臺灣臺南地方法院民事-TNDV,103,保險,7,20141014,1

臺灣臺南地方法院民事判決 103年度保險字第7號
原 告 兵俊傑
訴訟代理人 林志雄律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉先覺
訴訟代理人 周正堂
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國103年9月23日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣貳萬零捌佰元由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）訴外人即原告父親兵信憲於民國98年11月16日以要保人及被保險人身分向訴外人國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽公司）投保「好運年年利率變動型終身壽險」，附加OY新重大疾病終身健康保險附約（下稱系爭保險契約），保單號碼為HQ003830，附約投保金額為新臺幣（下同）2,000,000元，並指定原告為被保險人身故時之受益人。

嗣國華人壽公司自102年3月30日除保留資產及保留負債以外之一切資產、負債及營業，由被告概括承受，是系爭保險契約之相關權利義務，即由被告承受。

依系爭保險契約第2條約定，被保險人罹患癱瘓、癌症屬重大疾病，應依系爭保險契約第10條約定，按保險金額給付重大疾病保險金，被保險人兵信憲於102年10月6日死亡，被告即應給付保險金。

詎原告向被告申請保險給付時，被告竟以被保險人兵信憲罹癌時間係屬等待期間之病症及兵信憲並非癱瘓為由，拒絕理賠，然如被保險人兵信憲罹癌時間係屬等待期間之病症，被告不予理賠，為何被告仍持續收取保費，且未告知被保險人兵信憲此事，顯屬不公平；

又被保險人兵信憲確實癱瘓，被告應依約給付保險金，為此，爰依系爭保險契約第10條之約定提起本訴。

（二）對被告抗辯之陳述：１、被保險人兵信憲雖係在90天等待期間內罹癌，惟保險契約係最大善意契約，被告一方面向被保險人收取保險費，一方面又認為在90天內罹癌不能理賠，有違誠信原則，系爭保險契約係定型化契約，依民法第247條之1第1款、第3款、第4款規定，系爭保險契約第2條約定應屬無效。

保險法第54條之1亦規定免除或減輕保險人依本法應負之責顯失公平者，該部分之約定無效，被告單方面在契約內記載等待期間，顯然免除或減輕保險人依保險法應負之義務，亦符合使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依保險法所享之權利，對被保險人顯失公平，該約定無效。

又保險人倘係為避免道德上危險或逆選擇投保，可透過據實說明之規範，於被保險人未據實說明時，保險人得解除契約之方式，一樣可達到道德危險之控制。

２、依系爭保險契約第1條約定，對本契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則，系爭保險契約並未約定如被告所主張需有生存之條件存在，依奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）診斷證明書記載，被保險人兵信憲確實已達癱瘓程度，被告應依系爭保險契約理賠。

倘如被告所主張，癱瘓部分之理賠係為保障被保險人生存期間之生活不便，為何須6個月之久，被保險人兵信憲確實經醫師證明已癱瘓，癱瘓後經一段時間才過世，這段時間亦造成被保險人生活上不便，被告為何不能理賠等語。

（三）並聲明：１、被告應給付原告2,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

２、願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）對於訴外人兵信憲曾於98年11月16日以自身為要保人暨被保險人與國華人壽公司簽訂系爭保險契約，被告自102年3月30日起，概括承受國華人壽公司前與其各保戶間所簽訂之保險契約，系爭保險契約已由被告概括承受等情，並不爭執。

被保險人兵信憲於102年10日6日因口腔惡性腫瘤併顱內轉移死亡，被告已於102年10月8日依約給付身故保險金1,001,739元在案（扣除墊繳保費36,164元及墊繳利息216元，實付964,575元）。

（二）依「OY國華人壽新重大疾病終身保險附約（98Ａ）契約條款」（下稱系爭保單條款）第2條第2項約定：「本附約所稱『重大疾病』，係指被保險人在本附約生效日起九十天後或復效日起初次罹患下列各疾病，但被保險人因遭受意外傷害事故致成第六款所稱癱瘓或須接受第七款所稱之重大器官移植手術者，不受前述九十天之限制。

…5.癌症：係指組織細胞異常增生及有轉移特性之腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生著最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下列除外：ꆼ第一期何杰金氏病。

ꆼ慢性淋巴性白血病。

ꆼ原位癌。

ꆼ惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。

6.癱瘓：係指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。

所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。

關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節；

下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

…」，倘被保險人所罹患之「重大疾病」屬等待期間之保險事故，被告依約毋須給付「重大疾病」保險金。

查被保險人兵信憲於98年11月16日投保後39日，即98年12月25日經奇美醫院確定診斷為「右側頰黏膜麟狀細胞癌」，係屬等待期間之病症，未符合上開約定所稱「重大疾病」之定義，被告依約免付「重大疾病」保險金洵無違誤。

（三）依特別法優於普通法原則，對於保險契約之相關規範，應先適用保險法規定，本件保險契約是否有無效之情形，應將保險法第54條之1規定優先適用民法第247條之1規定。

依據臺灣高等法院100年度保險上字第45號民事判決見解，保險契約中有關「等待期間」之約定，旨在為保險風險之控管，避免保險人承作危險業已發生、不符承保要件之保險，導致保費收入及保險金支出失衡，等待期間之約定，使保險人得就契約發單前已經發生的傷害或已經開始的疾病不予給付保險金，有防止要保人意圖領取壽險公司之住院或醫療保險金，明知已罹病卻仍投保之道德危險及逆選擇之功能，保險業者為加強對健康保險之風險控管需要，於保險契約（最大誠信契約）為等待期間之約定，並基於公平對價原則排除等待期間之保險費，符合對價平衡原則，自無顯失公平之事。

臺灣高等法院臺中分院93年度保險上易字第17號民事判決、臺灣高等法院臺中分院92年度保險上易字第l號民事判決亦均認為等待期間之約定並無牴觸保險法第54條之1規定。

再者，金融監督管理委員會保險局所定「人身保險商品審查應注意事項」第59、67、78條並未禁止醫療健康保險契約就重大疾病（癌症）為等待期間之約定，僅要求保險業者於送審商品時，說明等待期間之必要性及合理性，保險費率應配合等待期間之長短確實反應。

系爭保險契約之等待期約定及約定方式均符合人身保險商品審查應注意事項之規範，且系爭保險契約於銷售前亦送交主管機關審查，相關契約條款均符合法令，奉准後始得銷售，故為降低道德危險及逆選擇之情事發生，系爭保險契約等待期之約定，實屬有據。

（四）依奇美醫院103年8月14日（103）奇醫字第3891號函內容，被保險人兵信憲於102年9月17日至102年9月21日住院期間已致成癱瘓，嗣於15日後（即102年10月6日）身故，並未符合「經六個月以後其機能仍完全喪失」之要件，難謂與系爭保單條款所約定之「重大疾病」定義相符。

重大疾病保險通常有「生存期間」之規範，其主要用意係在規範被保險人遭受重大疾病後，必須存活達該期間，方可獲得理賠。

實務上，生存期間之規範可使保險人理賠部門於被保險人仍存活時進行適當調查；

理論上，重大疾病保險金並非死亡保障，而是用以減輕被保險人繼續存活的生活負擔，故倘被保險人罹患重大疾病後生存未達約定期間，保險人依生存期間規範自無須給付重大疾病保險金。

自商品設言之角度觀之，「癱瘓」之要件包含：「肢體機能永久完全喪失」及「機能永久喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」，今若將其中一項要件移除，保險人勢必增加理賠成本，亦影響商品計價基礎及保險費率，「癱瘓」部分於計算危險發生率時，係以「肢體機能永久完全喪失」及「機能永久喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」為計算範圍等語，資為抗辯。

（五）並聲明：１、原告之訴駁回。

２、如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：

（一）關於訴外人即原告父親兵信憲於98年11月16日以要保人及被保險人身分向訴外人國華人壽公司投保系爭保險契約，保單號碼為HQ003830，附約投保金額為2,000,000元，並指定原告為被保險人身故時之受益人，被告自102年3月30日起，概括承受國華人壽公司前與其各保戶間所簽訂之保險契約，系爭保險契約已由被告概括承受，被保險人兵信憲於98年12月25日經奇美醫院診斷罹患右側頰黏膜麟狀細胞癌，歷經手術、同步性放射及化學治療，最後於102年9月17日住院至102年9月21日，當時肢體機能已永久完全喪失，已達身體癱瘓狀態，後因癌症惡化於102年10月6日死亡等情，有兩造提出之國華人壽保險單、人壽保險要保書、OY國華人壽新重大疾病終身健康保險附約（98Ａ）契約條款、HQ國華人壽好運年年利率變動型終身壽險（98Ａ）契約條款、死亡證明書、奇美醫院診斷證明書、金融監督管理委員會102年3月20日金管保壽字第00000000000號函各1份在卷可稽（見本院103年度補字第228號卷第8頁至第20頁；

本院卷第21頁至第38頁、第43頁、第44頁），並為兩造所不爭執，復經奇美醫院於103年8月14日以（103）奇醫字第3891號函檢附兵信憲之病情摘要1份回復本院明確在卷（見本院卷第108頁、第109頁），堪信該部分為真實。

（二）另原告主張：被保險人兵信憲罹患癌症，最後並已癱瘓，被告依約應按保險金額給付重大疾病保險金2,000,000元乙節，為被告所否認，並辯稱：兵信憲於98年11月16日投保後39日即98年12月25日經奇美醫院診斷罹患「右側頰黏膜麟狀細胞癌」，其罹癌時間係屬等待期間內，未符合系爭保單條款第2條第2項前段所約定「重大疾病」之定義，又兵信憲雖於102年9月17日至102年9月21日住院期間已成癱瘓，惟其於102年10月6日即身故，並未符合「經六個月以後其機能仍完全喪失」之要件，亦與系爭保單條款第2條第2項第6款所約定之「重大疾病」定義不符等語，是本件爭點厥為：１、系爭保單條款第2條第2項前段中有關「等待期間」之約定，是否違反保險法第54條之1、民法第247條之1規定？２、兵信憲死亡前之癱瘓情況，是否仍應適用系爭保單條款第2條第2項第6款所載「所謂機能永久完全喪失係指六個月以後其機能仍完全喪失者」之約定？經查：１、按系爭保單條款第1條第3項雖約定：「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」

又按「本法之強制規定，不得以契約變更之。

但有利於被保險人者，不在此限。

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

、「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

…三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」

、「依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約，為左列各款之約定，按其情形顯失公平者，該部分約定無效：一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者。

……三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。

四、其他於他方當事人有重大不利益者。」

固分別為保險法第54條、第54條之1第1、3、4款、民法第247條之1第1、3、4款所明定。

惟上揭保險法第54條之1及民法第247條之1之規定，在保險契約上之規範目的係為避免因定型化契約某一約款之規定和一般法律之規定有所偏離，且依誠實信用原則對被保險人將產生不合理之不利，使得契約當事人據以有權利改變或逃避其應履行之義務時，該部分之約定始為無效，反之依訂約時情形，如無顯失公平之情形者，自無上揭條文之適用。

查兩造所簽訂之系爭保單條款第2條第2項係約定：「本附約所稱『重大疾病』，係指被保險人在本附約生效日起九十天後或復效日起初次罹患下列各疾病，但被保險人因遭受意外傷害事故致成第六款所稱癱瘓或須接受第七款所稱之重大器官移植手術者，不受前述九十天之限制。

……5.癌症：係指組織細胞異常增生及有轉移特性之腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生著最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病，……」，此即保險契約中「等待期間（或稱觀察期間）」之約定；

而保險契約中訂有所謂「等待期間」之目的，乃在避免健康保險生效後，在保險人及被保險人均不知情之情況下，因癌症潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件、卻持續有效之保單，導致保費收入與保險金支出失衡，此係基於保險為最大善意契約原則之考量；

從而，在等待期間內所發生的保險事故，保險公司無須給付保險金之責任，核與保險法第1條第1項之立法精神無違，亦無免除或減輕保險人應負之義務、加重要保人或被保險人之義務，或對其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益而顯失公平之事，自亦難認有何違保險法第54條之1、民法第247條之1規定之情事，原告猶據前詞主張系爭保險契約關於上揭等待期間之約定應屬無效云云，委不足採。

又按保險法第64條規定之意旨，係因保險契約係為最大誠信契約及著重保費公平分擔、契約對價平衡原則，故課以要保人於投保時，對於保險人之書面詢問負有據實告知之義務，裨保險人就危險之估計能作正確之判斷，乃規定要保人倘有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計情事時，賦予保險人解除契約之權；

是就其規範目的而言，雖與上揭等待期間約定相同均有避免保費收入與保險金支出失衡之考量，然等待期間約定係適用於保險人及被保險人均無法得知風險存在之情況下，而保險法第64條規定則係適用於要保人故意隱匿風險或過失而不知風險之情形，二者規範之情形顯然不同，各有其存在之必要，據此，原告以保險人倘係為避免道德上危險或逆選擇投保，可透過據實說明之規範，於被保險人未據實說明時，保險人得解除契約之方式，一樣可達到道德危險之控制為由，主張上揭等待期間之約定並無必要而應屬無效云云，自屬誤會，並不足採。

據上，兵信憲既係於98年11月16日向訴外人國華人壽公司投保系爭保險契約，並於98年12月25日經奇美醫院診斷罹患右側頰黏膜麟狀細胞癌，已如前述，其罹患癌症之時間顯然未逾等待期間，則被告抗辯：兵信憲係於上揭等待期間內罹患癌症，未符合系爭保險契約所稱「重大疾病」之定義，無法理賠乙節，自非無據。

２、又原告另主張：被保險人兵信憲確實經醫師證明已癱瘓，癱瘓後經一段時間才過世，這段時間亦造成被保險人生活上不便，被告為何不能理賠云云，查兩造所簽訂之系爭保單條款第2條第2項第6款係約定：「本附約所稱『重大疾病』，係指被保險人在本附約生效日起九十天後或復效日起初次罹患下列各疾病，……6.癱瘓：係指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。

所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。

關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節；

下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

……」，是按照該約定，所謂肢體機能永久完全喪失係指肢體機能經6個月以後其機能仍完全喪失者而言，該6個月之期間即係所謂觀察期，而該6個月觀察期之目的，除係用以確認被保險人肢體機能是否已永久喪失之外，另因被保險人於一定時間之癱瘓將造成被保險人或其家屬生活不便及經濟上額外花費之風險，此時遂就被保險人癱瘓之事故投保（下稱癱瘓保險）以承擔該風險，然被保險人於癱瘓多久後始有投保癱瘓保險以承擔該風險之必要（即被保險人於癱瘓多久後始為癱瘓保險應承擔之風險；

以系爭保險契約為例，癱瘓保險之保險金額為2,000,000元，被保險人應已癱瘓一段期間始需該金額負擔癱瘓所生之風險），自有劃定之必要，上述6個月觀察期即屬為劃定該事項所為之約定，易言之，依據上揭觀察期之約定，被保險人至少要有癱瘓6個月之情形，始可認上揭風險已產生（保險事故發生），而為癱瘓保險承保之範圍；

再者，觀以被保險人罹患疾病隨即死亡之情形，因被保險人死亡前之瞬間衡情多會附隨癱瘓之情形，倘癱瘓保險之理賠不要求被保險人在死亡前須已經有一定期間癱瘓之情形，則豈不是在被保險人死亡時，應認同時有癱瘓、死亡保險事故發生之情形，保險人均應予以理賠，此情已混淆癱瘓保險與死亡保險之功能，顯然不合理，據之，益徵癱瘓保險之理賠應以被保險人在癱瘓後於一定時間內仍生存為限，始為合理。

據此，被保險人兵信憲雖係於102年9月17日住院至102年9月21日時因癌症呈現癱瘓狀態，然其於102年10月6日即因癌症惡化死亡等情，其癱瘓期間顯然不足1個月，未合上述觀察期之約定，揆之上揭說明，尚非屬系爭保險契約所認定癱瘓之情形，則原告猶據前詞主張被告應就兵信憲之癱瘓予以理賠云云，尚難認有理。

四、綜上所述，原告以被保險人兵信憲有系爭保險契約所承保之癌症、癱瘓之重大疾病請求理賠為由請求被告理賠，自屬無據，則其請求被告應給付原告2,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦無所附麗，爰併予駁回之。

五、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。

六、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第1項分別定有明文。

經核本件訴訟費用額即第一審裁判費20,800元，應由敗訴之原告負擔，爰判決如主文第2項所示。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 103 年 10 月 14 日
民事第一庭 法 官 王參和
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 10 月 14 日
書記官 陳淑芬