法第64條及第127條，兩者調查方向亦有重疊，皆係調閱被保險人過往病歷紀錄，再從過往病歷資料尋找被保險人是否於簽定契約時，該危險業已發生，而有可解除該保險契約或排除契約承保範圍之情形。

⒉本院100年度南保險簡字第3號給付保險金事件（下稱前案），其主要爭點為「被保險人林芯辰未告知其於98年8月17日至成大醫院之就醫情形，保險公司得否解除契約？」，嗣經該審法官調閱病歷資料、傳喚保險業務人員等後，認定被保險人林芯辰並無違反據實告知義務，且被保險人林芯辰斯時於成大就醫時，並無確診為焦慮症，況焦慮症亦與憂鬱症為不同病症，兩者間無因果關係存在。

⒊本案被告再據同一份病歷資料，辯稱原告於簽訂系爭保險契約時已有憂鬱症表徵，有帶病投保情形云云，惟此爭點即係探討原告於簽訂系爭保險契約時，危險是否已發生，與前案所爭執之保險契約簽訂時危險是否已發生而有影響保險公司之評估情形相同。

是以，既本案與前案之當事人同一，並均將被保險人於簽訂系爭保險契約時，危險是否業已發生列為主要爭點（不論被告於前案主張保險法第64條規定，抑或於本案主張保險法第127條規定，皆係在探討被保險人是否已在疾病中），且兩造就此爭點已為充分適當之辯論，承審法院亦進行證據調查，更為實質上審理，則前案對於本件自有爭點效之適用。

㈥並聲明：被告應給付原告1,274,000元，及其中757,500元應自102年1月31日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另126,000元應自102年5月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另58,500元應自102年9月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：㈠兩造於訂立系爭保險契約時，原告已患有精神疾病，是被告主張依保險法第127條之規定不負給付保險金額之責任：⒈由原告於98年8月17日在成大醫院家庭醫學科門診就診病歷之記載可知，原告於該次就診時即有fatigue（疲累）、easy startling on edged（緊張不安）、poor concentration（注意力不集中）、depression（沮喪）等鬱症發作之徵狀，並經醫師診斷有anxiety（焦慮）之情形，且開立抗焦慮症藥物Lexotan給原告服用，足證原告於斯時即已被發現患有精神疾病，並服藥治療中。

⒉系爭一年定期保險附約、樂活終身保險契約第2條分別約定「本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病。」

、「本契約所稱疾病係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。」

而上開兩契約之生效日期均為98年10月14日，是系爭保險契約之保險範圍應自98年11月14日起算，亦即被告僅須就原告於98年11月14日以後罹患之疾病負給付保險金之責。

然原告既於98年8月17日業經醫師診斷罹患精神疾病，則被告自得主張保險法第127條之規定，不負給付保險金額之責任。

⒊又原告於98年10月14日向被告投保上開保險契約時，就被告書面詢問「過去5年內是否因精神病接受醫生治療、診療或用藥？最近2個月內是否因疾病接受醫師治療、診療或用藥？」等事項，均答「否」，惟參照成大醫院之上開門診紀錄，原告於98年8月17日時即已被確診罹患精神疾病並服用抗焦慮藥物，竟仍故意隱瞞身體狀況帶病投保，實有違誠實善意原則。

⒋另原告於迦樂醫院之出院病歷記載：「入院日期為102年4月8日、個案為38歲女性，精神科病史約4年…」等語（本院卷㈠第141頁），益可認定原告於98年甚或在此之前即患有精神疾病，故原告於簽訂系爭保險契約時即已罹患精神疾病，而有隱瞞病情帶病投保之情事，被告自得主張依保險法第127條之規定不負給付保險金額之責任。

⒌至原告雖辯稱「被保險人已在疾病中者，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言」、「醫院回函資料均為婦科、外科或一般感冒就醫之紀錄，並未顯示原告於簽立系爭契約前有至精神科或身心內科就診紀錄；

且從病歷中亦無敘述原告於斯時有罹患重鬱症之外表可見之徵象」等語，惟原告雖非至精神科或身心內科就診，然於精神疾病初發時，病患未必皆能清楚判斷自己係罹患何種疾病、應至何特定科別接受治療，是不能僅以原告前往求診之科別作為判斷原告是否罹患精神疾病之依據。

況依原告於成大醫院之就診紀錄，即已載明有罹患精神疾病，且依一般經驗法則，醫師均會向病患解釋病情，該時原告即應知道自己罹患精神疾病，且於領取藥物時，醫師或藥師均會解釋藥物之用途，藥袋上亦會載明藥物之適應症、副作用等資訊，原告實不可能不知悉自己有罹患精神疾病，並有服用治療精神疾病之藥物，是原告所辯不足為採。

㈡原告於新樓醫院、迦樂醫院入院治療期間，不符合系爭保險契約承保事故範圍：⒈原告所接受之日間留院治療與兩造簽訂之系爭保險契約所約定「住院」之定義並不相同：⑴系爭保險契約中關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，是須符合「經醫師診斷必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬系爭保險契約承保事故範圍。

其中入住醫院係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之定義，且精神科病患日間留院之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。

⑵再者，日間留院係為慢性精神病患所設立之一種照護方式，患者白天到院接受治療與照顧，晚上即可回到家中，與全日住院須醫師批准方可出院，且須24小時待在醫院之情形不同。

且日間留院多以患者簽到之方式確認該日有無出席，患者有是否出席課程之決定權，且每日在院時間可能僅為3至6小時，其中亦有午休時間，並非連續接受治療，且在課程時間以外，患者可離開醫院，例假日亦均無須出席，實與全日住院之情形有別。

是日間留院與住院實為兩個不同之概念，實屬復健性質，類似上學。

⑶本件原告自101年9月1日起至102年1月31日止，因重鬱症復發前往新樓醫院之日間病房治療，停留時間約6至8小時，除模擬上班時間外，尚可請假，出席時間不固定，亦非全日24小時均待在醫院，其後復因重鬱症復發併重度伴有精神病行為前往迦樂醫院治療，惟其重鬱症所接受之留院治療因與系爭保險契約所約定之住院定義不同，顯不符系爭保險契約所訂之理賠範圍，故原告主張其赴醫院接受日間留院治療而向被告請求給付保險金，實無理由。

⑷此外，由成大醫院104年7月2日成附醫精神字第0000000000號函覆之精神鑑定書記載「日間留院（或稱日間照護）之治療內容，依林員之病歷記載為具結構化特殊治療目標的精神復健治療課程，一般病人約早上8：00－9：00間到院，下午4：00－5：00間離院（留在醫院時間約6－8小時）。」

、「來函所提之住院於本案乃非傳統觀念之住院，…，乃因病患接受日間留院，出席的時間仍模擬上班時間，…，為何會用留院的概念，乃指留在醫院的過程較一般門診長之故。

…，本身（日間留院）住院（全時全人照顧）成分較少，每日長時間復健的成份較多，而停留在醫院的時間為模擬上班時間（約6－8小時）。」

等語，足證原告所接受之日間留院與一般社會通念及系爭保險契約所約定之「住院」不同，原告自不得向被告請求給付保險金。

⒉倘本院認日間住院亦可請求住院相關保險金，則原告應無接受日間留院治療之必要性：⑴系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，故是否有住院必要性，不應只參考實際治療之醫師之意見，仍須符合經驗法則及論理法則客觀判斷之。

⑵原告雖有正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，然依新樓醫院之護理記錄可知，原告於院期間大多情緒平穩，見到醫護人員會打招呼，平時與病友互動亦良好，並未影響日常生活之社交或學習活動，且亦有數日攜藥外宿之紀錄，是倘原告均可連續數日攜藥外宿，應無住院之必要，而可改以門診方式接受治療，因此自不能僅以原告出具之診斷證明書即認定原告有住院治療之必要。

⑶成大醫院之上開精神鑑定書認原告在迦樂醫院接受之全日住院治療為合理，應不可採，蓋：①系爭精神鑑定書載明「當只有門診治療是無法完全解決林員的問題時，日間留院便會被考慮，就以目前林員的例子，其家中婆媳關係不佳及林員本身情緒失控依然持續發生，但當日間留院治療後未能完全解決其問題時，則就要全日住院。」

等語，即係當門診治療或日間留院得以解決原告之問題時，就毋庸接受全日住院之治療。

而原告自102年1月31日結束在新樓醫院日間病房之治療後，醫囑即認可改門診治療即可，則在此情況下，原告之病情應有好轉，即毋須接受全日住院之治療。

縱原告嗣後病情惡化，亦應是回新樓醫院之日間病房繼續接受治療，方符精神鑑定書所述之醫療常規，而非直接前往迦樂醫院接受全日住院，故原告於迦樂醫院接受之全日住院治療確已違反醫療常規，應非必要。

從而，系爭精神鑑定書認原告於迦樂醫院接受之全日住院治療為合理，顯與其所論述之醫療常規相悖，應不可採。

②參照原告於迦樂醫院之病歷資料，原告於102年4月23日至同年5月2日（共10日）並無接受治療，亦無用藥之紀錄，顯見原告於該段期間之病情業已好轉，應毋須住院，如此豈可認定原告主張之102年4月8日至102年5月5日所接受之住院治療確屬合理而有必要？故系爭精神鑑定書認原告於102年4月8日至102年5月5日於迦樂醫院接受之全日住院治療為合理，顯未慮及原告未實際接受治療之事，遽為認定，尚有未洽。

③況一般病人通常都會選擇在自己熟悉之醫療環境接受治療，不會貿然前往其他醫療院所，遑論迦樂醫院位於屏東縣，與原告之住所地距離甚遠，則原告在迦樂醫院之住院實有違一般經驗法則。

究原告是否係因新樓醫院認無接受日間留院治療或全日住院治療之必要，而轉往入住迦樂醫院？或是否係迦樂醫院認原告之情況只須門診追蹤，並無全日住院之必要，僅係因原告住家與醫院相距甚遠，原告往來不便，方才會同意其住院？均非無疑。

惟不論係何原因，均可認定原告於迦樂醫院住院無住院必要。

且倘原告係因個人因素方才入住迦樂醫院，即與住院必要性無涉，蓋商業保險因具有高度射倖性，則在判斷住院必要性時，應排除被保險人可恣意決定之個人因素，客觀地就其疾病或傷害是否必須接受住院方能治療而為判斷，否則將肇致道德危險，實應認尚不符住院必要性之要件。

㈢倘原告於新樓醫院期間之日間住院符合系爭保險契約中關於住院之約定，且有住院治療之必要，則原告於新樓醫院接受日間留院可得請求之保險金，應按日額比例計算，方屬合理：⒈兩造簽訂之系爭保險契約中關於住院醫療保險金均係以全日為給付條件，惟原告於新樓醫院期間接受之日間住院治療每日停留在院時間僅6至8小時，足證原告所接受之治療係以小時或次數計算，核與系爭保險契約之約定不合，且依新樓醫院提出身心內科成人日間病房房友出席表所示，原告請求給付保險金之期間（自101年9月1日起至102年1月31日止），有20天之時間是出席小於6小時，其他105天之時間雖出席大於6小時，然亦與全日住院須24小時待在醫院不同，是若本院認日間留院即為住院，且原告亦有住院治療之必要，則原告於新樓醫院接受日間留院可得請求之保險金，應按日額比例計算，方屬合理，故原告請求被告應給付自101年9月1日起至102年1月31日止，以全日為單位所計算之保險金1,007,500元，應無理由。

⒉退步言，若原告並非住院，而僅係接受門診治療，且該門診治療有連續治療達6小時以上，其雖得請求住院日額醫療保險金（按日額比例計算方屬公允），惟依系爭保險契約之約定，原告仍不能向被告請領居家療養看護保險金、住院前後門診保險金、住院醫療雜費保險金。

㈣本院100年度南保險簡字第3號之判決，對本件無「爭點效」之適用：⒈按學說上基於公平理念之訴訟上誠信原則而產生之爭點效理論，因其並非法院就訴訟標的所為之判斷，不具有判決實質之確定力（既判力），自須判決理由之判斷具備「於同一當事人間」、「非顯然違背法令」、「當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷」、「該重要爭點，在前訴訟程序已列為足以影響判決結果之主要爭點，並經兩造各為充分之舉證及攻防，使當事人為適當完全之辯論，由法院為實質之審理判斷」及「兩造所受之程序保障非顯有差異」者，始足當之，俾由當事人就該事實之最終判斷，對與該重要爭點有關之他訴訟結果負其責任。

準此，倘欲主張前案對本案有爭點效之適用，即應符合上開要件方足以為之。

⒉前案即本院100年度南保險簡字第3號案件審理程序中，原告與被告並未就「原告是否於訂立契約前即罹患疾病」一事進行充分之舉證及攻防，亦未就此詳盡辯論。

再者，前案與本案之爭點本不相同，前案之主要爭點在於原告是否有違反告知義務、被告主張解除契約有無理由；

本案之爭點在於原告之精神疾病是否為投保前即罹患之疾病、被告主張依保險法第127條規定不予理賠是否有理由，兩者截然不同。

又前案判決認定被告之保險業務員未盡查證義務而有過失，是被告應與自己之故意或過失負同一責任，而不得主張解除保險契約云云，並未就原告是否患有精神疾病一事為實質之審理判斷。

另由被告提出之藥物資料（被證19）即足以認定原告確實於訂定契約前即已罹患精神疾病。

⒊綜上，前案與本案之主要爭點並不相同，且雙方當事人於前案中並未就本案重要爭點為詳盡攻防，前案判決亦未就本案爭點為實質審判（本案之部分訴訟資料為前案判決所未審酌），與爭點效之要件顯不相符，故前案判決對本件無「爭點效」之適用，原告之主張實無理由。

㈤並聲明：原告之訴駁回。

三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：㈠兩造不爭執之事項：⒈原告以自己為要保人暨被保險人，於98年10月14日向被告投保「中國人壽悠游人生變額壽險」，並附加「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」（保單號碼00000000；

即一年定期保險附約），並於同日投保「中國人壽樂活終身醫療健康保險」（保單號碼00000000；

即樂活終身保險契約），前開兩契約之生效日期均為98年10月14日。

⒉系爭一年定期保險附約約定：住院日額醫療保險金每日3,000元，住院超過30日，第31日起至90日每日4,500元，住院超過90日，第91日起每日6,000元，居家療養看護保險金每日1,500元。

另系爭樂活終身保險契約則約定：住院日額保險金每日2,000元。

⒊系爭一年定期保險附約及樂活終身保險契約第2條分別約定：『本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病…。

本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者』、『本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病…。

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』

；

且系爭一年定期保險附約第13條、系爭樂活終身保險契約第11條分別約定：『被保險人於本附約有效期間內，因第5條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付「住院日額醫療保險金」』、『被保險人依本契約條款第5條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付「住院保險金日額」』。

⒋原告因重鬱症復發、重度伴有精神病行為，分別於下列時、地至醫院治療：⑴自100年11月18日起至102年1月31日止在新樓醫院身心內科日間病房接受職能及社會心理復健治療。

⑵自102年4月8日至同年5月5日在迦樂醫院住院治療。

⑶自102年9月4日至同年9月16日在迦樂醫院住院治療。

⒌惟被告就原告下列治療期間申請保險金則拒絕理賠：⑴原告自101年9月1日起至101年12月6日止入住新樓醫院（被告於101年12月10日收受理賠申請書）。

⑵原告自101年12月7日起至102年1月31日止入住新樓醫院（被告於102年2月4日收受理賠申請書）。

⑶原告自102年4月8日起至102年5月5日止入住迦樂醫院（被告於102年6月26日收受理賠申請書）。

⑷原告自102年9月4日起至102年9月16日止入住迦樂醫院（被告於103年4月9日收受理賠申請書）。

㈡兩造爭執之事項：⒈程序方面：本院100年度南保險簡字第3號之判決，對本件有無「爭點效」之適用？⒉實體方面：⑴兩造於訂立系爭保險契約時，原告是否已患有精神疾病？若原告已患有精神疾病，被告得否主張依保險法第127條之規定不負給付保險金額之責任？⑵原告於新樓醫院、迦樂醫院入院治療期間，是否符合系爭保險契約承保事故範圍？①系爭保險契約中關於「住院」之約定，是否包括日間住院（即日間留院）？②原告有無住院治療之必要？③原告如有住院之必要，其於上開二醫院合理之住院日數各為何？依約可請求保險金之數額為何？是否應按日額比例計算？

四、本院得心證之理由：㈠本院100年度南保險簡字第3號之判決，對本件有「爭點效」之適用：⒈兩造曾因系爭保險契約涉訟（原告起訴主張被告解除系爭保險契約不合法，並應依系爭保險契約之約定給付保險金），經本院以100年度南保險簡字第3號請求給付保險金事件審理後，認定：「㈠按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約，保險法第64條定有明文。

所謂要保人對於保險人之書面詢問，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，係指要保人知悉實情，卻消極以不作為隱瞞實情，或疏未注意而漏未說明實情，或積極以作為虛構事實而言。

經查：原告於兩造簽訂系爭保險契約，接受被告之書面詢問時，對於要保書『告知事項』欄之3.『最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？』事項之詢問，係勾選「否」等情，有被告所提出、且原告不爭執其真正之人壽保險要保書附卷可稽（見本院卷第52頁）。

惟證人陳明昌即被告之保險業務員證述：訂約時她有說有咳嗽、背痛去看過醫生，是去成大醫院，但日期沒有很確定，後來公司調閱出來，是差3天（逾2個月），之後於7天再複診，業務人員有基本的權限，如果客戶小感冒也要告知，我們也尊重，我們要去判斷疾病的情節是否重大，如果很據實的說明只是去拿感冒藥，且沒有持續的病情，就不須記載，但是前提是2個月內等語明確（見本院卷第94頁），依上開證人所述，足證原告已盡告知義務無訛，蓋一般人倘無書寫日誌習慣，實無法詳細記憶在過去60天內所發生之一切事物，其既已具體指出就醫時之症狀及看診之醫院，則被告足以查詢評估承保風險，實難認原告有何故意或過失違反據實說明義務，至於原告既已表明其不確定正確時間，則是否確實在2個月外之時間就醫，保險人自負有查證義務。

次按保險業務員類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，保險業務員之故意或過失，保險公司應與自己之故意或過失，負同一責任。

而要保人兼被保險人曾患病之事實，既於業務員招攬保險代填要保書上書面詢問事項時受告知，僅因業務員認係小事而未予據實填載，致保險公司未能知悉，則保險公司就其業務員之過失，應與自己之過失負同一責任，尚不得以要保人或被保險人故意隱匿或為不實之說明，而主張解除保險契約，此有最高法院85年度台上字第179號判決意旨可參。

查本件原告確有告知其有就醫用藥情事，然因就醫日期無法確定，而僅告知大約在2個月時間左右，保險業務員即應有查證之義務，其應查證而未查證，難認無過失，揆諸前揭判決意旨，被告自不得以原告故意隱匿或為不實之說明，而主張解除保險契約。

㈡況查，原告於98年8月17日及同年月25日，因睡覺中呼吸急促而就醫，經醫師診斷為『疑焦慮症』、『咳嗽』、『下背痛』，有國立成功大學醫學院附設醫院之診療資料摘要表在卷可憑（見本院卷第19-20頁），其既非患憂鬱症，亦非確定「焦慮症」患者，況縱為焦慮症，亦與憂鬱症係屬不同種類之疾患，兩者共病比例雖30% -40%，並非因果關係，此有行政院衛生署臺南醫院100年8月18日南醫歷字第0000000000號函附症歷資料在卷可佐（參本院卷第62-82頁），足證原告98年8月時，求診內容所描述之症狀並不影響被告之危險評估至明，而財團法人保險事業發展中心100年2月17日保調字第0000000000號函（參本院100年度司南保險簡調字第2號卷第22-24頁）亦同此意旨，是被告以原告違反告知義務，且已嚴重影響被告就危險之評估並破壞對價衡平為由，而據以解除保險契約，即屬無據，委無可採。」

有該判決在卷可稽（本院卷㈠第60-63頁），堪認為真實。

⒉而按學說上所謂之「爭點效」，乃指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以符民事訴訟法上之誠信原則。

查本件之訴訟當事人與本院100年度南保險簡字第3號請求給付保險金事件之確定判決當事人相同，且兩造就原告有無違反告知義務乙節爭執甚烈，該案判決理由亦就此為主要爭點而加以論述，並認定原告並未違反告知義務，且原告亦未帶病投保，而被告對本院100年度南保險簡字第3號之判決結果並未提起上訴，故全案乃告確定，即產生爭點效，因此原告即不得再對此為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，方符合爭點效之程序法理。

⒊又按保險法第64條、第127條分別規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」

、「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」

是以，保險人就被保險人若係帶病投保而拒絕給付保險金之情況下，其自可擇一或合併行使前開規定之權利。

本院100年度南保險簡字第3號給付保險金事件，其主要爭點既包括「被保險人即原告未告知其於98年8月17日至成大醫院之就醫情形，保險公司得否解除契約？」嗣經該案法官調閱病歷資料、傳喚保險業務人員等後，認定被保險人即原告並無違反據實告知義務，且被保險人即原告斯時於成大就醫時亦未確診為憂鬱症，而本件被告執同一事由，主張原告有帶病投保之情事，惟此爭點即係針對原告於簽訂系爭保險契約時，危險是否已發生，與前案所爭執之保險契約簽訂時危險是否已發生而有影響保險公司之評估情形相同，且兩造就此爭點已為充分適當之辯論，前案亦實質進行證據調查，是本院認前案對於本件有爭點效之適用。

⒋從而，被告爭執兩造於訂立系爭保險契約時，原告已患有精神疾病，而主張依保險法第127條之規定不負給付保險金額之責任，自無理由。

㈡原告於新樓醫院、迦樂醫院入院治療期間，符合系爭保險契約承保事故範圍，即系爭保險契約中關於「住院」之約定，係包括日間住院（即日間留院）：⒈按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。

而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上第1118號判例參照）。

本件細繹系爭保險契約全部條款，均未限制住院必須24小時全日居住在醫院、於醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約明「住院」僅指「全日住院」而不及於「日間住院」之項目，是以被保險人苟符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約上開條款所指之「住院」。

⒉次按解釋當事人之契約，亦應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準（最高法院39年台上第1053號判例參照）。

本件兩造於簽訂系爭保險契約後，原告即曾因相同之疾病自100年11月18日起至新樓醫院接受治療，並持續住院至102年1月31日止，住院治療期間並未中斷，治療內容亦相同，此有該醫院之原告就診資料在卷可稽；

而被告就原告自100年11月18日起至101年8月31日止之治療已依系爭保險契約之給付住院保險金，此為被告所不爭執之事實，則被告前就原告在新樓醫院所接受與系爭醫療方式相同之日間留院醫療申請理賠住院保險金時，被告經審查後既已依系爭保險契約之約定給付住院保險金，自堪認原告主張被告亦認日間留院係合於系爭保險契約所定「住院」乙節，應屬實情。

否則，倘被告認日間留院之治療並非系爭保險契約所定之「住院」，其支付依約並無給付義務之保險金予原告，自屬無端蒙受損失，此實與一般事理明顯相悖，則被告現始爭執日間留院非屬系爭保險契約所約定之「住院」，自難憑採。

⒊再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項亦有明文可循。

被告雖主張系爭保險契約所約定之「住院」並不包括日間留院云云，惟系爭保險契約就「住院」之定義，並未約明僅指「全日住院」而不及於「日間留院」之項目，復未約定「住院」係專指「全日住院」，被告於系爭醫療之前，亦曾就原告之日間留院治療依系爭保險契約給付相關之住院保險金，依上揭事實及證據資料，足可認依兩造之真意系爭保險契約所載之「住院」，應包含日間留院之醫療方式。

且精神科日間病房係部分住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既同屬入住醫院接受診療，而系爭保險契約所定義之住院，並未附加被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家及過夜等限制，復未排除治療期間部分時間離開醫院從事其他活動之情況，則被告主張系爭保險契約所約定之住院應排除日間留院之治療方式云云，實係片面增加系爭保險附約所無之限制要件，而不利於原告，依保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，亦不足取，而應認入住日間病房同屬系爭保險契約所定之住院。

⒋綜上，系爭保險契約條款之「住院」是否包括「日間留院」，係屬保險契約解釋之問題，依上說明，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

又若依系爭保險契約條款所約定「住院」之定義有疑義時，亦應以有利於被保險人即原告之解釋為原則；

且系爭保險契約為定型化契約，有系爭保險之保險單與所附保險單條款在卷可稽，則對系爭保險契約之解釋，雖應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用；

如尚有疑義時，亦應為有利於被保險人之解釋，此均為民法所規定意思表示或契約解釋方法之特別規定。

而經本院觀諸系爭保險契約之約定條款以觀，皆未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式，是被告抗辯系爭保險契約中關於「住院」之約定，不包括日間住院（即日間留院），自非可採。

㈢原告有住院治療之必要：⒈因兩造就原告之疾病是否有住院之必要有所爭執，本院乃指定成大醫院擔任鑑定人，鑑定下列事項：「⑴原告林芯辰自101年9月1日起至102年1月31日止入住新樓醫院及自102年4月8日起至102年5月5日止、自102年9月4日起至102年9月16日止入住迦樂醫院之住院期間中，接受那些治療？⒉原告林芯辰於上開期間之住院，是否皆有住院必要性？如有必要，合理之住院天數為何？⒊原告所接受之治療是否得改以門診方式為之？」經成大醫院鑑定後以104年7月2日成附醫精神字第0000000000號函覆精神鑑定書認定：「…101年9月1日～102年1月31日，日間留院（day care program，或稱日間照護）之治療內容，依林員之病歷記載為具結構化特殊治療目標的精神復健治療課程，一般病人約早上8：00-9：00間到院，下午4：00-5：00間離院（留在醫院時間約6-8小時）。

其課程包括規律個人生活目標（此部分對林員而言是最重要的課程，指因林員常處於與婆婆關係磨擦。

）、藥物認識與管理、提升自信度及情緒管理與職能及園藝訓練等。

林員於此期間，接受由護理師、職能治療師、社工師及醫師等工作團隊針對上述的目的而進行相關的治療，包括工作訓練及醫學知識教育等相關的知識技巧之教導及訓練。

依出院的描述，顯示林員日間留院出院時成效尚佳。

…。

林員所面臨的問題，除了藥物外尚需社會、心理等方面之整合治療（其病因部份可能導源於人際環境互動所誘發）。

故其治療進行方式需花很長的時間。

日間留院具有結構化、特殊化及個別化之治療課程且可間隔與婆婆相處之磨擦。

日間留院對於長期因處於精神疾病導致生活起居混亂而致的情緒問題有助益，如是故門診治療針對林員的問題是必需的（例如失眠等症狀），然當只有門診治療是無法完全解決林員的問題時，日間留院便會被考慮，就以目前林員的例子，其家中婆媳關係不佳及林員本身情緒失控依然持續發生，但當日間留院治療後未能完全解決其問題時，則就要全日住院（102年4月8日～同年5月5日及102年9月4日至同年月16日）。

由此可知林員的病程由門診、日間留院、急性住院之過程重覆出現此乃精神疾病病程之常見之狀況。

…。

本次鑑定疑問之新樓醫院日間留院日期中之一段（101年9月1日至102年1月31日），林員因失眠、婆媳爭執及自殺意念而至日間留院接受治療。

然於日間留院出院後不到3個月102年4月8日起又再因情勢低落而入住迦樂醫院全日住院，同年9月4日至同年月16日亦同。

此病程乃重鬱症若合併社會心理因素常見之過程，經過治療或許可穩定一段期間，但常因社會心理原因無法處理而再發作。

故依精神醫學常規治療之判斷，上述情況持續於101年9月1日至102年1月31日間之接受新樓日間留院治療應屬合理，而102年4月8日至102年5月5日及102年9月4日至102年9月16日短期入住迦樂全日病房亦屬合理。」

有該鑑定書在卷可稽（本院卷㈡第169-171頁），則原告之病情，既無法僅以門診治療取代，除藥物治療外，尚需社會及心理方面之整合治療，是原告日間留院之治療自有必要，且原告日間留院出院時對其病情亦有所幫助，是原告主張其病情有進行日間留院治療之必要，且其住院日數亦無逾必要範圍，應堪憑採。

⒉而被告雖不同意前開鑑定人之意見，並爭執「參照原告於迦樂醫院之病歷資料，原告於102年4月23日至同年5月2日（共10日）並無接受治療，亦無用藥之紀錄，顯見原告於該段期間之病情業已好轉，應毋須住院云云」，然觀諸原告於迦樂醫院之病歷資料，原告自102年4月23日起至102年5月2日確屬有接受住院之治療，是被告此部分之爭執，尚有誤會而難憑採。

㈣原告如有住院之必要，其依約可請求保險金之數額為何？是否應按日額比例計算？⒈查系爭一年定期保險附約約定：住院日額醫療保險金每日3,000元，住院超過30日，第31日起至90日每日4,500元，住院超過90日，第91日起每日6,000元，居家療養看護保險金每日1,500元；

另系爭樂活終身保險契約則約定：住院日額保險金每日2,000元等情，為兩造所不爭執，堪認為真實。

是以原告因接受系爭醫療住院，被告依約應給付之保險金分別為：⑴101年9月1日起至102年1月31日止：1,007,500元【一年定期保險附約757,500元（3,000*30日＋4,500*60日＋6,000*35日＋1,500*125日）＋樂活終身保險契約250,000元（2,000*125日）】。

⑵102年4月8日起至同年5月5日止：182,000元【一年定期保險附約126,000元（3,000*28日＋1,500*28日）＋樂活終身保險契約56,000元（2,000*28日）】。

⑶102年9月4日起至同年9月16日：84,500元【一年定期保險附約58,500元（3,000*13日＋1,500*13日）＋樂活終身保險契約26,000元（2,000*13日）】。

⒉被告雖辯稱原告於接受系爭醫療期間，縱認須給付保險金，亦應按日間住院與全日住院之時數比例扣減系爭保險金云云。

惟兩造就系爭保險契約所為給付保險金之約定，均係以一定金額及住院日數為計算基礎，核屬定額保險性質，其目的在於保障被保險人免受抽象危險之侵害，被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而受有損害或其損害數額為任何證明。

易言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行，此與損害保險係以填補被保險人具體損害為目的，故被保險人申請給付保險金時，尚應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付之情形，顯有不同；

且系爭保險契約亦無關於每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金之約定，自不得以原告每日住院未達24小時，而遽指僅得按實際入住時數比例請領保險金，是被告上開抗辯，亦非事採。

五、綜上所述，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付1,274,000元，及其中757,500元自102年1月31日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另其中126,000元自102年5月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

另其中58,500元自102年9月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，均為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 20 日
民事第一庭 法 官 洪碧雀
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 8 月 25 日
書記官 黃稜鈞